Маянк Мохан Агарвал
Катедра по урология, Следдипломна институция по медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия
Шваран К. Сингх
Катедра по урология, Институт за следдипломно медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия
Равимохан Мавудуру
Катедра по урология, Следдипломна институция по медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия
Arup K. Mandal
Катедра по урология, Следдипломна институция по медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия
Резюме
ВЪВЕДЕНИЕ
Уролитиазата е повсеместна и преобладава в сравнително млада и продуктивна възрастова група. Той носи значителна заболеваемост и налага огромна финансова тежест върху здравната система. С променящия се начин на живот и климат, разпространението му показва нарастване в продължение на десетилетия, например 37% нарастване в САЩ от 1976 до 1994 г. [1] Рискът от уролитиаза през целия живот варира от 1-5% в Азия, 5-9% Европа, 10-15% САЩ и 20-25% Близкия изток; най-ниско разпространение се съобщава от Гренландия и Япония. [2] Ситуацията не е вероятно да бъде подобна в различни географски региони по света, което я прави достатъчно тревожна, за да наблегне повече на превантивния аспект на уролитиазата.
Повечето камъни в бъбреците са съставени от кристали калциев оксалат (CaOx) и фосфат (CaPh) (
80%). Повечето от останалите са съставени от пикочна киселина (UA; 5-10%) и струвит (5-15%). Други редки съставки са цистин, ксантин, матрикс, дихидрокси-аденозин и различни лекарства (напр. Индинавир, нелфинавир, ефавиренц, ампренавир, триамтерен). [3] Композициите варират в различните географски условия и етноси; напр. UA са по-разпространени сред етническата група от Югоизточна Азия (50%) и в Израел (40%) и по-рядко в Индия (45 000 мъже (последващо проучване на здравния специалист; HPFS) и 91 000 жени (здравно проучване на медицинските сестри; NHS-I и NHS-II) установяват 30-40% намаляване на риска, свързано с удвояване на приема на течности до 2,5 литра/ден или повече. [7,8]
Подобряването на течността с рецидиви на камъни е непрекъснат процес, наблюдаван дори при малки обеми и с малки стъпки. Frank et al, [9] сравняват честотата на уролитаза в два пустинни градове на Израел, Арад и Беершева, след 3-годишно обучение по течности. Те откриха по-ниска честота на уролитиаза в Arad (0,28% срещу 0,85%, P = 0,001) само с четвърт литър увеличение на отделянето на урина (1071 ml срещу 804 ml). В проспективно рандомизирано проучване Borghi et al., [10] установява, че удвояването на обема на урината до> 2 литра води до над 55% намаляване на рецидивите на камъни (12/99 срещу 27/100; P = 0,008) за 5 години. Подобряването на течността с рецидиви на камъни е непрекъснат процес, наблюдаван дори при малки обеми и с малки стъпки.
ТВЪРДА ИЛИ МЕКА ВОДА?
Има широко разпространени опасения относно литогенния потенциал на твърдата вода (поради това, че е по-богата на калций); липсва обаче консенсус. В голяма кохорта от 3270 пациенти с камъни, Schwartz et al, [11] установяват по-висока екскреция на калций и цитрат при пациенти, живеещи в райони с твърдо водоснабдяване, в сравнение с меко водоснабдяване (P ®, диета Канада сухо ®, диета планинска роса ®, Fresca ® и др.) Е равна или по-висока от тази на лимонадата. Passman et al., [17] установяват, че една от тези напитки (Fresca ®), в сравнение с чиста вода (Le Bleu ®) или търговски диетичен кокс ®, не предоставя никакво предимство по отношение на повишена цитратурия или намалено пренасищане на CaOx индекс.
Лимон, портокал или грейпфрут?
Отдавна се счита, че цитрусовите сокове имат антилитогенен потенциал, предимно поради повишената цитратурия и рН на урината. Диетите, богати на цитрусови плодове и сокове, са обичайна практика и рецепта за „профилактика на камъни“. Въпреки многобройните публикации, оценяващи цитрусови сокове по различни параметри на урината и честота на уролитиоза, досега няма консенсусно заключение [14,17–26] [Таблица 1].
маса 1
Обобщение на проучвания за оценка на плодове и напитки при уролитиаза
Соковете от лимон и лайм съдържат най-високата концентрация на лимонена киселина (съответно 1,44 г/унция, 1,38 г/унция), междинен сок от грейпфрут (0,75 г/унция) и портокалов сок (0,27 г/унция) [27]. Цитратът е най-разпространеният органичен йон в урината и е мощен естествен инхибитор на CaOx и CaPh нуклеацията. Повечето от перорално погълнатия цитрат се превръщат в бикарбонат, придаващ алкално натоварване, което може да доведе до повишено рН на урината в зависимост от съпътстващото киселинно натоварване. Въпреки че са по-богати на цитрат, лаймът, лимонът или лимонадата обикновено не повишават рН на урината (увеличение с 0,1 точки), вероятно поради киселинната природа, докато портокаловият сок е с 0,6-0,8 точки, подобно на калиевия цитрат (K-cit) [ 18,24] Повечето проучвания постоянно показват повишена цитратурия с поглъщане на изследвани цитрусови плодове (лимон, портокал, грейпфрут), макар и в голямо количество. Често обаче проспективно-наблюдателните епидемиологични проучвания откриват парадоксални резултати, например „минимален защитен“ ефект на портокалов сок и „литогенен“ ефект на сок от грейпфрут. [14,18] Част от причината може да е съдържанието на фруктоза в цитрусовите плодове/соковете които придават литогенност на урината (vide infra). Следователно въпросът за „най-добрата“ течност/сок е неясен, което налага по-нататъшни проучвания.
Наскоро Yilmaz и сътр. Проведоха проучване върху прясно смесен доматен сок и установиха, че той съдържа високо съдържание на цитрат и ниско съдържание на натрий и оксалат. [28] Това е интересна констатация и изисква по-нататъшни проучвания в светлината на диетичната прищявка срещу използването на домати в костилки.
Диетичните прищявки с безброй нужди (напр. Червена боровинка, риба, цитрусови плодове) и не (напр. Калций, оксалат, органично месо) са комуникация за предотвратяване на камъни и са лесно достъпни в мултимедия. Следващият раздел описва патофизиологични основи и настоящи доказателства за литогенен потенциал на различни компоненти на диетата и обсъждаме наличните научни доказателства за или против него.
МАКРОНУТРИЕНТИ
Протеини
Повишената консумация на животински протеини се счита за рисков фактор за уролитиаза в продължение на няколко години. Доказателствата са предимно косвени и се наблюдават при епидемиологични проучвания, например, преди почти 3 десетилетия, Андерсън [29] отбелязва четири пъти по-висока честота на уролитиаза в по-богатите северозападни щати на Индия в сравнение с по-бедните югоизточни. Разликата се дължи на почти два пъти по-висок прием на животински протеини в първия. Подобна тенденция се отчита и от други страни. По-високото поглъщане на протеин е свързано със затлъстяването, друг рисков фактор за уролитиаза.
Редица литогенни метаболитни промени се предизвикват от повишена консумация на протеини, най-вече повишена калциурия, урикозурия и намалена цитратурия и рН; ефектът върху оксалурията е променлив. Тези ефекти са резултат от натоварване с киселина, сулфат и пурин, предоставени от метаболизма на аминокиселини (АА), особено на животински източник, който е богат на съдържаща сяра АА (цистеин и метионин) и пурин. Изчислено е, че добавянето на 75 g протеин към диетите на нормалните субекти води до повишаване на екскрецията на калций в урината със 100 mg/ден. Нещо повече, образувателите на камъни може да са по-чувствителни към калциуричните ефекти на консумацията на протеини от нормалните субекти.
Въпреки доброто патофизиологично разбиране, както и косвените епидемиологични доказателства, нито дългосрочните наблюдателни проучвания [30], нито рандомизираните контролирани проучвания [28] не предлагат категорично диета с високо съдържание на животински протеини. Borghi et al., [31] сравняват 2 вида диети (нормален калций, ниско съдържание на животински протеини и диета с ниско съдържание на сол спрямо нискокалциева и по друг начин неуточнена диета) в рандомизирано контролирано проучване и установяват, че честотата на образуване на нови камъни е наполовина в предишната група. Въпреки това, поради липсата на многовариатен анализ, защитният ефект не би могъл да бъде точно определен при индивидуална диетична модификация. Dussol et al., [32] сравняват 3 диети (с ниско съдържание на животински протеини, с високо съдържание на фибри и неуточнени) при идиопатични образуватели на калциев камък и установяват рецидив на камъни съответно при 48%, 63% и 48% в продължение на 4 години. Те заключиха срещу ограничаването на животинските протеини, коментирайки ограничението, че техните пациенти са имали активна каменна болест, което потенциално прави диетичната намеса неефективна. Hiatt et al, [33] всъщност наблюдават неблагоприятен ефект от диета с ниско съдържание на протеини и високо съдържание на фибри в сравнение с контролната група (адекватна течност и калций) в кохорта от 99 пациенти (относителен риск 5,6; 95% доверителен интервал 1,2-26,1 ). Посоченото ограничение е вероятно по-голям акцент върху приема на течности в контролното рамо.
Като цяло доказателствата не са категорични в полза или против високия прием на протеини. С оглед на патофизиологичната основа и косвените епидемиологични доказателства за неговия литогенен потенциал и връзката му със затлъстяването, може да е разумно да се избягва излишъкът от протеини в диетата.
Изчислено е, че добавянето на 75 g протеин към диетите на нормалните субекти води до повишаване на екскрецията на калций в урината със 100 mg/ден. Като цяло доказателствата не са категорични в полза или против високия прием на протеини.
Въглехидрати
През последните 4 десетилетия се наблюдава огромен растеж на потреблението на фруктоза, особено след 1967 г. с въвеждането на царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза. Високият прием на фруктоза е свързан с повишен риск от затлъстяване, метаболитен синдром, както и уролитиаза. Той насърчава инсулиновата резистентност с последващо намаляване на рН на урината и повишено производство на UA. В кохортите на HPFS и NHS (I и II), изследвани в продължение на 48 години, Taylor et al., [34–36] идентифицират 4902 случая на бъбречно-каменна болест. Те подробно анализираха тези данни и направиха важни наблюдения -
След корекция за възрастта, индекса на телесна маса (ИТМ), прием на калории, тиазиди, прием на течности, кофеин, алкохол, добавка с калций, прием на не-фруктоза въглехидрати, процент на енергия от общия протеин, оксалат, калий и натрий, те установи, че фруктозата е свързана с повишен риск от уролитиаза (относителен риск съответно 1,37, 1,35 и 1,27; P 40 mg/ден) при жените (NHS), но не и при мъжете (HPFS). [52]
Други
Високата консумация на фибри е свързана с намалена оксалурия (чрез намаляване на времето за преминаване на червата) и повишена цитратурия (алкално натоварване с растителни влакна) Проучванията за диетична интервенция обаче не са успели да докажат ефикасността на диетата с високо съдържание на фибри за профилактика на камъни. [32,33] Приемът на аскорбинова киселина е свързан с повишена оксалурия; проучванията обаче предполагат, че това е предимно артефакт, възникващ след микцията поради разлагане на аскорбат в оксалат. Повишеният прием на витамин С е свързан с повишена честота на уролитиаза [29], което не е лесно обяснимо с повишена оксалурия (тъй като ензимният процес е лесно наситим). Въпреки асоциацията, ограничаването на витамин С може да не е добра стратегия, тъй като жизненоважната му роля за функциите на тялото; въпреки това свръхпроявяването със сигурност трябва да се избягва. Освен това, като цяло храните, богати на витамин С, са богати и на калий, който играе роля в профилактиката на камъните.
БЪДЕЩИ СТРАТЕГИИ
Пробиотици
Различни чревни заболявания са свързани с повишена честота на уролитиаза чрез промени в метаболизма на оксалат, калций и UA. По-специално, откриването на разграждащи оксалат бактерии в човешкия стомашно-чревен тракт доведе до множество изследвания относно ролята на пробиотиците при лечението на повтарящи се нефролитиазис на калциев оксалат. [56,57] Kaufman et al, [56] оценяват проби от изпражненията от 247 повтарящи се образуващи CaOx и 259 контроли и са установили съответно 17 и 38% разпространение на O. Formigenes (OF); многовариантният анализ разкрива 70% намаляване на риска при наличие на OF-колонизация. OF не само разгражда луминалния оксалат, но също така засилва чревната секреция на ендогенни оксалати.
Въпреки че намалените нива на оксалат в урината и ниският профил на странични ефекти, свързани с този пробиотик, са обещаващи, тепърва предстоят проучвания за оценка на неговия защитен ефект в образуващите камъни. Друго потенциално ограничение на OF терапията е способността му да контролира само един от многото пролитогенни фактори.
Фитотерапевтични средства
Алтернативните начини на лечение, съставени от билкови лекарства, са основата на медицинската терапия в продължение на хиляди години, особено в източните цивилизации (Индия, Китай, Бразилия, Мексико и др.). Нараства интересът към изследванията на фитотерапията, илюстрирани с над 1,5 млрд. Долара годишно разходи само в САЩ. Множество билки са изследвани от много изследователи, in vitro, както и in vivo (животни и хора), за да изяснят техния механизъм (и) на действие. Съобщава се за променена концентрация на цитрат, оксалат, калций, магнезий в урината, промяна в рН, антимикробен ефект и диуретичен ефект, свързани с приема на различни билки. [58] За съжаление, въпреки че те съществуват от векове и проучвания за механизма на действие, няма нито едно проспективно проучване, оценяващо техния ефект върху честотата на уролитиаза. Освен това, „най-добрата“ билка или комбинация, концентрацията на „ефективни“ съставки не е известна, което силно ограничава тяхната настояща клинична роля. Въпреки това тези терапии изглежда обещават с оглед на благоприятните научни данни.
За да обобщим, превантивната медицинска терапия за профилактика на уролитиаза е настоящата необходимост. Големи епидемиологични данни (включително проспективни) с висококачествени многовариантни анализи са идентифицирали различни рискови фактори, свързани с уролитиазата. Проспективните интервенционни проучвания обаче не успяха да потвърдят много от тези фактори, дори до точката на обратна интерпретация. Независимо от това, поне принципът на „диетична умереност“ изглежда подходящ; ние предлагаме някои модификации на течности и диети въз основа на нашия преглед [Таблица 2]. С нарастващото разбиране на патофизиологията на заболяването се появиха различни потенциални подходи, напр. пробиотици и фитотерапия, които, разбира се, трябва да бъдат проучени допълнително.
Таблица 2
Текущи данни за хранителни елементи, водещи до намаляване на честотата на уролитиаза