Резюме

Заден план

Управлението на хранителната алергия при деца изисква елиминиране на нарушаващите алергени, които значително допринасят за приема на микроелементи. Витаминните и минералните добавки обикновено се препоръчват като част от диетичното управление. Целевият режим на добавки обаче изисква пълна хранителна оценка, която включва хранителни дневници. В идеалния случай те трябва да бъдат анализирани с помощта на компютъризирана програма, но отнемат много време. Поради това ние се заехме да оценим настоящата практика на добавки на витамини и минерали при кохорта деца с медиирани от имуноглобулин Е (IgE) хранителни алергии.

подход

Методи

Това проспективно, наблюдателно проучване набира деца на възраст от 4 седмици - 16 години, които трябва да следват елиминираща диета за медиирани от IgE алергии. Включени са само деца, които са се подобрили според оценката на симптомите и са били на витамин и/или минерална добавка. 3-дневен хранителен дневник, включващ добавки на витамини и минерали, беше записан и анализиран с помощта на компютърната програма Dietplan. Оценихме диетичната адекватност с/без добавката, като използвахме диетичните референтни стойности.

Резултати

Сто и десет деца бяха попълнили хранителни дневници и от тези 29% (32/110) приемаха витаминни и/или минерални добавки. Децата с хипоалергенни формули са имали значително (p = 0,007) по-малко вероятно да бъдат на добавки от тези на алтернативни млека без рецепта. Седемдесет и един процента са имали предписани добавки, предложени от диетолог/лекар. Шестдесет процента от тези без витаминна добавка са приемали нисък прием на витамин D, но често се срещат и ниски нива на цинк, калций и селен. От допълнената кохорта много продължават да бъдат или недостатъчно, или прекомерно допълнени.

Заключение

Това проучване за първи път повдига въпроса дали клиницистите, занимаващи се с детски хранителни алергии, трябва да обмислят рутинните витаминни и/или минерални добавки в светлината на дефицитния прием да са толкова често срещани, освен че са толкова трудни за предвиждане.

Въведение

Фундаментално за управлението на хранителната алергия в ранна детска възраст е пълното елиминиране на нарушаващите алергени [1]. Те често включват краве мляко, соя, кокоши яйца, пшеница, риба и ядки; храни, които допринасят значително за хранителния прием на витамини и минерали [2,3]. Съобщава се за нисък прием на микроелементи в резултат на елиминиране с диета при деца с алергия към храни; повишаване както на риска от недостиг на витамини и минерали, така и на свързаната с тях функционална заболеваемост [4-7]. Витамин D, калций и омега-3 мастни киселини са добре документирани като недостиг на микроелементи при деца с IgE-медиирани хранителни алергии [8], докато приемът на микроелементи, включително цинк, селен и магнезий, е обект на безпокойство в някои не -IgE медиирани състояния, включително алергичен колит и атопичен дерматит [7,9].

Хранителната оценка на квалифициран диетолог на алергично дете сега е призната от няколко международни насоки като съществена за осигуряване на хранителна адекватност и за подкрепа на родителите при намирането на подходящи алтернативи [10-12]. Идеалната диетична оценка в рамките на времевите ограничения на консултацията трябва да включва оценка на растежа, биохимична (когато е налична) и оценка на хранителния прием, за да се направят индивидуални диетични съвети [13]. Оценката на хранителния прием може да отнеме много време и поради това често се ограничава до 24-часово изземване. Тези диетични методи за изземване осигуряват само кратък прием на прием и често са пристрастни [14,15], но се използват на практика, тъй като са бързи и лесни за изпълнение и осигуряват изходното ниво за диетични препоръки, включително добавки на витамини и/или минерали.

Методи

Предмети и дизайн на обучение

Проспективно обсервационно проучване беше проведено в гастроентерологичния отдел в Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust, Лондон, Великобритания. За това проучване е получено етично одобрение (номер 11/LO/1177). Родители на деца на възраст от 4 седмици - 16 години, които не са имали съпътстващи неатопични съпътстващи заболявания (т.е. церебрална парализа) и са били длъжни да следват елиминационна диета за диагностика на предполагаеми хранителни протеини, предизвикани от стомашно-чревни алергии, са участвали в ученето. Тези деца са били включени само ако симптомите са се подобрили след елиминиращата диета, както е преценено от въпросник за стомашно-чревни симптоми на Likert Scale, който преди това е разработен от същия изследователски екип [18]. Този въпросник се прилага на изходно ниво преди започване на елиминационната диета и отново на 4 седмици след започване на диетичното елиминиране. В допълнение към този критерий, кохортата, за която докладваме, също е била с витаминна и/или минерална добавка.

Диетичен прием

Записан е 3-дневен дневник с храна (1 уикенд ден и 2 седмични дни), най-малко 4 седмици след започване на диетата за изключване. На болногледачите бяха дадени подробни инструкции как да попълните дневника възможно най-точно, включително ръководство за размер на порцията и примерно меню. Консумацията на хипоалергенна формула (HF) (включително вид и обем), млечни алтернативи (т.е. овесено, оризово или бадемово мляко) за по-големи деца и витаминни и минерални добавки (предложени от диетолог/лекар или самоинициация) също са документирани. Както добавките без рецепта, така и предписаните добавки бяха допълнително категоризирани като: калций, калций и витамин D, мултивитамини, мултивитамини и минерали, желязо и комбинация от гореспоменатите. Всички бебета, които са били кърмени изключително или са получавали ≥ 2 кърми на ден в допълнение към тяхната СН, са били изключени от диетичния анализ поради трудности при оценката на консумацията на кърма при отделния пациент. Избираме този метод, поради проучвания на Lanigan et al. [19], което показва, че претегленият запис не дава значително предимство на прогнозния запис, а също и след проучването на Ocke et al. [20] посочвайки, че 3-дневните млечни продукти с храна са възможен метод при европейските деца.

Хранителните дневници бяха обсъдени с родителите и всички неясни записи бяха изяснени от изследователския диетолог по време на ангажимента за проучване или чрез телефонна комуникация след уговорката. Размерите на порциите храна в Обединеното кралство, публикувани от Агенцията за хранителни стандарти, са били използвани, за да помогнат на родителите и здравните специалисти да изчислят правилния размер на порцията, когато порциите трябва да се преобразуват от домакински мерки в грамове [21].

Данните за хранителния прием бяха оценени с помощта на софтуера Dietplan 6 (Forestfield Software Limited, Великобритания). Всички храни, по-специално специализирани храни без алергени, както и СН и витаминни и минерални добавки, които не са налични в базата данни на софтуера, са добавени ръчно от изследователя и информацията за продукта е получена от производителя, когато е необходимо.

Оценихме въздействието на витаминните и минералните добавки върху диетичния прием, като използвахме диетичните референтни стойности в Обединеното кралство по следния начин: неадекватният прием беше определен като постигане на по-малко от по-ниския референтен прием на хранителни вещества (LRNI - отговаря на нуждите от хранителни вещества за 2,5% от населението) и адекватен прием като постигане на референтен прием на хранителни вещества (диапазон между LRNI и прекомерен прием) [22,23]. Понастоящем няма RNI за витамин D за деца на възраст ≥ 4 години във Великобритания; в резултат на това използвахме препоръките на Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство, които препоръчаха 7 - 8,5 mg за деца до 5-годишна възраст, а за по-големи деца използвахме 10 ug/ден като референтна стойност.

Тъй като няма много данни относно безопасни горни граници за много от микроелементите при деца, ние произволно определихме прекомерния прием като повече от 200% от RNI [23].

Биохимични маркери за прием на микроелементи

Също така събрахме биохимични маркери за прием на микроелементи, когато има такива, които бяха извършени в болница за деца на Great Ormond Street за деца, взети в рамките на 3 месеца от тридневния хранителен дневник. Тъй като тази болница е третичен център за насочване, много деца може да са имали биохимични маркери за прием на микроелементи в техните местни центрове, до които ние нямахме достъп.

Статистически анализ

Статистическият анализ беше извършен с помощта на IBM SPSS Statistics за Windows, версия 22 (Armonk, NY). Непрекъснатите и категорични данни се описват съответно като медиани и интерквартилен диапазон, както и проценти и проценти. За да се установи въздействието на добавките с витамини и минерали върху приема на микроелементи, дневниците за храна на тези деца, получаващи витамини и минерали, са сравнени с диетичните референтни граници със и без добавките. Тестът Pearson Chi-Square е използван за сравняване на разликите в пропорциите на пола между групите, получаващи и не получаващи VMS; деца на витаминни и минерални добавки, които са били на HF/мляко без рецепта. Точният тест на Fisher беше използван за сравняване на нивата на елиминиране с диетата. Ман – Уитни U тестът е използван за сравняване на възрастта между групите, получаващи и не получаващи VMS; и да се сравни приемът на RNI на витамин А и витамин D между деца, приемащи различни добавки. Всички тестове бяха двустранни и нивото на значимост беше определено на 0,05.

Резултати

Когато оценихме хранителната адекватност на микроелементите без добавка (n = 110), въз основа на определенията, посочени в методологията, открихме, че нито едно дете в цялата група не е имало дефицит на прием на витамин С и че ниският прием на витамин В12, В6, тиаминът и фолатът са редки (Таблица 3). Диетичният прием също така разкрива, че в цялата група 60% (66/110) са имали нисък прием на витамин D и че при някои пациенти също са наблюдавани ниски нива на цинк, мед и селен (Таблица 3).

След това оценихме диетичния прием при тези деца с добавка (n = 32) и дали тези, които са имали нисък прием на микроелементи, също са получили подходящи добавки с витамини и/или минерали. Нашите данни показват, че въпреки че 25 деца са получили добавка с витамин D, само 18/66 (27%) от кохортата с недостатъчен прием са били правилно идентифицирани като нуждаещи се от тази добавка и 10 от тези, които са получавали добавката, са продължили да не постигат своя витамин D изисквания. Открихме също така, че 22 деца са имали нисък прием на цинк, но само на 2/22 от тази кохорта е дадена добавка, съдържаща цинк. По същия начин, от цялата кохорта 10 са били идентифицирани като хора с нисък прием на калций според дневника на храната, но от тази група само 3 деца са получили калциева добавка. Въпреки това, 15 (общо 18) деца с адекватен прием на калций са получили калциева добавка (Таблица 3), което е подобна тенденция за други витамини и минерали.

Много деца са приемали добавки, надвишаващи 200% от RNI за витамин С, витамин В6, тиамин, фолат, селен и витамин А. Всъщност открихме, че от 22-те пациенти на добавка, съдържаща витамин А, 59% (n = 13) е имал прием над 200% от RNI. Сравнихме приема на витамин А за деца, които приемаха специфична добавка, за която е известно, че е с по-високо съдържание на витамин А (Dalivit ™, Boston Healthcare Limited), спрямо всяка друга форма на добавки с витамин А. Децата, които са получили тази добавка с витамин А, са имали значително по-висок процент прием на витамин А с RNI (505% RNI срещу 218% RNI, p = 0,014). По същия начин децата, които са приемали Dalivit ™, са имали по-висок прием на витамин D от RNI (205% RNI срещу 78% RNI, p = 0,036).

Четири деца получиха високи дози желязо; обаче 2 от тях са диагностицирали желязодефицитна анемия, така че се очаква да получат терапевтични дози.

Дискусия

Това проучване установи, че почти 30% от децата от цялата кохорта деца с медиирани от IgE хранителни алергии са получили добавки с витамини и/или минерали. Средната възраст на нашата добавена кохорта е била над 5 години, като повече деца са получавали добавки с витамини и/или минерали, когато са били на алтернативни млека без рецепта (т.е. кокосово, овесено или оризово мляко), които не са пълноценни в хранително отношение [24] . Очаква се по-висока възраст на добавената група, тъй като значителен брой деца в нашата кохорта са били под 2 години и са с СН, които съдържат значителни количества витамини и минерали [22].

Известно е, че използването на допълваща и алтернативна медицина, включително добавки с витамини и минерали при атопичен дерматит, е често срещано явление в тази популация [25]. Изследвания на Johnston et al. [25,26], разследвайки използването на насочена от родителите диетична елиминация за атопичен дерматит, установи, че 40% от децата са били на витаминни и/или минерални добавки и че това е по-често, отколкото при неатопични деца (24%). Ключовата разлика между нашето проучване и тези, публикувани за атопичен дерматит, е, че всички наши пациенти са имали индивидуален диетичен преглед, докато в проучването на Johnston et al. [24], само 51% са се консултирали с диетолог. Основната роля на алергичния диетолог е не само да обсъжда елиминирането на хранителни алергени, но най-важното е да предложи алтернативи на храните, които заместват елиминираните хранителни вещества, които биха включили СН и други хранителни храни [27].

От цялата кохорта (допълнена и недопълнена) 60% от децата са имали нисък прием на витамин D, което не е изненадващо, тъй като 52% от тях не са били с СН и се смята, че средно само 10% от дневните нужди за витамин D се допринасят от храната при по-големи деца, които не са на кърма/адаптирано мляко [31,32]. Това, което предизвиква загриженост в това проучване, е, че само 27% от нашето население с нисък хранителен прием на витамин D е идентифицирано като изложено на риск и е снабдено с добавка, съдържаща витамин D. Неотдавнашно проучване на Goldacre et al. [33] посочи, че рахитът в Англия сега е най-висок от пет десетилетия и не се ограничава до конкретни етнически групи, което е отражение в много европейски страни. Настоящите препоръки в Обединеното кралство предполагат използването на мултивитамин с витамин D, ако обемът на адаптираното мляко е под 500 ml или ако детето е кърмено [34,35]. Въпреки това, няма препоръки за витамин D специално за деца с хранителни алергии, въпреки че това е често докладван дефицит при тази популация [36,37].

В това проучване също така идентифицирахме деца с нисък прием на мед, цинк и селен, които не са често свързани с IgE-медиирани алергии. Дефицитите и ниският прием на тези минерали са документирани при деца с атопичен дерматит и не-IgE-медиирани стомашно-чревни алергии [7,9]. Само 19% от нашата кохорта са получили добавки с цинк и селен, а нито една с мед. Meyer et al. [38] подчерта ниския прием на тези микроелементи, особено при деца, които не са на хипоалергенна формула. Тези микроелементи имат важна имуномодулираща роля и трябва да бъдат взети предвид при оценката на приема на диета и при деца с алергия [39].

Заключение

Това проучване изследва настоящата практика в третичен гастроентерологичен център за добавяне на витамини и/или минерали при деца с медиирани от IgE алергии на елиминираща диета. Това е първото проучване, което подчертава трудностите при вземането на решение по отношение на подходящи хранителни добавки въз основа на информацията, която диетологът има по време на назначаването им в клиниката. Ние подчертахме, че има значително несъответствие между децата, идентифицирани с нисък прием чрез 3-дневен хранителен дневник, и тези, които получават добавка с микроелементи. В светлината на недостига на витамини и минерали, който е често срещан в кохортата с хранителни алергии, следва да се извършат бъдещи проучвания за оценка на въздействието на рутинните добавки на витамини и минерали при деца с хранителни алергии, като се използват както хранителни маркери на кръвта, така и диетични методи за прием.