Бианка Юх

1 Йейл, Университетско медицинско училище, Ню Хейвън

Джанет Тейт

1 Йейл, Университетско медицинско училище, Ню Хейвън

2 Veterans Affairs (VA) Здравна система на Кънектикът, Уест Хейвън

Adeel A. Butt

3 VA Pittsburgh Healthcare System

4 Медицински факултет на Университета в Питсбърг, Пенсилвания

Кристина Кротърс

5 Медицински факултет на Университета във Вашингтон, Сиатъл

Матю Фрайберг

3 VA Pittsburgh Healthcare System

4 Медицински факултет на Университета в Питсбърг, Пенсилвания

Дейвид Лист

6 Медицински факултет на UCLA

7 Greater Los Angeles VA Healthcare System, Калифорния

Мери Логес

8 Медицински факултет на Университета в Минесота, Минеаполис

Дейвид Римланд

9 Медицински център в Атланта, VA

10 Медицински факултет на Университета Емори, Атланта, Джорджия

Мария С. Родригес-Барадас

11 Michael E. Debakey VA Medical Center

12 Медицински колеж Baylor, Хюстън, Тексас

Кристофър Русер

1 Йейл, Университетско медицинско училище, Ню Хейвън

2 Veterans Affairs (VA) Здравна система на Кънектикът, Уест Хейвън

Ейми С. Правосъдие

1 Йейл, Университетско медицинско училище, Ню Хейвън

2 Veterans Affairs (VA) Здравна система на Кънектикът, Уест Хейвън

Резюме

Заден план. Повишаването на теглото след започване на антиретровирусна терапия (ART) е често срещано, но неговото значение за смъртността е неизвестно. Оценихме промяната в теглото през първата година след започване на АРТ и нейната връзка с последващата смъртност.

Методи. Пациентите, заразени с човешки имунодефицитен вирус от Кохортното проучване на ветераните (VACS), които инициират АРТ между 2000 и 2008 г., с тегло, отчетено на изходно ниво и 1 година по-късно, са проследени още 5 години за смъртност. Изходният индекс на телесна маса (ИТМ) се класифицира като поднормено тегло (2), нормално (18,5–24,9 kg/m 2), наднормено тегло (25–29,9 kg/m 2) и затлъстяване (≥30 kg/m 2). Използвахме многопроменливи модели на Cox за оценка на смъртността с коригиране на тежестта на заболяването, използвайки индекса VACS.

Резултати. Пробата се състои от 4184 мъже и 127 жени със средна възраст 47,9 ± 10,0 години. След 1 година ART, средната промяна на теглото е била 5,9 паунда (2,7 кг) (интерквартилен диапазон, -2,9 до 17,0 паунда, -1,3 до 7,7 кг). Повишаването на теглото след започване на АРТ е свързано с по-ниска смъртност при пациенти с поднормено тегло и нормално тегло. Минимален праг от 10 до 19,9 паунда (4,5 до 9,0 кг) наддаване на тегло е от полза за пациентите с нормално тегло (съотношение на риска 0,56; 95% доверителен интервал, .41 -0,78), но няма ясна полза за наддаване на тегло при пациенти с наднормено тегло/затлъстяване. Изходното тегло, състоянието на броя на CD4 клетките и нивото на хемоглобина са силно свързани с увеличаването на теглото. Рискът от наддаване на тегло е по-висок сред тези с по-голяма тежест на заболяването, независимо от теглото при започване.

Заключения. Ползите от оцеляването при наддаване на тегло след започване на АРТ зависят от стартовия ИТМ. Повишаването на теглото след АРТ е свързано с по-ниска смъртност за тези, които първоначално не са с наднормено тегло.

Инфекцията с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ), преди широкото разпространение на комбинираната антиретровирусна терапия (ART), беше наречена „тънка болест“ и се характеризираше със загуба на тегло и загуба. По този начин бързо нарастващото разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването сред заразени с ХИВ лица, получаващи ART, е ново явление с неизвестни последици [1–3]. От една страна, ранното наддаване на тегло след АРТ вероятно отразява намаленото метаболитно търсене от вирусна репликация, което предполага подобрен клиничен резултат. От друга страна, наднорменото тегло и затлъстяването сред лица без ХИВ водят до повишен риск от заболеваемост (диабет, сърдечно-съдови заболявания и инсулт) и смъртност [4–6]. Сега, когато хората остаряват с ХИВ инфекция, трябва да помислим какво представлява оптимално наддаване на тегло след АРТ.

Предишни проучвания на ХИВ и наддаване на тегло са се фокусирали предимно върху фактори, свързани с наддаването на тегло и са ограничени от малкия обем на извадката и ограниченото използване на многопроменливи модели [2, 7, 8]. Доколкото ни е известно, други проучвания не са разглеждали връзката между наддаването на тегло след АРТ и клиничните резултати, включително смъртността в развитите условия. Този анализ се фокусира върху последиците от промяната на теглото през първата година след започване на АРТ за последваща смъртност и пита дали има оптимален праг за наддаване на тегло през този период и дали зависи от теглото при започване на АРТ. Ние също така характеризираме фактори, свързани с увеличаване на теглото след започване на АРТ.

МЕТОДИ

Събиране на проби и данни

Данните са получени от Кохортното проучване на ветераните (VACS), периодично актуализирано проспективно наблюдателно кохорта, идентифицирано от националните бази данни на Министерството на ветераните (VA), включващо> 40 000 заразени с ХИВ ветерани [9]. Наличната клинична информация включва диагностични кодове (Международна класификация на болестите, девета редакция) за стационарни и амбулаторни посещения, всички лекарства, отпускани от аптеките на VA, и здравословно поведение, включително употребата на тютюн и алкохол. Смъртните случаи са идентифицирани от файла VA Vital Status, който използва данни от основния файл за смърт на социалното осигуряване, файловете за жизнено състояние Medicare и подсистемата за идентификация на бенефициентите на VA и записи.

Допустимите за ХИВ-инфектирани пациенти за това проучване са били на VA грижи между 1 януари 1999 г. и 30 септември 2008 г. и са започнали ART след 1 януари 2000 г. Определихме изходното ниво като дата на започване на ART. Пациентите бяха определени като ART наивни, използвайки валидиран алгоритъм (няма предишна анамнеза за получаване на ART медикаменти в системата VA и все още не са получавали ART със записано ниво на РНК на ХИВ тип 1 [HIV-1]> 500 копия/ml) и са имали тегло, записано на изходно ниво и отново 9–18 месеца по-късно [10]. Една бременна жена беше изключена. Индексът на телесна маса (ИТМ), изчислен като тегло в килограми, разделено на височина в метри на квадрат (kg/m 2), беше изчислено в началото и 1 година по-късно. На изходно ниво използвахме теглото, най-близко до, но не повече от 90 дни преди започване на ART. Едногодишното тегло беше получено по два начина: Използвахме тегло, най-близко до целевата дата от 1 година, ако беше налична стойност в рамките на ± 30 дни; в противен случай интерполирахме от 2 тегла в рамките на ± 180 дни от 1-годишната дата.

Изходният ИТМ е категоризиран като поднормено тегло (увеличение от 5 кг (2,3 кг), с допълнителни подкатегории), отслабнали (> 5 кг (2,3 кг) намаление) и такива, които са останали същите (± 5 паунда [2,3 кг ]). Използвахме индекса VACS, претеглена комбинация от възраст и 8 клинични променливи, включително броя на CD4 клетките, натоварването с РНК на HIV, броя на тромбоцитите, серостатуса на хепатит С и хемоглобина, аспартат аминотрансферазата, аланин аминотрансферазата и креатинина, за да коригираме тежестта на заболяването [11]. Пациентите с липсващи компоненти на индекса VACS бяха изключени.

Статистически методи

Съкращения: ХИВ, човешки имунодефицитен вирус; IQR, интерквартилен диапазон; SD, стандартно отклонение; VACS, Кохортно изследване за застаряване на ветераните.

След 12 месеца ART, средното наддаване на тегло е 5,9 паунда (2,7 кг) (IQR, -2,9 до 17,0 паунда, -1,3 до 7,7 кг) и не се различава по пол (P = .55). Средното наддаване на тегло се различава от изходния ИТМ. От индивидите с поднормено тегло, нормално, наднормено тегло и затлъстяване, 73%, 56%, 47% и 44%, съответно, са наддали. Хората с поднормено тегло са качили медиана от 16,0 паунда (7,3 кг) (IQR, 3,8 до 33,0 паунда, 1,7 до 15,0 кг), пациентите с нормално тегло са качили 7,0 паунда (3,2 кг) (IQR, -1,0 до 18,0 паунда, -0,5 до 8,2 кг), пациентите с наднормено тегло са наддали 4,0 паунда (1,8 кг) (IQR, -5,1 до 14,0 паунда, -2,3 до 6,4 кг), а пациентите със затлъстяване са качили 2,0 паунда (0,9 кг) (IQR, -7,0 до 12,1 паунда, -3,2 до 5,5 кг).

Таблица 2.

Коригирани съотношения на риск за смъртност по изходен индекс на телесна маса и промяна на теглото сред заразени с ХИВ ветерани след 12 месеца антиретровирусна терапия

ИТМ на изходно ниво, kg/m 2 Промяна на теглото No DiedHR a (95% CI) P Стойност
Като цялоОбща сума4311708
Загубени> 5 килограма8361871.53(1,25–1,87) 5 килограма18.11.1.28(.63–2.60).49
Отседна ± 5 паунда53271.00
Качи 5–9,9 килограма20.60,51(.21–1.23).13
Качи 10–19,9 килограма51150,47(.25 – .88).02
Качи 20–29,9 килограма3470,29(.13 – .68).004
Спечелени ≥30 килограма7120.0,38(.21 – .70).002
18,5–24,9Обща сума2224385
(Нормално)Загубени> 5 килограма333931.63(1,24–2,15).0004
Отседна ± 5 паунда6651151.00
Качи 5–9,9 килограма300540,93(.67–1.29).66
Качи 10–19,9 килограма425550,56(.41 – .78).001
Спечелени 20–29,9 килограма255350,52(.35 – .76).001
Спечелени ≥30 килограма246330,42(.28 – .62) 5 килограма327531.70(1,12–2,56).01
Отседна ± 5 паунда375401.00
Качи 5–9,9 килограма16319.0,71(.42–1.22).22.
Качи 10–19,9 килограма22320.0,75(.40–1.40).36
Спечелени 20–29,9 килограма112131.01(.57–1.78).97
Спечелени ≥30 килограма10018.1.18(.68–2.04).56
≥30Обща сума54074
(Затлъстяване)Загубени> 5 килограма158302.63(1,35–5,14).005
Отседна ± 5 паунда148121.00
Качи 5–9,9 килограма7881.31(.53–3.20).56
Качи 10–19,9 килограма7311.1.79(.79–4.05).16.
Спечелени 20–29,9 килограма3861.42(.53–3.81).49
Спечелени ≥30 килограма4571.34(.52–3.44).54

Съкращения: ИТМ, индекс на телесна маса; CI, доверителен интервал; HR, коефициент на риск.

a Коригиран индекс за кохортно изследване на застаряващите ветерани в началото.

След комбиниране на групите с наднормено тегло и затлъстяване за по-добра прецизност и използване на по-фини градации на наддаване на тегло, не открихме доказателства за точка на инфлексия (Фигура (Фигура 1 1 А и и 1 1 Б). Въпреки това, връзката между наддаването на тегло и смъртността е изглежда се различават по изходен ИТМ. Насложените графики на тази връзка показват значително намален риск от смъртност при пациенти с нормално тегло до над 30 килограма (13,6 кг) наддаване на тегло, но няма значителна полза или вреда, свързани с наддаване на тегло при пациенти с наднормено тегло (Фигура (Фигура 1 1 С)).

теглото

A – C, Асоциация между промяна на теглото на 12 месеца и съотношения на риск за смъртност след 5 години сред ветерани, заразени с ХИВ. Коригиран за оценка на кохортното изследване на застаряващите ветерани в началото. C, точките за данни са леко компенсирани за яснота. Съкращения: ИТМ, индекс на телесна маса; ХИВ, човешки имунодефицитен вирус.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Като цяло, наддаването на тегло през първата година след започване на АРТ е свързано с по-ниска смъртност сред първоначално пациенти с поднормено тегло и нормално тегло. Минималният праг от над 10 до 19,9 паунда (4,5-9,0 кг) наддаване на тегло е от полза при пациенти с нормално тегло. Въпреки това, няма ясна полза от наддаването на тегло при пациенти, които първоначално са били с наднормено тегло/затлъстяване. Доставчиците трябва да следят наддаването на тегло при пациенти с нормално и поднормено тегло, които започват АРТ, и да проучат потенциалните причини за неуспех да наддават на тегло, включително вирусен пробив, продължаващо възпаление, несигурност на храните, употреба на наркотици и съпътстващи заболявания. Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване могат да бъдат посъветвани да се занимават със здравословна диета и поведение при упражнения. Тези резултати предоставят основа за бъдещи препоръки за консултиране на тегло и управление на ХИВ-инфектирани пациенти, започвайки АРТ.

Бележки

Благодарности. Признаваме ветераните, които участват в кохортното проучване на застаряващите ветерани, както и координаторите и служителите на изследването на всеки от нашите обекти и в Координационния център Уест Хейвън. Без ангажираността и грижите на тези лица това изследване не би било възможно. Също така бихме искали да признаем значителната подкрепа в натура, която получаваме от здравната система за ветераните.

Финансова подкрепа. Тази работа беше подкрепена от Националните здравни институти (NIH): Национален институт за злоупотреба с алкохол и алкохолизъм (номер на гранта U10- AA13566), Национален институт за сърце, бели дробове и кръв (номер на гранта R01-HL095136, R01-HL090342 и RCI -HL100347) и Национален институт за стареене (номер на безвъзмездна помощ R01-AG029154, K23 AG024896). Допълнителното финансиране за тази работа включва Националния център за развитие на транслационните науки на NIH (номер на безвъзмездна помощ TL1TR000141 за B. Y.).

Потенциални конфликти на интереси. Всички автори: Няма потенциален конфликт на интереси.

Всички автори са подали формуляра ICMJE за разкриване на потенциален конфликт на интереси. Разкрити са конфликти, които редакторите смятат за релевантни на съдържанието на ръкописа.