Отдел по детска гастроентерология

липаза

Медицински факултет на Тексаския университет в Хюстън

6431 Fannin, MSB 3.137, Хюстън, Тексас 77030 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Заден план

Възпалителното заболяване на червата (IBD) включва безброй различни прояви, нива на тежест и отговори на лечението. Особено известно е, че детската IBD представлява по-широко възпаление с предразположение към колит [1]. Това е имунно медиирано възпаление на стомашно-чревния тракт, произтичащо от имунна дисрегулация на гостоприемник с генетични и екологични влияния. Имунната патофизиология често води до екстраинтестинални прояви при IBD, които включват множество органи, включително костите и ставите, кожата, черния дроб и панкреаса. Съобщава се, че честотата на екстраинтестиналните прояви варира от 18 до 47% от педиатрични и възрастни пациенти с IBD. Това включва както остър, така и хроничен панкреатит, както и панкреатична недостатъчност, като последното се наблюдава особено при IBD при възрастни.

Панкреатитът и хиперлипаземията при липса на панкреатит са необичайни особености на детската IBD. Има много ограничени и няма скорошни публикувани данни за честотата на повишена липаза при детска IBD [1, 2]. Stawarski и Iwańczak [2] проведоха 4-годишно проучване при над 100 деца с улцерозен колит или болест на Crohn (CD) и установиха, че честотата на остър панкреатит е 4,5% при деца с CD и 5,1% при деца с улцерозен колит. През последните няколко десетилетия острият панкреатит при деца се увеличава често и някои автори обясняват това с нарастване на системните заболявания при децата.

Асоциацията на панкреатита с IBD може да се дължи на системно възпаление, но може да възникне и от други причини като директно автоимунно попадение в панкреаса, ефект на макромолекули на липаза и най-важното, ефект на лекарства. Индуцираният от лекарства панкреатит също нараства. Най-често срещаните агенти, използвани при лечението на IBD, са свързани с панкреатит, индуциран от лекарства. Те включват сулфасалазин, 5-аминосалицилова киселина, азатиоприн, метронидазол и стероиди. Този ефект на панкреатит, предизвикан от лекарства, прави предизвикателството да се управлява панкреатит при деца с IBD, тъй като премахването на нарушаващото лекарство ще попречи на поддържането на ремисия и контрола на основното възпаление при IBD.

Доклад за случая

13-годишна испанска жена представи на педиатричната гастроентерологична клиника оплаквания от хематохезия, описана като меки до разхлабени изпражнения с преминаване на кръвни съсиреци за предходните 4–6 месеца. Тя съобщава от време на време за лека болка в корема, но отрича треска, гадене, повръщане, загуба на апетит, загуба на тегло или нощни симптоми и има минимална спешност и тенезми.

Нейната лабораторна работа е била значима за повишен фекален калпротектин от 225 µg/g (референтен ≤162,9 µg/g) и повишение на панкреатичните ензими с амилаза от 102 u/l (референция 25–115 u/l) и липаза от 1053 u/l (справка 73–393 u/l). Ултразвукът не разкрива аномалия на панкреаса и нормална жлъчна система. Чернодробните ензими, ESR и CRP са получени, за да се търсят доказателства за системно възпаление, но са били нормални.

След отрицателни изследвания на изпражненията за инфекция, поради персистираща хематохезия, тя е подложена на ендоскопия, която разкрива левостранен колит с еритематозна ронлива лигавица (фиг. 1). Патологията съобщава за хроничен активен колит с криптит и абсцеси на криптата, с най-видни промени в лявото дебело черво, метаплазия на Paneth клетки и значително хронично възпаление. Серологичното изследване с IBD-7 панел, който разграничава CD от улцерозен колит въз основа на антитела, е в съответствие с улцерозен колит.

Фиг. 1.

Находки от ендоскопия на преобладаващ ляв колит.

Започва лечение с балсалазид (750 mg през устата 3 пъти дневно), с известно подобрение, но в крайна сметка се изискват стероидни супозитории (правокорти 2 пъти дневно в продължение на 2 седмици) за пълно разрешаване на ректалното й кървене. Нейната липаза продължава да се покачва, достигайки пик от 1,223 u/l, което е> 3 пъти горната граница на нормата (лабораторен диапазон 73–393 u/l). Тестовете също бяха повторени в различна лаборатория (с диапазон 6–70 u/l), която показа трайно повишаване до> 3 пъти горната граница на нормата, при 305–374 u/l.

След 3-месечно лечение на нейния улцерозен колит, нейната липаза започва да показва тенденция на спад, приближаваща се до нормалните стойности при 73 u/l (фиг. 2). Това корелира с клиничното подобрение на нейния улцерозен колит, тъй като тя е имала нормални редовни движения на червата без допълнително кървене или коремна болка. Нейният фекален калпротектин също корелира с клиничната ремисия и се нормализира до 23,9 µg/g.

Фиг. 2.

Тенденция на липазата по време на индукция и ремисия на улцерозен колит.

Тя беше в ремисия цяла година, преди да докладва за рецидив на хематохезия. Проследяващият калпротектин се увеличава до 474 µg/g. Установено е, че нейният пристъп е резултат от несъответствие с балсалазид и бързо е потиснат с друг курс на стероидни супозитории, които успешно решават нейната хематохезия в рамките на една седмица. Липазата й остана нормална при 129 u/l. Прехвърлихме нейното поддържащо лекарство на Lialda за по-лесно приложение (2,4 g през устата веднъж дневно) и я посъветвахме относно необходимостта от спазване на лекарствата. Оттогава тя продължава да е в ремисия.

Дискусия

Съобщава се за остър и хроничен панкреатит, както и панкреатична недостатъчност във връзка с IBD, въпреки че често е трудно да се диагностицира панкреатит, тъй като може да остане безмълвен и маскиран от симптомите на системно възпаление при IBD. Повечето от предишните съобщения за панкреатит са свързани с CD, но има и няколко съобщения за панкреатит с улцерозен колит. Предполагат се няколко потенциални патофизиологични процеса за хиперлипаземия със или без панкреатит при IBD [3–5]. Възможно е да има необичайно преминаване на панкреатични ензими от лумена на червата в кръвта поради повишената пропускливост на възпалената лигавица при IBD. По-нови доклади предполагат, че панкреатитът и нивото на панкреатичните ензими могат да отразяват клиничния ход и степента на заболяването при IBD [2, 6, 7]. Ефектът на възпалителните медиатори и цитокините, освободени от възпаленото черво върху панкреаса, може също да допринесе за увреждане на панкреаса и изтичане на панкреатични ензими в кръвта [6–8].

Някои експерти предполагат, че прякото участие на панкреаса като част от спектъра на възпалението при IBD може да обясни скорошен доклад за гранулома на панкреаса, отбелязан в CD [6]. Друг механизъм може да бъде възпалително увреждане на панкреатичните канали, водещо до натрупване на ензими в анормалната дуктална система, водещо до допълнително възпаление на панкреаса [8]. Heikius et al. [6] установи, че поне 8% от пациентите с IBD имат аномалии на панкреатичния канал и че 50% от пациентите с IBD с първичен склерозиращ холангит имат панкреатографски промени.

Участието на панкреаса в IBD може също да бъде част от често срещано имунно разстройство, при което целевите клетки на чревния епител и панкреаса споделят подобна молекулярна структура, отдавайки се на антигенна мимикрия [1, 8]. Има съобщения за по-рядък вариант, автоимунен панкреатит, който се среща по-често при пациенти с IBD [2]. Проучванията съобщават за наличие на перидуктални лимфоцитни възпалителни инфилтрати и перибуларна фиброза [8]. Martinelli et al. [1] съобщават за връзка между възпалението на панкреаса и активността на болестта на IBD, като 91% от пациентите им предизвикват остър панкреатит по време на активно заболяване. Те също така съобщават, че пациентите с рецидивиращ панкреатит имат по-високи показатели за активност на заболяването (PCDAI и PUCAI) съответно за детски CD и улцерозен колит. Парк и др. [10] показа връзка между намаляването на нивата на амилаза и липаза и подобряването на PCDAI и отчете нормализиране на панкреатичните ензими 3 месеца след началото на лечението на CD.

Друга отдалечена възможност е криптогенната хиперлипаземия без панкреатит, където се препоръчва ензимите, свързани с макролипаза или имуноглобулин, да бъдат индуцирани от автоимунни механизми, което води до намалена гломерулна екскреция на големите молекули на макролипаза, като по този начин увеличава серумния полуживот на липаза [4, 9]. Това може да не е свързано с възпаление на панкреаса без последващи последствия от панкреатична недостатъчност.

Заключение

Клинични симптоми на свързан с IBD панкреатит се откриват при приблизително 2% от пациентите, докато екзокринна панкреатична недостатъчност се съобщава при 21–80% пациенти, а хистологични промени се наблюдават при 38–53% от патологичните изследвания след смъртта [8]. Субклиничният или тихият панкреатит може да бъде маскиран от симптоми, приписвани на IBD, поради което се отчита недостатъчно [1, 6]. Ако не бъде открит, това може да доведе до последващ хроничен панкреатит или екзокринна панкреатична недостатъчност, което се съобщава при 50% от пациентите с IBD с анамнеза за остър панкреатит в проучвания при възрастни [6, 8].

Този случай показва, че проверката на панкреатичните ензими по време на първоначалното представяне може да бъде важна за определяне дали панкреатичното участие е резултат от възпалението при IBD или като неблагоприятен ефект от терапията. Трябва да се внимава при обмисляне на промяна или прекратяване на определен режим на лечение при IBD със засягане на панкреаса, тъй като лечението на основното възпаление при IBD може да бъде най-важното управление за разрешаване на панкреатит [3, 8]. Необходимо е надлъжно наблюдение на нашите пациенти и последващи педиатрични проучвания, за да се види дали субклиничният панкреатит или асимптоматичното повишаване на панкреасните ензими води до клинично значимо панкреатично заболяване по-късно в живота.

Благодарности

Всеки автор е направил съществен принос към ръкописа, включително анализ и интерпретация на данни, изследвания на литературата, преглед и преразглеждане на ръкописа. P.R. и M.R.V.A. се погрижи за пациента. П.Р. изготви ръкописа и изследва литературата. M.R.V.A. редактира ръкописа. Не е получено конкретно финансиране за тази работа.

Декларация за етика

Авторите заявяват, че нямат етични конфликти за разкриване. Всички процедури бяха проведени в съответствие с етичните стандарти на практиката.

Декларация за оповестяване

Никой от авторите няма да декларира конфликт на интереси.