Резюме

Пациентите на антикоагулационна терапия, които преминаха към телефонни посещения от посещения в кабинета, не показаха промяна в терапевтичните резултати.

управлението

Пероралната антикоагулация с варфарин се използва за лечение и профилактика на различни тромботични нарушения, включително дълбока венозна тромбоза (DVT), белодробна емболия (PE), предотвратяване на инсулт при предсърдно мъждене (AF) и предсърдно трептене и други хиперкоагулируеми състояния. Въпреки че е основен елемент в лечението на тези състояния, варфаринът изисква внимателно наблюдение поради тесния си терапевтичен обхват, обширните лекарствени и диетични взаимодействия и променливостта на дозата сред пациентите.1 Пациентите извън терапевтичния обхват са изложени на риск от тромботично или кървене, може да доведе до хоспитализация или смърт.1 За да се намали рискът от тези събития, пациентите на варфарин се управляват чрез корекция на дозата въз основа на международното нормализирано съотношение (INR). Изследванията показват, че пациентите на варфарин в специализирани клиники за антикоагулация, ръководени от фармацевт, имат по-последователно наблюдение и по-ниски нива на нежелани събития (AE) в сравнение с традиционните клиники на лекар или медицинска сестра. посещения.

Всеки модел на антикоагулационно управление на пациентите има предимства и недостатъци. Телефонните клиники осигуряват спестяване на време и разходи, увеличен достъп до грижи и удобство. Недостатъците обаче включват пропуснати телефонни обаждания или невъзможност да се свърже с пациента, затруднения за пациента да чуе инструкциите на доставчика по телефона и липса на достъп на пациента, когато критична INR е обезпокоителна. Посещенията в офиса са от полза, тъй като доставчиците могат да предоставят както писмени, така и устни инструкции на пациентите, да извършват визуални или физически оценки на пациентите и да предоставят навременни грижи, ако е необходимо. Недостатъците на посещенията в кабинета могат да включват дълги периоди на изчакване и неудобства за пациенти, които живеят далеч.

Телефонните клиники за антикоагулация са оценени за тяхната ефикасност и икономическа ефективност в няколко проучвания.5,7,8 Въпреки това, има малко проучвания, които сравняват резултатите на пациентите между посещенията в офиса и телефонните посещения. Две предишни проучвания, сравняващи групи пациенти с антикоагулация, управлявани по телефона или чрез посещение в офис, стигнаха до заключението, че няма разлика в резултатите между двата модела на управление.9,10 Въпреки това, ретроспективно проучване на Stoudenmire и колеги изследва екстремни стойности на INR (≤ 1,5 или ≥ 4.5) във всеки модел на управление и установи, че пациентите от телефонната клиника имат значително увеличение на екстремните стойности на INR, но няма разлика в AEs между двата модела на управление.

Системата за здравни грижи в Северна Тексас на VA (VANTHCS) включва основен медицински център, 3 отдалечени медицински заведения и 5 амбулаторни клиники (CBOC), базирани в общността. Централизирана фармацевтично управлявана клиника за антикоагулация се използва за управление на над 2500 пациенти с антикоагулация VANTHCS. За да се изпълнят националните цели за безопасност на пациентите и да се осигури последователно управление в цялата система, всички пациенти с антикоагулация от CBOC и медицински заведения са записани в клиниката.12 За да се улесни достъпът до грижи, много пациенти преминаха от посещения в офиса към телефонни посещения. От съществено значение беше да се направи оценка на преминаването на пациентите от кабинет към телефонни посещения, за да се осигури постоянна стабилност и приемственост на грижите и при двата модела. Целта на това проучване беше да се определи дали съществува разлика в резултатите от антикоагулацията, когато пациентите преминават от офис към телефонни посещения.

МЕТОДИ

Политиката на VANTHCS за антикоагулационна клиника за посещения в офиса изисква пациентите да пристигнат в Далас VAMC 2 часа преди назначаването им за INR лабораторно теглене. По време на посещението в офиса фармацевтът по антикоагулация оценява INR и съответните промени от предишното посещение. На пациента се предоставят устни инструкции и писмена карта за коригиране на дозата. Протоколът за телефонна клиника е подобен на посещенията в офиса с малки изключения. Всеки пациент, независимо от стабилността на INR, може да бъде записан в телефонната клиника, стига пациентът да даде съгласие и да има работещ телефон с гласова поща. Пациентите, записани в телефонната клиника, имат достъп до теглене на кръв в най-близкото лечебно заведение и им се дава въпросник, който включва съответните въпроси, зададени по време на посещение в офиса. Антикоагулационните фармацевти оценяват въпросника и INR, след което се свързват с пациента в рамките на 1 работен ден, за да му дадат инструкции. Ако пациент не успее да отговори на телефона, фармацевтът за антикоагулация оставя съобщение на гласова поща.

Уча дизайн

Това ретроспективно проучване е проведено чрез преглед на диаграмата, използвайки Компютъризирана система за регистриране на пациенти (CPRS) в VANTHCS на пациенти, които са изпълнили критериите за включване между 1 януари 2011 г. и 31 май 2014 г., и е одобрено от институционалния съвет за преглед и комитета за изследвания и развитие. Проучването включва пациенти на възраст ≥ 18 години на терапия с варфарин, управлявана от клиниката за антикоагулация VANTHCS, които преди това са били управлявани при посещения в офиса за ≥ 180 дни преди телефонния преход, след това при телефонни посещения за още ≥ 180 дни. Оценени са само стойности на INR, получени чрез клиниката за антикоагулация VANTHCS.

Пациентите са изключени от проучването, ако не са били управлявани от клиниката за антикоагулация VANTHCS или са получавали директни перорални антикоагуланти (DOAC). Стойностите на INR бяха изключени, ако бяха свързани с неклинични стойности на INR (т.е. резултатите, отчетени, които не отразяват управлението от клиниката за антикоагулация), първият INR след хоспитализация или INR, получени през първия месец на първоначалното лечение с варфарин за пациент.

За всички пациенти, включени в проучването, са получени демографска информация, целеви диапазон на INR (2 до 3 или 2,5 до 3,5), индикация за терапия с варфарин и продължителност на терапията с варфарин (определена като първата рецепта, попълнена за варфарин при VA). Индивидуални стойности на INR бяха получени за всеки пациент по време на периода на разследване и беше определен вид посещение (офис или телефон) за всеки изтеглен INR. Всички големи кръвоизливи или тромботични събития (кървене, изискващо посещение в спешно отделение [ED], хоспитализация, приложение на витамин К, кръвопреливане и/или задържане/прекратяване на терапията с варфарин) са документирани. Записани са процедури и брой хоспитализации също по време на разследването.

Измерванията за първични резултати оценяват INRs за време в терапевтичен диапазон (TTR), използвайки метода на Rosendaal и процент на INR в рамките на диапазона.13 Терапевтичният диапазон е или от 2 до 3, или от 2,5 до 3,5 („строгият диапазон“ за управление на INR). Тъй като много пациенти се колебаят около строгите граници и е обичайно да се избягва корекция на терапията въз основа на леко повишени или по-ниски стойности, също беше оценен „нестриктивен“ диапазон (1,8 до 3,2 или 2,3 до 3,7) .14 Вторичните резултати изследваха разликите между 2 модела за управление на честотата на основните AE, включително тромбоза и големи кръвоизливи, както е дефинирано по-рано.

Честотите, процентите и други описателни статистически данни са използвани за описване на номинални данни. Използва се сдвоен t тест за сравняване на TTR на пациенти, преминали от офис към телефонни посещения. Стойност P от таблица 1). Повечето пациенти са възрастни мъже с AF или предсърдно трептене като основна индикация за терапия с варфарин. Не е установена статистически значима разлика за процент INR в строг диапазон (56,8% в офиса срещу 56,9% в телефона, P = .98) или TTR (65,9% в офиса срещу 62,72% в телефона, P = .23) за пациенти, които са преминали от офис до телефонни посещения (Таблица 2). Подобни резултати бяха намерени в рамките на неограничения диапазон.