Михаил Диакосаввас
1-во отделение по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция
Николаос Томакос
1-во отделение по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция
Александрос Псарис
1-во отделение по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция
Захария Фасулакис
1-во отделение по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция
Мариана Теодора
1-во отделение по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция
Димитриос Хайдопулос
1-во отделение по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция
Александрос Родолакис
1-во отделение по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция
Резюме
1. Въведение
Подготовка на червата (BP) преди операция традиционно се отнася до отстраняване на съдържанието на червата чрез механично почистване с орални или ректални механични мерки. Въпреки факта, че прилагането на предоперативна подготовка на червата е често срещана практика в продължение на повече от 70 години, употребата му се основава най-вече на експертно мнение, а не на солидни доказателства [1–3]. Предложените ползи от използването на подготовка на червата включват намалени нива на инфекции на мястото на хирургичното лечение (SSI), по-лесна манипулация на червата по време на операцията и намалени нива на анастомотично изтичане (AL) в случай на анастомоза на червата [4, 5]. Въпреки това, въпреки липсата на подкрепяща литература, механичната подготовка на червата (MBP) все още представлява вкоренена практика преди гинекологичната хирургия, както и при други хирургични специалности [5, 6].
През последните десетилетия се появи перорален антибиотичен препарат на червата (OABP), който представлява друг аспект на АН, за да се отговори на необходимостта от по-нататъшно намаляване на постоперативната заболеваемост и смъртност на пациентите. Това се дължи на намаляването на интралуминалното бактериално натоварване и впоследствие на нивата на SSI в случай на увреждане на червата [2, 3].
Обсъжда се предоперативният режим на АН при минимално инвазивна гинекологична хирургия. Голям брой проучвания, изследващи ефекта на предоперативния АН при лапароскопски операции, не потвърждават неговата ефективност, нито при намаляване на следоперативната инфекциозна заболеваемост, нито при подобряване на работата на хирурзите. Независимо от това, поддръжниците на MBP все още предполагат, че празното черво води до по-добър хирургичен изглед и по-малко замърсено хирургично поле [4, 6–12].
Използването на MBP при вагинална хирургия е още по-противоречиво. В литературата съществуват само четири рандомизирани контролирани проучвания, едно от които се отнася до комбиниран лапароскопски и вагинален подход. Всички доказателства са срещу използването на MBP при вагинална хирургия [13–16]. Въпреки това, както при лапароскопската хирургия, MBP все още се използва от много хирурзи, които изглежда не са склонни да го пропускат от ежедневната практика, въпреки факта, че научните общества са отговорили на необходимостта от специфични насоки, като издават препоръки срещу използването на MBP единствено.
2. Методи и цели
Проведохме цялостно търсене на PubMed/Medline и базата данни Cochrane, като използваме следните термини: подготовка на червата, чревна подготовка и механична подготовка на червата с минимално инвазивна гинекологична хирургия и вагинална хирургия и свързани статии от последните две десетилетия до юни 2019 г. бяха сканирани за уместност. Не приложихме никакви ограничения за регион или тип публикация. Ръкописи, публикувани на език, различен от английски, бяха изключени от нашето проучване. Абстрактите бяха сканирани за уместност от DM и PA, преди да се оценят статиите с пълен текст. Референтните списъци на всички допустими публикувани статии бяха проверени от FZ, TM и HD. Ръкописите бяха избрани с консенсус на DM, PA и FZ за цялостен преглед и всички несигурности бяха разрешени чрез консенсусно обсъждане със старшия автор (TN). Тази литература е обобщена от един автор (DM) и е изпратена на вътрешен експерт за преглед (RA).
Целта на този преглед беше да се оцени ефектът от подготовката на червата преди лапароскопска или вагинална хирургия върху манипулация на червата, хирургичен изглед на полето, оперативно време, скорост на SSI, продължителност на хоспитализация, заболеваемост, както и удовлетвореността на пациентите и хирурзите. Откриването на всички налични съществуващи насоки от различни научни институции и предпочитаните и често подредени практики на хирурзите съставляваха част от нашите цели. Следователно, ние имахме за цел да определим най-добрата практика по отношение на подготовката на червата преди минимално инвазивна и вагинална гинекологична хирургия.
3. Резултати
3.1. Подготовка на червата преди минимално инвазивна гинекологична хирургия
В областта на BP в минимално инвазивна гинекологична хирургия, повечето проучвания са специално оценили използването на механични мерки за BP.
Един от основните аргументи в полза на MBP е подобряването на видимостта на хирургичното поле и интраоперативното боравене с червата [8, 17]. Изборът на MBP от лапароскопските хирурзи за предоперативен стандарт се основава на идеята, че празното черво ще заема по-малко място, което позволява по-добра инфулация на въглероден диоксид на корема и следователно по-добър изглед [4]. Използването на MBP се подкрепя и от убеждението, че намалява разпространението на фекално замърсяване в случай на неволно нараняване на червата или планирана резекция на червата, чрез намаляване на бактериалното натоварване [4, 8, 9]. В резултат на това се смята, че MBP предпазва от усложнения, като инфекции на мястото на хирургичното място, изтичане на анастомоза и фекален перитонит, като минимизира фекалното натоварване на червата [6, 11, 12]. От друга страна се твърди, че лапароскопската хирургия може да бъде улеснена от наличието на твърдо вещество вътре в дебелото черво, за да може гравитацията да помогне за по-добър поглед върху перитонеалната кухина [7]. Освен това, някои проучвания предполагат, че MBP може действително да увеличи риска от изтичане на анастомоти, поради дразнене на червата, причинено от лаксативи [10].
Повечето рандомизирани контролирани проучвания (RCT) сравняват оралния MBP с никакъв режим на подготовка, освен на гладно или тип диета с ниски остатъчни количества [17–21]. По-малко проучвания сравняват оралния MBP с клизма MBP [11, 13]. Само малка част от тях сравняват употребата на клизма с не MBP [8, 12] (Таблица 1).
маса 1
Проучвания за оценка на употребата на червата в минимално инвазивна гинекологична хирургия.
| Muzii et al. [18] | MBP-орален NaP (81) | Без MBP (81) | По-голям дискомфорт на пациентите в групата на MBP Няма разлика в оценката на хирурзите за хирургичното поле, оперативна трудност, оперативно време и следоперативни усложнения | |
| Lijoi и сътр. [19] | MBP-орален гранулиран прах, разтворен в 1000 ml (41) | Едноседмична диета с ниско съдържание на фибри | ||
| Yang et al. [11] | MBP-орален NaP (72) | MBP-NaP клизма (73) | Няма разлика в оценката на хирургичното поле, боравене с червата, степен на подготовка на червата или хирургическа трудност Подуване на корема и подуване, слабост, жажда, световъртеж, гадене, фекална инконтиненция и общ дискомфорт са по-големи в групата с перорален разтвор | |
| Won et al. [17] | Диета с минимални остатъци + MPB-орален Na пикосулфат (87) | Диета с минимални остатъци (84) | Само на гладно (86) | По-добър хирургичен изглед с диета с минимални остатъци + MBP Няма разлика в усложненията По-големи симптоми на пациентите в групата на MBP (главоболие, жажда, слабост, умора и общ дискомфорт) от VAS |
| Siedhoff et al. [8] | MBP-единична NaP клизма (73) | Без MBP (73) | Няма разлика в тревожността от VAS Няма разлика в оценката на хирургичното поле Едно и също оперативно време и загуба на кръв Няма разлика в следоперативния запек или оценката на симптомите на пациентите (спазми, глад, подуване на корема, смущение, слабост, замаяност, жажда, гадене, инконтиненция и запек) Повишено безсъние в нито една MBP група | |
| Райън и сътр. [20] | MBP-орален магнезиев цитрат (39) | Без MBP (39) | Няма разлика в интраоперативната визуализация, боравене с червата или обща лекота на операцията Същото съответствие, дискомфорт на пациентите преди операцията и следоперацията | |
| Бакай и Айтекин [21] | MBP-орален NaP (NR) | Без MBP (NR) | Няма разлика в оперативното време | |
| Мулаим и Карадаг [12] | MBP-орален NaP (96) | MBP-клизма NaP (92) | Само на гладно (90) | Няма разлика във визуализацията на хирургичното поле, лекотата на работа с червата и общата лекота на операцията въз основа на VAS резултат Няма полза от MBP при отстраняване на големи матки или при опериране на пациенти с висок ИТМ Предоперативният общ резултат на дискомфорт е по-добър в групата само на гладно |
MBP = механична подготовка на червата; NaP = натриев фосфат; NR = не се отчита; LOS = продължителност на болничния престой; VAS = визуална аналогова скала; ИТМ = индекс на телесна маса.
Трябва да се вземе предвид, че някои от споменатите по-горе проучвания изключват пациенти със съмнение или очаквано злокачествено заболяване или с тежка ендометриоза, главно в задънена улица, поради възможна ентерална резекция [8, 11–13, 17–20]. По същия начин пациентите със затлъстяване, които може да се нуждаят от усъвършенствана лапароскопска процедура и дори пациенти с предшестваща операция на таза или корема, не отговарят на критериите за включване [18, 19].
Едно от първите рандомизирани контролирани проучвания, изучаващи различни видове предоперативна подготовка на червата в гинекологията, сравнява MBP с 90 ml перорален разтвор на натриев фосфат спрямо MBP при лапароскопия [18]. Резултатите са в съгласие с проведени преди това проучвания със сходни цели в колоректалната хирургия [22]. Въпреки че няма значителна разлика от гледна точка на хирурзите (едно и също оперативно време и трудност, съпоставими резултати по отношение на хирургическия полеви изглед), опитът на пациентите не е еднакъв между двете групи. В групата на MBP се наблюдава значително по-висок дискомфорт преди операцията, главно поради безсъние, слабост, раздуване на корема, глад, жажда, гадене и повръщане, за разлика от групата без MBP [18].
От друга страна, в RCT от Won et al., Който изследва същите параметри, интраоперативното хирургично излагане и боравене с червата е статистически по-добро при пациенти, получаващи MBP (перорален натриев пикосулфат) в сравнение с тези, които или са гладували преди това до лапароскопия или са получили диета с минимален остатък за 2 дни преди операцията. Въпреки тези резултати се препоръчва подходът само на гладно, след като се вземат предвид стресът и неблагоприятните ефекти на MBP върху жените [17]. За разлика от Won et al., Bakay и Aytekin през 2017 г. изследват полето на зрението и хирургичния комфорт по време на тотална лапароскопска хистеректомия при 102 пациенти, използвайки инструмент за визуално индексиране въз основа на анатомични ориентири и не откриват разлики в хирургичния изглед или интраоперативното време между групата получаване на перорално MBP и единственото гладно (средно време на операция: група за перорален натриев фосфат (NaP) (47,42 минути) спрямо група без MBP (48,54 минути), p = 0,847) [21].
През 2009 г. Lijoi et al., Вместо да оценяват MBP спрямо няма MBP, сравняват 7-дневен прием на ниско съдържание на фибри спрямо MBP, състоящ се от четири дози гранулиран прах, разтворен в 1000 ml вода на доза, при гинекологични лапароскопски процедури. Те стигнаха до подобни заключения като проведени по-рано проучвания, като не показаха разлика в експозицията на хирургично поле, по-висок толеранс и по-малко дискомфорт предоперативно в групата с нисък прием на фибри в сравнение с групата на MBP. Хирургичното време е сравним между двете групи, както и продължителността на болничния престой (LOS) [19].
Няколко други проучвания стигат до заключението, че MBP може да се понася добре от пациентите предоперативно, без да има някакъв голям дискомфорт, но както беше показано по-рано, според гледната точка на хирурзите не е установена статистически значима разлика по отношение на хирургичното поле между жените, претърпели MBP и тези който не. Интересното е, че хирурзите успяха правилно да предскажат дали на пациента е прилаган MBP или не, само в 55-59% от случаите [8, 20].
За разлика от предишни проучвания, Yang et al. (2011) сравняват ефективността на перорален MBP спрямо клизма MBP с NaP при напреднали гинекологични лапароскопски процедури без много строги критерии за изключване. Например в проучването са включени случаи със затлъстяване, анамнеза за предишни операции и по-сложни лапароскопски операции (като изрязване на ендометриоза с или без предсакрална невректомия). В съответствие с предишната литература, хирургическата оценка на хирургичното поле не показва разлика между двете групи (оценена като отлична или добра при 85% от пациентите при орален MBP и при 91% при група за клизма), което води до подобно хирургично време и трудност. Пациентите от оралната MBP група съобщават за значително по-неприятно преживяване от тези от групата за клизма MBP поради симптоми на подуване на корема, гадене и световъртеж. Много от тях заявиха, че в случай, че им се наложи да се подложат отново на хирургическа процедура, ще изберат различен предоперативен тип подготовка на червата [11].
Подготовката с използване на клизма изглежда не е по-ефективна в сравнение с гладуването. При гинекологична лапароскопска хирургия използването на MBP под формата на орален режим или клизма не подобрява интраоперативната визуализация на хирургичното поле, нито боравенето с червата. Това важи и за случаите, когато трябва да се отстрани голяма матка или за пациенти с по-висок ИТМ. За разлика от това, общият дискомфорт на пациентите се очаква да бъде много по-малък, когато гладуването е видът на предоперативния АД, в сравнение с пациентите, които се подлагат на някаква форма на MBP - орално или клизма [12].
3.2. Подготовка на червата преди вагинална хирургия
Доколкото ни е известно, има само четири рандомизирани контролни проучвания, изследващи употребата на BP преди вагинална операция (Таблица 2).
Таблица 2
Изследвания за оценка на употребата на червата при вагинална хирургия.
| Ballard et al. [14] | MBP-физиологичен разтвор (75) | Без MBP (75) | Няма разлика в оценката на хирурзите за хирургичното поле Няма разлика в загубата на кръв По-високи нива на гладни болки, коремни спазми, коремна пълнота и подуване на корема и намалено удовлетворение на пациентите в групата с MBP |
| Adelowo et al. [13] а | MBP-орален магнезиев цитрат + NaP клизма (71) | MBP-NaP клизма (77) | По-голям общ дискомфорт на пациентите и негативни предоперативни странични ефекти, като спазми в корема или болка, подуване на корема или подуване, смущение, слабост, замаяност и фекална инконтиненция при орална и ректална MBP група По-добра цялостна оценка на хирургичното поле при първоначално поставяне на пристанище в комбинирана MBP група. Няма разлика в края на операцията По-добра визуализация на матката в комбинираната MBP група Няма значителна разлика във визуализацията на аднексалните структури между групите Няма разлика в първото движение на червата или първоначалното преминаване на плоскост |
| Deng et al. [15] | MBP-NR (60) | Без MBP (60) | По-високи нива на фекално замърсяване на хирургичното поле в групата MBP По-високи нива на гадене, повръщане, раздуване на корема, умора и сърцебиене в групата на MBP |
| Tayyab и сътр. [16] | MBP-2 физиологични клизми (30) | Без MBP (30) | Няма разлика в следоперативното гадене, повръщане и дразнене в аналната област |
MBP = механична подготовка на червата; NaP = натриев фосфат. лапароскопска или роботизирана хирургична корекция на апикален пролапс.
Ballard et al. изследва интраоперативната оценка на хирурзите, както и удовлетворението на пациентите. Жените бяха разделени на 2 групи, като едната получаваше MBP с две физиологични клизми, а другата не получаваше нищо per os след полунощ преди операцията. Жените са претърпели операция на вагинален пролапс с апикална суспензия и задна колпорафия. Дискомфортът при жените от групата на клизмите е значително по-висок, като гладът, слабостта, подуването на корема и аналното дразнене са най-честите причини, което води до статистическа разлика в пълното удовлетворение на пациентите между двете групи (66% в групата с физиологичен разтвор спрямо 94 % в група без MBP, p Cohen SL, Einarsson JI Mishra R., Fronek JP, редактори. Ролята на механичната подготовка на червата в гинекологичната лапароскопия. Прегледи в акушерството и гинекологията. 2011; 4 (1): 28–31. [PMC безплатна статия] [PubMed] [Google Scholar]
- Предоперативна подготовка на червата при минимално инвазивна и вагинална гинекологична хирургия
- Минимално инвазивна дорзална декомпресионно-стабилизираща хирургия при пациенти с наднормено тегло и
- Подготовка, възстановяване, грижа за пилонидална цистектомия
- Подготовка на хирургията - жени; s здраве; Център за хирургия
- Преглед на статията за връзката между затлъстяването, бариатричната хирургия и възпалителното заболяване на червата