причини

Болестта на кароли е рядко наследствено заболяване, характеризиращо се с необичайно разширяване (дилатация) на интрахепаталните жлъчни пътища (каналите, които пренасят жлъчка от черния дроб) и бъбречните кисти 1). Според медицинската литература има две форми на болестта на Кароли. В повечето случаи изолираната или проста форма се характеризира с разширяване на жлъчните пътища (дилатация или ектазия). Втора, по-сложна форма често се нарича синдром на Кароли. Сложната форма или синдром на Caroli се свързва с наличието на ленти от фиброзна тъкан в черния дроб (вродена чернодробна фиброза) и високо кръвно налягане в порталната артерия (портална хипертония. Синдромът на Caroli, втората форма на болестта на Caroli, също често се свързва, по начини, които не са добре разбрани, с поликистозна бъбречна болест и, в тежки случаи, чернодробна недостатъчност 2) .

Болестта на кароли е рядко заболяване, което може да възникне като изолирана находка или свързано с вродена чернодробна фиброза. И двете форми на болестта на Кароли се характеризират с необичайно разширяване на каналите, които пренасят жлъчката от черния дроб (интрахепатални жлъчни пътища). Това разширяване може да възникне в резултат на образуването на пълни с течност торбички или бучки (холедохални кисти) в жлъчните пътища.

Синдромът на Кароли, втората форма на болестта на Кароли, е свързан с необичайни форми на ленти от фиброзна тъкан в порталната област на черния дроб (вродена чернодробна фиброза). Порталната област на черния дроб е мястото, където порталната вена и чернодробната артерия навлизат в черния дроб. Порталната вена е кръвоносният съд, който пренася кръв от стомаха, червата и далака до черния дроб, а чернодробната артерия е кръвоносният съд, който отвежда кръвта далеч от аортата. Синдромът на Caroli също често се свързва с високо кръвно налягане в порталната вена (портална хипертония) и абсцес на черния дроб. В допълнение, синдромът на Caroli може също да бъде свързан с поликистозна бъбречна болест и в тежки случаи с чернодробна недостатъчност.

Хората, засегнати от болестта на Кароли, изпитват повтарящи се епизоди на холестаза, развитие на камъни в жлъчните пътища и бактериален холангит 3). В допълнение към симптомите на болестта на Кароли, хората, засегнати от синдрома на Кароли, могат също да получат чернодробна фиброза и портална хипертония (високо кръвно налягане в порталната вена). В някои случаи хората с болест на Кароли може да изглеждат по-склонни към развитие на някои доброкачествени тумори или злокачествени заболявания (например холангиокарцином), отколкото общата популация.

Болестта на Caroli и синдромът на Caroli са много редки, с приблизителна честота по-малка от 1 случай на 100 000 население. Синдромът на Кароли (ектазия на големите и малките жлъчни пътища с вродена чернодробна фиброза) е по-чест от болестта на Кароли (ектазия само на големите жлъчни пътища) 4) .

Въпреки че основната причина за болестта на Кароли и синдрома на Кароли са слабо разбрани, се смята, че те са генетични заболявания. Кароли болестта обикновено се среща спорадично при хора без фамилна анамнеза за това състояние; съществуват обаче редки съобщения за автозомно доминантно наследяване във връзка с автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване. Синдромът на Caroli обикновено се наследява по автозомно-рецесивен начин и често се наблюдава във връзка с автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване.

Лечението на болестта на Caroli и синдрома на Caroli се основава на признаците и симптомите, налични при всеки човек. Например, честите епизоди на бактериален холангит могат да бъдат лекувани с антибиотици. Мастноразтворими добавки с витамини могат да бъдат препоръчани при хора с холестаза. При тежки случаи на холестаза може да се наложи операция (наречена лобектомия). Камъните, които се развиват в жлъчните пътища, могат да бъдат разтворени с урсодезоксихолева киселина или може да се наложи хирургично отстраняване, ако е възможно. При тези с портална хипертония могат да се предписват лекарства за предотвратяване на кървене и в тежки случаи може да се препоръча операция за пренасочване на кръвния поток (наречена портосистемно шунтиране) .

Хората, които имат рецидивиращи инфекции, особено тези, които също имат усложнения, свързани с портална хипертония, може да се нуждаят от чернодробна трансплантация.

Причините за болестта на кароли

Болестта на кароли е вроден дефект, отличаващ се с необичайно пренатално развитие на жлъчния канал в черния дроб. Точната причина не е известна. В повечето случаи се смята, че простата или изолирана форма на болестта на Кароли е резултат от спонтанна генетична промяна (мутация), която настъпва по неизвестни причини (спорадична). Изследователите вярват, че тази форма се наследява като автозомно доминираща генетична черта. За разлика от това, по-сложната форма на болестта на Кароли изглежда се наследява като автозомно-рецесивна генетична черта. Генът, отговорен за по-сложната форма на разстройството, е проследен до хромозома 6 (6p21.1-p12).

Хромозомите, които присъстват в ядрото на човешките клетки, носят генетичната информация за всеки индивид. Клетките на човешкото тяло обикновено имат 46 хромозоми. Двойките на човешките хромозоми са номерирани от 1 до 22, а половите хромозоми са обозначени с X и Y. Мъжете имат една X и една Y хромозома, а жените имат две X хромозоми. Всяка хромозома има късо рамо, обозначено с „p“, и дълго рамо, обозначено с „q“. Хромозомите са допълнително разделени на много ивици, които са номерирани. Например, „хромозома 6p21.1-p12“ се отнася до област между ленти 21.1 и 12 на късото рамо на хромозома 6. Номерираните ленти указват местоположението на хилядите гени, които присъстват във всяка хромозома.

Генетичните заболявания се определят от комбинацията от гени за определен признак, които са върху хромозомите, получени от бащата и майката.

Рецесивните генетични нарушения възникват, когато индивидът наследява един и същ анормален ген за една и съща черта от всеки родител. Ако дадено лице получи един нормален ген и един ген за болестта, човекът ще бъде носител на болестта, но обикновено няма да прояви симптоми. Рискът двама родители да предадат дефектния ген и следователно да имат засегнато дете е 25% при всяка бременност. Рискът да има дете, което е носител като родителите, е 50% при всяка бременност. Шансът детето да получи нормални гени от двамата родители и да бъде генетично нормално за тази конкретна черта е 25%. Рискът е еднакъв за мъжете и жените.

Всички индивиди носят 4-5 анормални гена. Родителите, които са близки роднини (роднини) имат по-голям шанс от несвързаните родители да носят един и същ ненормален ген, което увеличава риска да имат деца с рецесивно генетично заболяване.

Доминиращи генетични нарушения възникват, когато за появата на болестта е необходимо само едно копие на анормален ген. Анормалният ген може да бъде наследен от всеки родител или може да бъде резултат от нова мутация (генна промяна) в засегнатия индивид. Рискът от предаване на анормалния ген от засегнат родител на потомство е 50% за всяка бременност, независимо от пола на полученото дете.

Симптоми на болестта на кароли

Болестта на Caroli е състояние, характеризиращо се с необичайно разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища (каналите, които пренасят жлъчката от черния дроб) и бъбречните кисти. Хората, засегнати от болестта на Кароли, изпитват повтарящи се епизоди на холестаза, които могат да бъдат свързани с коремна болка и сърбеж. Този застой на жлъчката може също да доведе до развитието на камъни в жлъчните пътища (наречени интрадуктална литиаза). Бактериалният холангит се среща често, което може да бъде придружено от треска и болка в дясната горна част на корема 6) .

Изолираната или проста форма на болестта на Кароли се характеризира с често повтарящо се възпаление на жлъчните пътища вътре в черния дроб. Може също да има локализирано натрупване на гной (абсцес), камъни, които се развиват вътре в жлъчните пътища (интрадуктална литиаза), коремна болка и/или треска. В редки случаи хората могат да проявят пожълтяване на кожата, лигавиците и бялото на очите (жълтеница) и/или необичайно уголемяване на черния дроб (хепатомегалия).

В допълнение към описаните по-горе симптоми, хората, засегнати от синдрома на Кароли, могат също да получат чернодробна фиброза и портална хипертония (високо кръвно налягане в порталната вена). Порталната хипертония може да бъде свързана с повръщане на кръв, кървави изпражнения и асцит. Синдромът на Кароли често се свързва с наследствено състояние, наречено автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване 7) .

Хората, засегнати от болестта на Caroli и синдрома на Caroli, също могат да имат повишен риск от развитие на холангиокарцином 8) .

Усложнения на болестта на кароли

Усложненията на болестта на кароли включват

  • Прост тип
    • интрахепатално образуване на камъни
    • повтарящ се холангит, който може да доведе до бактериемия и сепсис
    • чернодробни абсцеси
  • Перипортален тип фиброза
    • цироза и портална хипертония
    • хепатомегалия
    • асцит
    • варици
  • Съществува повишен риск от холангиокарцином, който се развива при 7% от пациентите 9) .

Диагноза болест на кароли

Когато черният дроб и далакът са необичайно големи (хепатомегалия и спленомегалия) и периодична болка в стомаха, лекарят може да поиска да се направят образни изследвания (като ултразвук и CT сканиране). Резултатите от тези проучвания могат да доведат до диагностициране на болестта на Кароли.

Лечение на болестта на кароли

Основата на терапията е поддържаща и индивидуализирана според презентацията. Холангитът поради жлъчна обструкция се лекува с антибиотици, които покриват грам-отрицателни пръчки и анаеробни пръчки. Може да се наложи адекватен дренаж на жлъчката под формата на поставяне на билиарни стентове чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или интервенционно радиологично ориентирано перкутанно поставяне на транс-чернодробен катетър. Перкутанният транс-чернодробен катетър обикновено е по-ефективен при дрениране на интрахепатална обструкция и пациентите понякога се нуждаят от постоянни катетри с периодично промиване и смяна на катетъра. Урсодезоксихолевата киселина се използва за лечение на тежка холестаза. Тъй като има множество кисти, пациентът може да развие повтарящи се епизоди на холангит и в този случай може да се наложи лобектомия или чернодробна трансплантация.

След като настъпи чернодробна фиброза, това води до портална хипертония и нейните последствия от варикозно кървене и повтарящи се асцити, които трябва да се управляват, както е свързано с чернодробна цироза, например с неселективни бета-блокери, ендоскопска лентова лигация и диуретик терапия при асцит. Трансплантацията на черен дроб е единственото окончателно лечение, което се предлага по това време. Има 3 индикации за чернодробна трансплантация при болест на Кароли: чернодробна декомпенсация, повтарящ се холангит, който не реагира на интервенция и развитие на фокален аденокарцином 10) .

Медицински грижи

Урсодезоксихолевата киселина може да намали честотата на усложненията на болестта на Кароли поради холелитиаза. Широкоспектърното антибиотично покритие, включително анаеробно покритие, е показано в случаи на холангит. Пациентите с холестаза трябва да получават мастноразтворими витаминни добавки. Тъй като пациентите със синдром на Caroli или болест на Caroli са изложени на повишен риск от холангиокарцином, трябва да се извърши първоначален рентгенографски (т.е. ултрасонография, ЯМР) и серологичен (т.е. CA19-9, CEA) скрининг.

Хирургични грижи

Може да се наложи хирургично лечение при повтарящ се или рефрактерен холангит. Препятстващите камъни могат да бъдат отстранени и жлъчният поток може да бъде поддържан с помощта на хепатикоеюностомия или външен дренаж. В случаите на локализиран застой лобектомията може да бъде лечебна и може също да намали риска от холангиокарцином. Трансплантацията на черен дроб може да бъде показана при тежки случаи на рефрактерен или хроничен холангит, чернодробна недостатъчност или злокачествена трансформация 11) .

Трансплантацията на черен дроб представлява необичайна индикация за болестта на Кароли. Отчетени са отлични резултати, както показват многоцентровите европейски и американски доклади от регистъра 12) .

Изолирани или комбинирани бъбречни и чернодробни трансплантации станаха достъпни за деца с поликистоза на черния дроб и бъбреците. Имуносупресията след изолирана бъбречна трансплантация може да доведе до увеличен брой епизоди на холангит и влошаване на състоянието на черния дроб. Следователно може да се наложи комбинирана чернодробно-бъбречна трансплантация при деца с установен краен стадий на бъбречна недостатъчност и напреднало хронично чернодробно заболяване 13) .

Пациентите, които са развили варикоза на хранопровода, трябва да получат профилактика с неселективен бета-блокер и ендоскопска терапия на варицеал. Маневрената процедура може да осигури облекчение от порталната хипертония, тъй като чернодробната функция може да бъде добре запазена.

Прогноза на болестта на кароли

Дългосрочната перспектива за хората с болест на Caroli и синдром на Caroli е променлива и се определя от честотата и тежестта на епизодите на холангит; наличието на асоциирани заболявания; и повишения риск от рак на жлъчните пътища 14) .

Продължителност на живота на болестта на Caroli

Продължителността на живота на болестта Caroli варира в зависимост от степента на основните генетични аномалии (делеция на гени или мутация), както и броя на участващите различни органи. Повтарящата се жлъчна обструкция и фиброза причиняват значителна заболеваемост и трансплантацията на черен дроб е единственото окончателно лечение по това време. Пациентите с болест на Кароли или синдром на Кароли могат да имат повтарящи се епизоди на холангит и също са изложени на риск от свързана бактериемия и сепсис. Пациентите със синдром на Caroli или болест на Caroli могат да имат холангит и да имат усложнения на порталната хипертония, както се наблюдава при вродена чернодробна фиброза. Синдромът на Caroli е свързан с автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване и пациентите могат да имат различна степен на бъбречни кисти, интерстициална фиброза и бъбречна недостатъчност. Както болестта на Caroli, така и синдромът на Caroli са свързани с риск от холангиокарцином със скорост 100 пъти по-голяма от тази на общата популация.