от Маниш Парих, д-р; Марк Беслер, д-р

процедури

И двамата от Центъра за хирургия на затлъстяването, Колумбийския университет, Ню Йорк-Пресвитерианска болница, Ню Йорк, Ню Йорк

Оповестяване: Autosuture (преподаване), Ethicon Endosurgery (консултации), Bariatric partners (консултации), Inamed/Allergan (консултации) и Karl Storz Endoscopy (изследвания).

ВЪВЕДЕНИЕ

Стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB) е най-често извършваната бариатрична процедура в САЩ. Въпреки това, процентът на дългосрочните неуспехи след RYGB е от 20 до 35 процента. [1] По-специално при пациенти със суперобеза (BMI≥50Kg/m2), този процент на неуспех може да достигне до 40 до 60 процента, в зависимост от начина на определяне на неуспеха. [2]
Лошата загуба на тегло често кара пациентите да поискат процедура за ревизия. Всъщност най-честата индикация за повторна операция след RYGB е неадекватната загуба на тегло. [3] Ревизионната бариатрична хирургия е технически сложна, свързана с висока честота на заболеваемост и в исторически план е имала съмнителна ефикасност. [4] В настоящата лапароскопска ера реоперативната бариатрична хирургия стана по-популярна поради по-бързото възстановяване и намалените усложнения на раната в сравнение с отворените реоперативни серии. [5] Може би още по-обещаващи са новите ендолуминални терапии, които изобщо избягват интраабдоминалната хирургия. Този преглед описва различните възможности за ревизия на неуспешен RYGB, включително нововъзникващи ендолуминални терапии.

Първоначална оценка

Внимателната хранителна и анатомична оценка е полезна за разбирането на причините за загуба на тегло. Важно е да се прави разлика между пациенти, които никога не са успели с RYGB, и пациенти, които са възстановили теглото след значителна загуба на излишно тегло (EWL) с първичния RYGB. Повечето пациенти съобщават за 50 до 60 процента EWL в рамките на две години и след това възстановяване на теглото. Това са пациентите, които изглежда имат най-голяма полза от процедурата за ревизия, за да се елиминира възстановяването на теглото. Пациентите, които никога не са успели с RYGB, представляват трудна популация за лечение. Полезна е задълбочена оценка на хранителните режими (напр. Любителите на обема срещу „пашарите“). Някои се възползват от по-ограничителна процедура като добавяне на регулируема лента върху стомашната торбичка. Други могат да се възползват от превръщането в по-слабо абсорбиращо билиопанкреатично отклонение с дуоденален превключвател (BPD-DS).

При пациенти, които се представят с неуспешен RYGB, често е полезно да се извършват както проучвания за контраст на горната ендоскопия, така и на горната част на стомашно-чревния тракт (GI), тъй като те допълват оценката на анатомията и причината за наддаване на тегло след бариатрична хирургия. [6] Ендоскопията предоставя полезна информация за торбичката и стомата, докато горната част на стомашно-чревния тракт открива аномалии на хранопровода и крайните крайници. Тези методи също така ефективно диагностицират дехисценция на щапелни линии и гастрогастрална фистула.

Считаме, че торбичката е разширена, ако е по-голяма от 120 кубика в обем, и стома, разширена, ако е по-голяма от 2 см в диаметър. Понякога пациентите с тегло се възвръщат вследствие на неадаптивното поведение на хранене от стомашна обструкция. Въпреки това, повечето пациенти, които ни представят с тегло, възстановяват след RYGB, имат технически непокътната анатомия (т.е. няма данни за стомашно-стомашна фистула) с разширена торбичка и/или разширена стома.

Хирургични терапии за неуспех при отслабване след RYGB

ревизия в случайни условия за неуспешен RYGB включва намаляване на гастроеюностомичната стома. [7] В поредицата на Mason, значителен брой (15%) от тези пациенти се нуждаят от допълнителна процедура за ревизия. Шварц съобщава за 50-процентен процент на усложнения и незначителна загуба на тегло при 42 пациенти с RYGB, подложени на ревизия на гастроеюностомия. [4] Muller, et al., Описват това лапароскопски („оразмеряване на торбичката“) и отчитат средно намаление на ИТМ от 3,9 Kg/m2 за 11 месеца. [8]

Други препоръчват преобразуване на неуспешния RYGB в дистален стомашен байпас. Това води до изключване на крайника на Roux и повторното му свързване по-близо до илеоцекалната клапа, обикновено 50 до 150 cm проксимално до илеоцекалната клапа. Fobi, et al., Съобщават за средна загуба на тегло 20Kg и средно намаляване на ИТМ от 7Kg/m2 при 65 пациенти, превърнати в дистален RYGB. [9] Въпреки това, 23% от пациентите са развили протеиново недохранване и почти половината от тези пациенти се нуждаят от ревизионна операция за това. По същия начин Sugerman и съавт. Съобщават за 69% EWL за три години при 27 пациенти, подложени на конверсия в дистален RYGB.10. Петима от 27 са имали общ канал 50 cm, а останалите са имали общ канал 150 cm. По-късият общ канал доведе до „неприемлива“ заболеваемост и смъртност (всички се нуждаеха от ревизия и двама починаха от чернодробна недостатъчност). По-дългият общ канал все още е свързан с 25-процентна честота на недохранване с протеини и значителен брой изисква оперативна ревизия. Неотдавнашен доклад на Muller, et al., Сравняващ съвпадаща кохорта (въз основа на възраст, пол и ИТМ) на стандартния RYGB (150 см крайник на Ру) и дисталния RYGB (150 см общ канал) не открива значителна разлика в загубата на тегло или намаляването на коморбидността на 4 години. [11]

Преходът към по-слабо абсорбиращия BPD-DS е друга хирургична възможност. Честотата на недохранване с протеини, наблюдавана при BPD-DS, може да бъде по-малка, отколкото при дисталния RYGB, отчасти защото по-големият стомах и щаденето на първата част на дванадесетопръстника осигуряват по-добро храносмилателно поведение. [12] Keshishian, et al., Съобщават за 69% EWL след 30 месеца при 46 пациенти, ревизирани на BPD-DS (26 са от RYGB). [13] Те обаче съобщават за значително по-висок процент на усложнения при пациентите с ревизия на RYGB, включително 15% процент на изтичане.

В нашата институция често предлагаме регулируема стомашна лента като хирургическа възможност за неуспешно отслабване след RYGB. Това е технически по-проста и безопасна операция за извършване в сравнение с други процедури за ревизия и предлага разумна загуба на тегло. Регулируемата лента се поставя около проксималната стомашна торбичка и над гастроеюностомията. Остатъкът от RYGB е оставен на място. O’Brien, et al., И Kyzer, et al., Първоначално описват преобразуването на всяка неуспешна бариатрична процедура (включително стомашен байпас) в системата Lap-Band. [14,15] И двете серии съобщават за добро намаляване на теглото; обаче не беше предоставен анализ на подгрупата за неуспешен RYGB.

Предишен доклад от нашата собствена институция разглеждаше конкретно използването на регулируема стомашна лента като процедура за ревизия на неуспешен RYGB при осем пациенти. [16] Средният ИТМ преди ревизията е бил 44,0 ± 4,5 кг/м2. Пациентите са имали средно четири корекции на лентата за една година. Средният EWL е бил 38,1 ± 10,4% на 12 месеца и 44,0 ± 36,3% на 24 месеца. Друг по-скорошен доклад от NYU Medical Center разкрива средно намаление на ИТМ с 6.3Kg/m2 и приблизително 20.8 ± 16.9% EWL за 12 месеца при 11 неуспешни пациенти с RYGB. [17] И двете серии са имали минимални усложнения (предимно свързани с пристанището).
Основните технически моменти при поставянето на регулируемата лента върху горната торбичка включват използването на горна ендоскопия, за да се провери дали лентата е поставена около стомашната торбичка, а не хранопровода, като се уверите, че лентата е най-малко 1 см близо до гастроеюностомията и очното дъно и предната стена на заобикаляния стомах да се аплицират (с постоянни шевове) над и под лентата, за да се осигури адекватна предна фиксация. Понякога стомашната торбичка е достатъчно голяма, за да се използва за фундопликация.

Ендоскопски терапии за неуспех при отслабване след RYGB

Друга нововъзникваща ендоскопска техника е ендоскопско зашиване, за да се стесни или уплътни гастроеюностомията и по този начин да се намали стомашният диаметър. Швейцер съобщава за успешно стомашно поставяне при четирима пациенти; въпреки че всички пациенти са имали ранно засищане, абсолютната загуба на тегло не се отчита. [20]

Томпсън и съавт. Съобщават за поредица от осем пациенти с гастроеюностомии по-големи от 2 см, които са претърпели ендоскопска анастомотична редукция, използвайки системата за зашиване EndoCinch (C.R. Bard Inc., Murray Hill, NJ). [21] Седемдесет и пет процента (6/8) от пациентите са загубили тегло (средно 10 kg) за четири месеца, а общата EWL е 23,4%. На хоризонта има няколко други обещаващи ендолуминални терапии. [22-23] Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи дали тези нови техники осигуряват трайна загуба на тегло.

Заключения

Пациентите, които са се провалили RYGB (особено след първоначална успешна загуба на тегло) са предизвикателни. Тъй като броят на RYGB се увеличава в САЩ, бариатричните хирурзи вероятно ще виждат този проблем по-често. Възможностите за хирургично лечение включват ревизия на гастроеюналната анастомоза, поставяне на регулируема стомашна лента върху торбичката, превръщане в дистален стомашен байпас и превръщане в дуоденален превключвател.

Възникващите ендолуминални терапии включват склеротерапия и стомашна апликация. Необходими са по-дългосрочни проучвания, за да се определи кой вариант на лечение е най-добър. Необходим е внимателен анализ на ползите от риска при справяне с тази трудна клинична и технически трудна ситуация.

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.