, MD, MPH, клиника в Кливланд

съединителната

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (2)
  • Лабораторен тест (1)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (2)
  • Видеоклипове (0)

Васкулитът е възпаление на кръвоносните съдове, често с исхемия, некроза и възпаление на органите. Васкулитът може да засегне всеки кръвоносен съд - артерии, артериоли, вени, венули или капиляри. Клиничните прояви на специфични васкулитни нарушения са разнообразни и зависят от размера и местоположението на засегнатите съдове, степента на засягане на органа и степента и модела на екстраваскуларно възпаление.

Етиология

Васкулит може да бъде

Първичен васкулит няма известна причина.

Вторичен васкулит може да бъде предизвикано от инфекция, лекарство или токсин или може да се появи като част от друго възпалително разстройство или рак.

Патофизиология

Хистологичното описание на засегнатия съд трябва да включва следното:

Описание на увреждането на съдовата стена (напр. Вид и локализация на възпалителния инфилтрат, степен и вид увреждане, наличие или отсъствие на фибриноидна некроза)

Описание на лечебни реакции (напр. Хипертрофия на интимата, фиброза)

Някои характеристики (напр. Преобладаващи възпалителни клетки, локализация на възпалението) предполагат конкретни васкулитни процеси и могат да помогнат при диагностицирането (вж. Таблица: Хистологични указания за диагностика на васкулитни нарушения). Например при много остри лезии преобладаващите възпалителни клетки са полиморфноядрени левкоцити; при хронични лезии преобладават лимфоцитите.

Възпалението може да бъде сегментно или да обхване целия съд. На местата на възпаление се появяват различни степени на клетъчно възпаление и некроза или белези в един или повече слоеве на съдовата стена. Възпалението в медиите на мускулна артерия има тенденция да разрушава вътрешната еластична ламина. Някои форми на васкулит се характеризират с гигантски клетки в съдовата стена. При някои васкулитни нарушения, като грануломатоза с полиангиит или болест на Kawasaki, възпалението на съдовете (истински васкулит) е само част от патофизиологията и има преобладаващо паренхимно възпаление по характерен модел, който включва специфични органи.

Левкоцитокластичният васкулит е хистопатологичен термин, използван за описване на находките при васкулит на малки съдове. Той се отнася до разграждане на възпалителни клетки, които оставят малки ядрени фрагменти (ядрени отломки) в и около съдовете. Възпалението е трансмурално и негрануломатозно. Полиморфноядрените левкоцити преобладават рано; по-късно лимфоцитите преобладават. Разтварянето на възпалението води до фиброза и интимна хипертрофия. Интимна хипертрофия или образуване на вторичен съсирек може да стесни лумена на съда и да причини тъканна исхемия или некроза.

Хистологични указания за диагностика на васкулитни разстройства

Преобладаващо некротизиращ грануломатозен възпалителен инфилтрат с лимфоцити, макрофаги и многоядрени гигантски клетки

Първичен ангиит на централната нервна система (някои видове)

Фибриноидна съдова некроза на съдовата стена със смесен инфилтрат, състоящ се от различни комбинации от левкоцити и лимфоцити

Васкулит, свързан с имунен комплекс

Оскъдно или пълно отсъствие на имуноглобулини и отлагане на комплемент в стените на съдовете * †

* Тези наблюдения се отбелязват с използване на имунофлуоресцентно оцветяване.

† Така характеризираните нарушения се наричат ​​пауци-имунни васкулитни нарушения.

Класификация

Васкулитните разстройства могат да бъдат класифицирани според размера на преобладаващия засегнат съд. Често обаче има съществено припокриване (вж. Таблица: Класификация на васкулитни разстройства).

Класификация на васкулитни разстройства

Размер на преобладаващо засегнатите съдове

Симптоми и признаци

Неравномерни измервания на кръвното налягане или неравномерна сила на пулса/липсващ пулс в крайниците

Централна нервна система и исхемични симптоми на ретината (напр. Инсулти)

Симптомите на тъканния инфаркт в засегнатите органи, като напр

Нерви: Множествена мононевропатия (мононеврит мултиплекс)

Стомашно-чревен тракт: Мезентериална исхемия

Бъбреци: Новопоявила се хипертония (с засягане на бъбречната артерия)

Кожа: Язви, възли и livedo reticularis

Симптоми и признаци при болестта на Кавасаки: Треска, обрив, лимфаденопатия, конюнктивит и аневризми на коронарните артерии

Симптоми на инфаркт на тъканите в засегнатите органи, подобни на тези за средно големи съдове, с изключение на кожните лезии, които са по-склонни да бъдат пурпурни

При бъбреци: Гломерулонефрит

Симптоми и признаци

Размерът на засегнатите съдове помага да се определи клиничното представяне (вж. Таблица: Класификация на васкулитни разстройства).

Независимо от размера на засегнатите съдове, пациентите могат да проявят симптоми и признаци на системно възпаление (напр. Треска, нощно изпотяване, умора, анорексия, загуба на тегло, артралгии, артрит). Някои прояви са животозастрашаващи или органозастрашаващи и изискват незабавно лечение:

Малките и средните васкулитиди често се проявяват с кожни лезии като осезаема пурпура, уртикария, язви, livedo reticularis и възли.

Диагноза

Основни лабораторни тестове за откриване на възпаление или органна дисфункция (напр. Пълна кръвна картина [CBC], скорост на утаяване на еритроцитите [ESR] или С-реактивен протеин, серумен албумин и общ протеин, аспартат аминотрансфераза [AST] и аланин аминотрансфераза [ALT], кръв уреен азот [BUN] и креатинин, анализ на урината) и за стадиране на болестния процес

Лабораторни тестове за подпомагане определянето на вида на васкулита (напр. Антинеутрофилни цитоплазмени антитела [ANCA]), ако са предложени от клинична оценка

Лабораторни и образни изследвания, които могат да помогнат за определяне на причината за васкулит (напр. Криоглобулини, вирусен хепатит) и степента на засягане на органите

Подозира се системен васкулит при пациенти със следното:

Симптоми или признаци, предполагащи васкулит (напр. Темпорално главоболие и накуцване на челюстта, предполагащи гигантски клетъчен артериит)

Исхемични прояви (напр. Исхемичен инсулт, клаудикация на крайниците, мезентериална исхемия) непропорционално на рисковите фактори за атеросклероза на пациента

Необясними комбинации от симптоми в повече от една органна система, които са съвместими с васкулит (напр. Хипертония, миалгии, хемоптиза), особено когато са налице симптоми на системно заболяване

Първичните васкулитни нарушения се диагностицират въз основа на наличието на характерни симптоми, физически находки, съвместими резултати от лабораторни тестове и изключване на други причини (т.е. вторичен васкулит). Хистологичното изследване се прави винаги, когато е възможно и може да подкрепи диагнозата на конкретно васкулитно разстройство (вж. Таблица: Хистологични указания за диагностика на васкулитни разстройства). Клиничните находки определят диференциалната диагноза и по този начин насочват лабораторните тестове.

Повечето рутинни лабораторни изследвания дават резултати, които са неспецифични и трябва да се интерпретират в контекста на цялото клинично представяне. Резултатите обаче често могат да помогнат в подкрепа на диагнозата, да се определи местоположението и степента на засягане на органи или да се предложат алтернативни диагнози. Тестовете обикновено включват CBC, ESR или С-реактивен протеин, серумен албумин и общ протеин, AST и ALT. Често пациентите имат повишена ESR или С-реактивен протеин, анемия поради хронично възпаление, повишени тромбоцити и нисък серумен албумин. Прясно изпразнената урина трябва да се изследва за наличие на червени кръвни клетки, отливки на червени кръвни клетки и протеини, за да се идентифицира бъбречното засягане. Нивата на серумния креатинин трябва да се проверяват и наблюдават. Левкопенията и тромбоцитопенията не са типични за първичен васкулит и предполагат алтернативна диагноза.

Откриването на ANCA може да подпомогне диагностицирането на грануломатоза с полиангиит (GPA), еозинофилна грануломатоза с полиангиит (EGPA) или микроскопичен полиангиит (понякога наричани колективно свързани с ANCA васкулитиди). Стандартизираните тестове за ANCA включват имунофлуоресцентно оцветяване и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Имунофлуоресцентното оцветяване на фиксирани с етанол неутрофили може да открие цитоплазмения модел на c-ANCA или перинуклеарния модел на p-ANCA. След това ELISA се използва за проверка на антитела, специфични за основните автоантигени: протеиназа-3 (PR3), която произвежда модела на оцветяване c-ANCA, или миелопероксидаза (MPO), която произвежда p-ANCA модел на оцветяване, наблюдаван върху фиксирани с етанол неутрофили . Тъй като ANCA-асоциираните васкулитиди са рядкост и ANCA тестът не е напълно специфичен, тестването на ANCA трябва да се извършва само когато вероятността за предварително тестване за ANCA асоцииран васкулит е умерено висока. Положителен ANCA тест може да възникне при инфекции, които могат да причинят вторичен васкулит, включително ендокардит.

Други полезни лабораторни тестове включват серологични тестове за хепатит В и С, електрофореза на серумен и уринен протеин, антинуклеарни антитела и анти-екстрахируем панел за ядрени антигени, тестване за наличие на криоглобулини и нива на комплемента. Нивата на комплемента могат да бъдат ниски при вирусен васкулит, криоглобулинемичен васкулит, лимфопролиферативни нарушения или васкулит, вторичен спрямо други автоимунни заболявания.

По-нататъшното тестване се определя от клиничните находки. Ако е посочено въз основа на клинични находки, трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, за да се провери за инфилтрати, но може да се наложи неконтрастна КТ на гръдния кош с висока разделителна способност, за да се проверят за фини находки, като малки възли или кухини. Двустранните дифузни инфилтрати предполагат възможен алвеоларен кръвоизлив, който изисква незабавна диагностика и лечение. Може да се изискат и други образни тестове. Например, магнитно-резонансната ангиография на големи кръвоносни съдове и аортата е полезна за диагностика и мониторинг, когато такива съдове изглеждат засегнати. Ако симптомите и изследването предполагат невропатия, електромиографията може да бъде полезна.

Тъй като васкулитните разстройства са редки и лечението може да има тежки неблагоприятни ефекти, се прави тъканна биопсия, за да се потвърди диагнозата, когато е възможно. Клиничните открития предполагат най-доброто място за биопсия. Резултатите от биопсия най-вероятно ще бъдат положителни, ако се вземат от засегнати белодробни, кожни и бъбречни тъкани. Слепите биопсии на органи без клинични прояви или лабораторни предположения за участие имат ниска вероятност да дадат положителни резултати.

Лечение

Индукция на ремисия за животозастрашаващ или органозастрашаващ васкулит с кортикостероиди, често с циклофосфамид или ритуксимаб

Индукция на ремисия за по-лек васкулит с кортикостероиди плюс по-малко мощен имуносупресор (напр. Метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил) или ритуксимаб

Поддържане на ремисия с метотрексат, азатиоприн или ритуксимаб, плюс намаляване на кортикостероидите

Лечението на васкулит зависи от етиологията, вида на васкулита и степента и тежестта на заболяването. При вторични васкулитни разстройства обикновено помага отстраняването на причината (напр. Инфекция, лекарство, рак).

При първични васкулитни нарушения лечението има за цел да предизвика и поддържа ремисия. Ремисията се предизвиква чрез използване на цитотоксични имуносупресори и високи дози кортикостероиди, обикновено в продължение на 3 до 6 месеца, докато настъпи ремисия или активността на заболяването е приемливо намалена. Продължителността на ремисия е трудно да се предвиди и може да зависи от вида на васкулита. За много пациенти поддържането на ремисия изисква продължаване на имуносупресивната терапия със или без ниска доза кортикостероиди. През този период целта е да се елиминират кортикостероидите или да се намали дозата им и да се използват по-малко мощни (и по-малко токсични) имуносупресори, колкото е необходимо.

Всички пациенти, лекувани с имуносупресори, трябва да бъдат наблюдавани за опортюнистични и други инфекции. Трябва да се направят тестове за туберкулоза и хепатит В, които могат да се активират отново чрез някои имуносупресивни терапии. Трябва да се обмисли профилактика срещу пациенти, получаващи мощна или продължителна имуносупресивна терапия.

Индукция на ремисия

За по-леки форми на васкулит могат да се използват ниски дози кортикостероиди и по-малко мощни имуносупресори (напр. Метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил).

Тежкият, бързо прогресиращ и животозастрашаващ васкулит (напр. Причиняващ алвеоларен кръвоизлив, бързо прогресиращ гломерулонефрит или мезентериална исхемия) е спешна медицинска помощ, изискваща прием в болница и незабавно лечение. Лечението обикновено се състои от следното:

Кортикостероиди: Често се предписват високи дози кортикостероиди (наричани още импулсни кортикостероиди). Специфичните дози и лекарства трябва да бъдат индивидуализирани. Като един пример може да се използва метилпреднизолон 15 mg/kg или 1 g IV веднъж дневно в продължение на 3 дни, последван от 1 mg/kg преднизон или метилпреднизолон перорално (или, ако е хоспитализиран, понякога IV) веднъж дневно за около 4 седмици. След това дозата се бавно намалява, както се понася, обикновено с 10 mg всяка седмица до 40 mg/ден, с 5 mg на всеки 2 седмици до 20 mg/ден, с 2,5 mg на всеки 2 седмици до 10 mg/ден, след което се намалява до лекарството е спряно. Може да са необходими промени в този график на намаляване, ако пациентът не успее да се подобри или рецидивира.

Циклофосфамид: Обикновено се препоръчва доза от 2 mg/kg перорално веднъж дневно в продължение на поне 3 месеца или докато настъпи ремисия. Трябва да се следи внимателно броят на белите кръвни клетки (WBC) и да се коригира дозата, за да се избегне левкопения. (Броят на левкоцитите трябва да се поддържа на> 3500/microL [> 3.5 x 10 9/L].) Алтернативно, понякога се използва IV циклофосфамиден режим от 0,5 до 1 g/m 2 на интервали от 2 до 4 седмици. Дозата трябва да се намали при пациенти със значителна бъбречна недостатъчност и броят на левкоцитите трябва да се проследява често. Пациентите, приемащи хронични високи дози кортикостероиди, особено с циклофосфамид, също трябва да получават профилактично лечение срещу.

Месна: Mesna се смесва с IV циклофосфамид за свързване на акролеин, продукт на разграждането на циклофосфамид, който е токсичен за епитела на пикочния мехур и може да доведе до хеморагичен цистит и понякога преходно-клетъчен карцином на пикочния мехур. Дългосрочната употреба на циклофосфамид увеличава риска от рак на пикочния мехур. За всеки милиграм циклофосфамид се добавя един милиграм месна. Повторната поява на хематурия, особено без леене и дисморфични червени клетки, трябва да доведе до насочване за урологична оценка. Трябва да се направи цистоскопия и образно изследване на бъбреците, за да се изключи ракът.

Ритуксимаб: Доказано е, че ритуксимаб, разрушаващо В-клетки анти-CD20 моноклонално антитяло, не е по-лошо от циклофосфамид при предизвикване на ремисия на тежък ANCA-асоцииран васкулит. Ритуксимаб се прилага като 375 mg/m 2 IV веднъж седмично в продължение на 4 седмици. Широко използван алтернативен режим са две инфузии от 1000 mg с интервал от 2 седмици. Пациентите също трябва да получат профилактично лечение срещу Pneumocystis jirovecii.

Поддържане на ремисия

Кортикостероидите са намалени до нула или до най-ниската доза, която може да поддържа ремисия. За някои форми на васкулит (най-ясно демонстрирани при свързана с ANCA болест) седмично се предписва метотрексат (с фолат) или азатиоприн дневно, за да замести циклофосфамид, тъй като тези лекарства имат по-добър профил на неблагоприятни ефекти. Периодичният IV ритуксимаб също може да се използва за поддържане на ремисия, но оптималната доза и инфузионният интервал не са ясно установени. Продължителността на това лечение варира, от една година до няколко години, в зависимост от пациента, конкретната диагноза и склонността към рецидив. Пациентите с чести рецидиви може да се наложи да приемат имуносупресори за неопределено време.

Дългосрочната употреба на кортикостероиди може да има значителни неблагоприятни ефекти. Пациентите, които приемат ≥ 7,5 mg преднизон дневно или еквивалентни дози други кортикостероиди, трябва да получават добавки с калций и витамин D и бисфосфонати, за да предотвратят или минимизират остеопорозата; трябва да се обмисли мониторинг на костната плътност.

Последните проучвания са фокусирани върху разработването на лечения, които ограничават експозицията на кортикостероиди. Например, селективен инхибитор на C5a се тества за способността му да намалява кортикостероидната зависимост в ANCA-свързани васкулитиди.

Ключови точки

Васкулитът може да бъде основно разстройство или вторично по други причини.

Клиничните прояви могат да бъдат системни и/или специфични за органа, в зависимост от това как са засегнати съдовете.

Васкулитът има тенденция да засяга малки, средни или големи съдове, всеки с определени модели на засягане на органи.

Направете кръвни тестове, образни изследвания и тъканна биопсия, както е посочено, за да се определи причината за васкулит (включително разстройства като инфекции и рак), степента на засягане на органи и стадия на заболяването.

Лекувайте с кортикостероиди и имуносупресори.

Отстранете повишените рискове от инфекция и остеопороза, причинени от лечение на васкулит, с мониторинг и/или профилактично лечение.