Резюме

Медицинският институт и Националният изследователски съвет издадоха нови насоки за гестационно наддаване на тегло, както и препоръки за действия и изследвания, които призовават за „радикална промяна в грижите, предоставяни на жени в детеродна възраст“. За първи път тези насоки отчитат резултатите както на майката, така и на детето по време и след раждането и компромисите между тях. Препоръките призовават жените да започнат бременност със здравословно тегло и да наддават в рамките на насоките - цел, която не е постигната преди това. Те също така призовават за индивидуализирани грижи преди забременяването, преди и преди раждането, за да помогнат на жените да постигнат здравословно тегло, да наддават в рамките на указанията и да се върнат към здравословно тегло. Научните доказателства са недостатъчни, за да се предоставят конкретни насоки по клас на затлъстяване или да се подкрепи препоръка за общественото здраве за намаляване на насоките под 5–9 kg (11–20 lb) за затлъстели жени.

Откакто Медицинският институт (IOM) издава насоки от 1990 г. за гестационно наддаване на тегло, делът на жени с наднормено тегло или със затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ] 25,0 kg/m 2 или повече) се е увеличил от 37% 2 на 59,5% през 2007–2008 г., 3 Въпреки че повишаването в рамките на Насоките на IOM за гестационно наддаване от 1990 г. 1 е свързано с минимално задържане на тегло след раждането, 4 е изразена загриженост, че тези насоки са допринесли за нарастването на затлъстяването сред жените в репродуктивна възраст. 5 По-вероятният принос за нашата епидемия от затлъстяване е прекомерното наддаване на гестационно тегло; всъщност 38% от нормалното тегло, 63% с наднормено тегло и 46% от затлъстелите жени са спечелили повече от препоръчаното. 4 Това подчертава значението на предотвратяването на развитието на затлъстяване сред жени с нормално тегло или наднормено тегло, както и свеждане до минимум на майчините и феталните рискове сред затлъстелите жени. В този коментар обсъждаме новите характеристики на доклада за 2009 г. от МОМ и Националния съвет за изследвания, които преразгледаха насоките за гестационно наддаване на тегло и подчертаваме аспекти от него, които разглеждат препоръките за затлъстелите жени.

Докладът за 2009 г. „Наддаване на тегло по време на бременност: преразглеждане на насоките“ 4 е разработен от няколко важни перспективи. Първо, мултидисциплинарната експертна комисия, която написа доклада, потърси препоръки, които да балансират рисковете от високо и ниско гестационно наддаване на тегло, като същевременно спазва принципа „първо, не вреди“. Второ, комисията трябваше да основава своите препоръки на публикувани научни доказателства, които са особено ограничени за затлъстелите жени, и да разработи консенсус, основан на научни доказателства. Тези подходи често водят до консервативни препоръки. На трето място, комисията има за задача да проучи ролята на гестационното наддаване на тегло в категориите BMI за бременност. В тази концепция препоръките за гестационно наддаване на тегло имат потенциал да променят последиците от това излагане, но не могат да се справят с наднорменото тегло, което много жени имат при зачеването.

Най-важното е, че докладът от 2009 г. проби нова научна основа, тъй като препоръките му се основаваха на резултатите както на майката, така и на детето. 4 Компромисите между тях бяха съгласувани до степента, разрешена от наличните данни, които включваха систематичен преглед на резултатите от гестационното наддаване 6, както и поканени презентации и поръчани доклади. В наличните данни резултатите за майките, които са най-правдоподобно свързани с гестационното наддаване на тегло, са раждане чрез цезарово сечение и задържане на тегло след раждането; резултатите за потомството са преждевременно раждане, крайности на теглото при раждане (изразени като малка или голяма за гестационна възраст) и детско затлъстяване. Комисията оценява проучвания, при които всички тези резултати са проучени едновременно в целия диапазон на гестационно наддаване на тегло (фиг. 1), както и по-малко изчерпателни проучвания. За да се прогнозира възможната важност на тези резултати през живота на майката или детето, беше възложен количествен анализ на риска. 4

увеличаване

Гестационно наддаване на тегло - специфични абсолютни рискове за малки за гестационна възраст, големи за гестационна възраст, спешно цезарово сечение и задържане на тегло след раждането в рамките на всяка група индекс на телесна маса. Забележка: Абсолютните рискове се извличат от коефициенти на коефициенти. Риск за първородна жена, възраст 25–29 години, височина 1,60–1,69 м, непушач, не консумация на алкохол, висок социален статус, без упражнения, 280 гестационни дни; за задържане на тегло след раждане, кърмене по-малко от 14 седмици. Модифицирано с разрешение от Nohr EA. Приложение G. В: Медицински институт/Национален съвет за научни изследвания (Комитет за преразглеждане на Насоките за тегло при бременност на IOM, Съвет за храна и хранене и Съвет за деца, младежи и семейства). Наддаване на тегло по време на бременност: преразглеждане на насоките. Вашингтон, окръг Колумбия: National Academies Press; 2009. Национална академия на науките, с любезното съдействие на National Academies Press, Вашингтон, окръг Колумбия. Расмусен. Нови препоръки за увеличаване на теглото при бременност. Obstet Gynecol 2010.

2009 г. Институт по медицина и насоки на Националния съвет за научни изследвания

Въпреки че насоките за наддаване на тегло от 2009 г. (Таблица 1) засилват тези, публикувани през 1990 г., има няколко съществени разлики. Първо, категориите на ИТМ бяха променени на тези, които обикновено се използват за други здравни резултати при възрастни. Второ, предвиден е затворен диапазон на гестационно наддаване на тегло за жени със затлъстяване, който се основава на данни предимно от жени със стойности на ИТМ 30–34,9. Трето, комисията не намери основание да продължи да включва модифицирани препоръки за ниски, млади или чернокожи жени. Най-важното обаче е, че комисията направи конкретни препоръки за действие, които - ако бъдат напълно приложени - биха представлявали радикална промяна в грижите, предоставяни на жени в детеродна възраст. 4 Комитетът отбеляза, че „Тези услуги може да се наложи да продължат и след раждането, за да дадат на жените максимална подкрепа да се върнат към препрегнативното си тегло през първата година и по този начин да имат по-голям шанс да се върнат към нормалната стойност на ИТМ при времето на последващо зачеване. " 4

маса 1

2009 г. Медицински институт и Препоръки на Националния изследователски съвет за общия и процент на наддаване на тегло по време на бременност, по индекс на телесна маса при бременност

Цени на наддаване на тегло * Бременност
ИТМ (kg/m 2) Общо наддаване на тегло за втори и трети триместър Обхват (kg) Обхват (lb) Среден (обхват) (kg/wk) Среден (обхват) (lb/wk)
Поднормено тегло (по-малко от 18,5)12,5–18,028,0–40,00,51 (0,44–0,58)1,0 (1,0–1,3)
Нормално тегло (18,5–24,9)11,5–16,025,0–35,00,42 (0,35–0,50)1,0 (0,8–1,0)
Наднормено тегло (25,0–29,9)7,0–11,515,0–25,00,28 (0,23–0,33)0,6 (0,5–0,7)
Затлъстяване (30.0 или по-висока)5,0–9,011,0–20,00,22 (0,17–0,27)0,5 (0,4–0,6)

ИТМ, индекс на телесна маса.

Данни от Медицински институт/Национален изследователски съвет (Комитет за преразглеждане на Насоките за тегло при бременност на IOM, Съвет за храна и хранене и Съвет за деца, младежи и семейства). Наддаване на тегло по време на бременност: преразглеждане на насоките. Вашингтон, окръг Колумбия: National Academies Press, 2009.

За да попречи на повече жени да развият затлъстяване, комитетът препоръчва да се предприемат действия преди, по време и след бременност. Предварително жените с наднормено тегло трябва да получат индивидуални консултации за подобряване на качеството на диетата, увеличаване на физическата активност и нормализиране на теглото. По време на бременността всички жени трябва да бъдат насърчавани да получат в рамките на новите насоки. Препоръчителните граници на наддаване на тегло са тези, които са най-последователно свързани с добри резултати, включително намалено задържане на тегло след раждането. Клиницистите се насърчават да използват мрежи за наддаване на тегло, за да начертаят наддаването на тегло при всяко пренатално посещение. Тези таблици могат да формират основата за дискусия за целите на гестационното наддаване на тегло и напредъка към постигането на тези цели и да предоставят възможност за индивидуално консултиране, предоставено от клинициста или чрез насочване към подходящ специалист, относно диетата и физическата активност. Кърменето се препоръчва за оптимизиране на здравето на бебето и за подпомагане на майката при нормализиране на теглото. След раждането жените трябва да бъдат подпомагани за постигане и поддържане на здравословно тегло, за да се увеличи вероятността от добри резултати при следващи бременности.

2009 Медицински институт и Насоки на Националния съвет за изследвания за затлъстелите жени

За затлъстелите жени комитетът подкрепи отслабването преди бременността, за да подобри менструалното функциониране, овулацията и метаболитния профил и да намали безплодието. 7,8 Американският колеж по акушерство и гинекология препоръчва пълните жени да отслабват преди, а не по време на бременност. 9 Сред болестно затлъстелите жени бариатричната хирургия преди зачеването може да подобри резултатите от раждането. 4

Диетичните модели, хранителното поведение и моделите на физическа активност, водещи до ниско гестационно наддаване или отслабване, не са проучени, но очакваните промени в хомеостазата на горивата могат да бъдат установени от проучвания, проведени при бременни жени, подложени на продължително гладуване. Кетонемия; повишени свободни мастни киселини; понижена плазмена глюкоза, инсулин и глюконеогенни аминокиселини; кетонурия и увеличена екскреция на азот в урината. 12,13

Не е известно дали умишленото продължително гладуване е често срещано по време на бременност, но само пропускането на закуска след нощно спане може да доведе до 12- до 18-часов пост. Значителна част от бременните жени с нормален глюкозен толеранс имат повишени концентрации на кетон в кръвта по време на бременността. 14 В резултат на калорична недостатъчност, ниското гестационно наддаване или загуба на тегло може да предизвика хормонални и метаболитни реакции на майката, които от своя страна могат да имат последствия за неврологичното развитие на детето. Изследванията обаче са смесени относно това дали биомаркерите на редуванията на метаболитни горива са свързани с интелектуалното развитие на детето. 4

Прегледът на комисията показа, че няма достатъчно доказателства, които да препоръчват ниска печалба или загуба на тегло. Жените в класове затлъстяване II и III могат, без намеса, да спечелят малко по време на бременност и могат да управляват своя режим на хранителен прием, за да избегнат кетонемия. Няма обаче доказателства, които да определят дали насоките за общественото здраве за много ниско наддаване на тегло по време на бременност сред жени в класове за затлъстяване II и III ще бъдат управлявани достатъчно добре, за да се избегне кетонемия или други потенциални неблагоприятни резултати. 4 Необходими са повече изследвания по този въпрос.

Комитетът заключава, че ниското наддаване или загуба на тегло по време на бременност не се препоръчва за жени със затлъстяване поради възможността за необратими ефекти върху детското неврологично развитие. Рисковете за малки за гестационна възраст (SGA) и преждевременни раждания нарастват с намаляването на гестационното наддаване на тегло при всички жени. 4 SGA се свързва с минимална неврологична дисфункция (напр. Лоша училищна успеваемост) и не е свързана с големи недъзи, като церебрална парализа, освен ако не е придружена от асфиксия при раждането. 15,16 Преждевременна SGA е свързана с когнитивни, невроразвитие или както когнитивни, така и невроразвитие увреждания, въпреки че тази връзка може да бъде модифицирана от степента на постнаталния растеж и взаимодействията между майката и детето. 17,18 Комитетът призова за проучване на много неизвестни по пътя от ниско гестационно наддаване на тегло или дори загуба на тегло по време на бременност до неврологични резултати при детето.

Откакто беше публикуван този доклад, бяха публикувани интервенции за подпомагане на жените в рамките на гестационните указания за наддаване на тегло чрез промяна на диетата, поемане на физическа активност или извършване и на двете. 19 Пренаталните интервенционни програми често, но не винаги, помагат на затлъстелите жени да ограничат гестационното си наддаване. Необходими са допълнителни проучвания с адекватен размер на извадката, които оценяват както краткосрочните, така и дългосрочните резултати за жените и техните деца. Само след като бъдат оценени ефикасността и безопасността на такива интервенции, може да се определи дали препоръките за обществено здраве за понижаване на насоките за гестационно наддаване на тегло за жени със затлъстяване биха били подходящи.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Препоръчаните от IOM през 2009 г. и Национален съвет за научни изследвания гестационни увеличения на теглото са тези, които са най-последователно свързани с добри резултати при майките и бебетата при всички жени. Необходими са индивидуализирани предконцепционални, пренатални и следродилни грижи, за да се подпомогнат жените да постигнат в рамките на насоките и да постигнат здравословно тегло след раждането в нашата предизвикателна обезогенна среда. Препоръките за действие и изследвания в новите насоки са предназначени да помогнат на жените да постигнат тези цели.

Като клиницисти и изследователи, ние също сме изправени пред предизвикателството какво да правим в лицето на несигурността, особено тази, свързана с грижата за затлъстели жени, които забременяват. Научните доказателства са недостатъчни, за да предоставят конкретни насоки по клас на затлъстяване или да подкрепят препоръка за общественото здраве за намаляване на насоките под 5–9 kg (11–20 lb) за затлъстели жени. Докато не са налични по-нататъшни изследвания, индивидуалните грижи и доброто клинично преценяване ще останат крайъгълните камъни на акушерската грижа за затлъстелите жени.

Благодарности

Този коментар се основава на доклада на Института по медицина „Наддаване на тегло по време на бременност: Преразглеждане на насоките“ (2009), който беше подкрепен отчасти от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ и безвъзмездна помощ от Фондация „Март на Даймс“. Изготвен е от комисия, съставена от Клод Бушар, Матю Гилман, Фернандо Гера, Пола Джонсън, Майкъл Лу, Елизабет Маканарни, Рафаел Перес-Ескамила, Дейвид Савиц и авторите на тази статия. Всички възгледи, които не се приписват на доклада, са на авторите и не представляват непременно възгледите на Медицинския институт.

Бележки под линия

Финансово оповестяване

Авторите не съобщават за потенциален конфликт на интереси.