ЧЛЕН ARTIGO

Поява на долихоколон без мегаколон при пациенти с хронична болест на Chagas

Ocorrência de dolicocólon sem megacólon em chagásicos crônicos

Клийдсън Кастро I; Есперанса Бернал Ернандес II; Joffre Rezende III, IV; Алуицио Прата †

I Програма на Pós-Graduação em Medicina Tropical, Núcleo de Medicina Tropical, Universidade de Brasília, Brasília DF
II Unidade de Clínica Médica, Hospital do Paranoá, Secretária de Saúde do Distrito Federal, Бразилия, DF
III бивш професор титуляр до Depto de Clínica Médica, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO
IV професор Honoris Causa, Universidade de Brasília, Brasília, DF

Ключови думи: Долихоколон. Самотен долихоколон. Болест на Шагас. Удължаване на сигмоида. Дължина на сигмоида.

Palavras-chaves: Доликолон. Dolicocólon solitário. Doença de Chagas. Заедно със сигмоид. Comprimento do sigmoide.

ВЪВЕДЕНИЕ

Карлос Чагас подозира, че храносмилателният тракт е участвал в болестта, която носи името му 1, чрез приемането му, че мегаезофагът, често срещан в райони, които са ендемични за болестта на Шагас, може да бъде едно от неговите проявления. По време на същата ера, Нейва и Пена наблюдават стотици случаи на мега на пътуване из вътрешността на Бразилия, особено в държавата Гояс 2. Независимо от това, дълго време болестта на Шагас и мегас се считаха за различни образувания 3. През 50-те години Сабино Виейра де Фрейтас изучава двете най-важни хипотези, свързани с вероятната етиология на мегазоните (дефицит на витамин В1 и болест на Шагас) и с неохота заключава, че етиологията все още не може да бъде установена. Той смята, че връзката с болестта на Шагас е съмнителна 3. По това време известни професори смятаха, че двете същества имат различна етиология 3 .

Проучени пациенти

Това радиологично проучване е проведено между май 2000 г. и август 2001 г. сред населението в община Мамбаи, щат Гояс, която е район, ендемичен за болестта на Шагас. Изготвен бе списък с лица в рамките на проекта „Мамбаи“, който беше предаден на лекаря, който координираше работата в общината. Този лекар не е знаел за клиничния и серологичен статус на пациентите. Включените пациенти са възрастни с шест серологично положителни реакции за болестта на Шагас, които представят неопределената, сърдечна или храносмилателна форма на заболяването и лица с шест отрицателни серологични реакции, които имат запек като симптом. Изключени са случаи на тежка кардиопатия и бременност. Задачата за намиране на пациентите се поема от здравен агент, който живее в общината и работи по проекта от 1975 г. Пациентите са транспортирани с автомобил от домовете си до Дамянополис и се извършват средно по шест прегледа на ден. В болницата, преди да преминат изследването, пациентите отговориха на стандартен въпросник, който търсеше идентификация, данни за възрастта и пола, както и информация за симптома на запек.

Рентгенологично изследване и параметри

Статистически анализ

Информацията се съхранява в база данни. Анализът е извършен с помощта на софтуера SPSS, версия 9.0, за Windows. За всички използвани тестове нивото на значимост е определено на по-малко от 0,05. Тестът на Student е използван за определяне на значимостта на разликите, които са открити в средствата на количествените променливи.

Етични съображения

Населението на Мамбаи е подложено на тестове от 1974 г. Този проект е одобрен от комитета по етика на Училището по здравни науки към Университета в Бразилия (UnB) и е проведен в съответствие със стандартите на Резолюция 196/96. Целите на изследването и вида на изследването, което ще бъде извършено, са обяснени на всеки пациент. Изискано е писмено съгласие и прегледите са извършени само след получаване на съгласието на пациентите. Пациентите, които се нуждаеха от специализирано лечение, бяха насочени към университетската болница в Бразилия. По време на периода на изследване населението е посещавано в здравна клиника, поддържана по проекта.

От 303 лица, които са били изследвани рентгенологично, 30 са били изключени: четирима са нямали налични серологични тестове, двама са имали съмнителни серологични тестове и 24 са имали дистална дължина на дебелото черво, която е невъзможно да се измери. По този начин са оценени 273 пациенти, от които 210 са серопозитивни за болестта на Chagas и 63 са серонегативни. Възрастта на пациентите варира от 27 до 87 години; средната възраст на изследваните пациенти е 48,9 ± 12,4 години, а средната възраст на серопозитивните пациенти е 49,3 ± 12,4 години.

Рентгенографиите са анализирани от един от авторите (JR), който не е знаел за серологичния и клиничния статус на пациентите. В допълнение към визуалния анализ на рентгеновите снимки на рентгенов филмов зрител бяха измерени най-големите диаметри на ректума и сигмоида 8 и дължината на дисталното дебело черво. За да се направят тези измервания, се дава предпочитание на предно-задната рентгенография, докато задните предни изгледи са използвани само когато не може да бъде получено измерване с помощта на предно-задната снимка.

долихоколон

Средната дължина на дисталното дебело черво при индивиди от различен пол варира в зависимост от серологичния статус на болестта на Chagas. Сред серопозитивните индивиди, женските дистални дебелото черво са значително по-дълги (58,8 ± 12,3 cm), отколкото мъжките дистални дебелото черво (55 ± 11,6 cm; p = 0,02). Сред серонегативните индивиди женското дистално дебело черво продължава да бъде по-дълго (53,2 ± 9,1 cm) от мъжкото дистално дебело черво (49,9 ± 7,8 cm), но без статистическа значимост (p = 0,16) (Таблица 2) .

От 34 пациенти с долихоколон, 31 са имали болест на Chagas и средната им дължина на дисталното дебело черво е била 77,9 ± 7,1 cm, докато сред трите индивида без болест на Chagas тя е била 71,3 ± 1,1 cm (t = 4,54; p = 0,000). Разликата беше значителна, т.е. долихоколонът Chagas беше средно с 6,6 cm по-дълъг.

След изключване на пациентите с дистални колони с размери 70 cm или повече, останалите пациенти се състоят от 179 серопозитивни индивиди със средна дължина на дисталното дебело черво 53,6 ± 8,8 cm и 60 серонегативни индивида със средна дължина 51,2 ± 7,8 cm (p = 0,059). В този анализ дисталното дебело черво при пациентите на Chagas е било средно с 2,4 cm по-дълго, със силна тенденция към по-дълъг чревен сегмент, но без статистическа значимост.

Сред 31-те серопозитивни пациенти с долихоколон, най-дългото измерване е 100 см, докато сред трите серонегативни пациенти с долихоколон, най-дългото измерване е 72 см. Сред серопозитивните индивиди имаше петима с доликомегаколон и четири с възможен мегаколон. Сред 24-те индивида, за които измерването на дисталното дебело черво е невъзможно, 15 са серопозитивни и девет са серонегативни (Таблица 3).

Сред 273 пациенти, изследвани в настоящото проучване, 34 (12,5%) са представили долихоколон, сред които 31 (14,8%) са серопозитивни и 3 (4,8%) са сред 63-те серонегативни индивида в това проучване. Също така сред тези лица са диагностицирани 14 (6,2%) случая на мегаколон или долихомегаколон 8. Това по-високо разпространение на долихоколон по отношение на мегаколон или долихомегаколон дава силна индикация, че удължаването предхожда дилатацията. Имаше повече от два пъти повече случаи на долихоколон в сравнение с мегаколон. В сравнение с мегаколона, долихоколонът е по-безшумен и не е известно дали причинява запек, въпреки че Dias 11 отбелязва, че пациентите в проекта Bambuí са симптоматични. Няма данни за симптома на запек сред пациенти, които представят изключително долихоколон.

Неотдавнашни изследвания отново заеха тази тема с големи извадки, като по този начин затвърдиха мнението на Rezende et al. 14. Данните от настоящото проучване и получените от Lopes 15 сочат в тази посока. В проучването на Lopes 15, всички 72 пациенти с мегаколон показаха удължаване на ректосигмоида. Всички пациенти с възможна диагноза мегаколон са показали ректосигмоидна дължина, по-голяма от установените граници, а средната ректосигмоидна дължина при пациентите на Chagas без мегаколон е значително по-голяма, отколкото при индивидите без Chagas 15 .

Всички индикации са, че морфологичните промени в дебелото черво настъпват в момент, който се различава от момента, в който настъпват промените в хранопровода. В хранопровода удължаването се появява в края (в мегаезофагус IV група), докато в дебелото черво това е първата промяна и предшества мегаколона.

Патологичната анатомия не изглежда адекватен метод за изследване на удължаването на ректосигмоида. Adad 16 е изследвал хирургични и некропсирани проби от лица с несъмнени клинични и рентгенологични диагнози на Chagas колопатия и не е открил никаква разлика в сигмоидната дължина между пациентите на Chagas и серонегативните контроли. Дори когато се занимават с органи, които са рентгенологично определени като долихомегаколон, патолозите често не могат да потвърдят диагнозата .

Настоящото проучване беше проведено сляпо от един местен екип, който не знаеше резултатите от серологичните тестове, а рентгеновите снимки бяха анализирани и измерени от изследовател на 500 км разстояние, който не знаеше нищо за пациентите.

Диагнозата долихоколон по същество е рентгенологична. Оценката на изображението от рентгенолог или клиницист запечатва диагнозата дори при липса на симптоми. Според Lopes 15, който е рентгенолог, характеристиката, която привлича вниманието най-много при диагнозата, е удължаването на ректосигмоида. Той не прави никаква разлика между долихоколон и дилатация на дебелото черво и смята и двете за мегаколон, в рамките на концепцията за по-голямото дебело черво. Според него мегаколонът започва най-вече с удължаване на сигмоида, докато удължаването е свързано с увеличаване на диаметъра в напреднали стадии. Настоящото проучване демонстрира, че дори сред лица с дистална дължина на дебелото черво в рамките на нормалната максимална граница (т.е. по-малко от 70 cm), тези с американска трипанозомоза имат силна тенденция да имат по-дълги дистални дебелото черво, отколкото се наблюдава при серонегативни контроли.

Старите аутопсии и рентгенологични проучвания, проведени извън Латинска Америка, разкриват, че долихоколон или излишно дебело черво е установено при 14 до 16% от населението 17 Доколкото ни е известно, такива данни не съществуват в бразилските среди, където преобладава болестта на Шагас. С изключение на Андския долихоколон 18, който се намира в Андите над 3000 м надморска височина и се дължи на диетични причини, възможно е в ендемичните райони в Латинска Америка основната причина за самотния долихоколон да е болестта на Шагас.

В заключение, изследването, проведено през 70-те години 10, информацията от Dias 11, свързана с проекта Bambuí, проучването на Rezende et al. 14 за пациентите в болниците в Гояния, данните от настоящото проучване, получено от Mambaí, и проучването на Lopes в Uberaba 15 представляват солиден набор от данни, който в ендемичните райони на Централна Бразилия квалифицира самотния долихоколон като легитимен компонент на болестта на Chagas.

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси.

1. Chagas C. Trypanosomiase americana. Forma aguda da moléstia. Mem Inst Oswaldo Cruz 1916; 8: 37-60. [Връзки]

2. Neiva A, Pena B. Viagem cientifica pelo norte da Bahia, sudoeste de Pernambuco, sul do Piauhi e de norte a sul de Goiás. Mem Inst Oswaldo Cruz 1916; Томо III фас 3: 75-224. [Връзки]

3. Порто С, Порто СК. Historia do megaesôfago nos congressos no Brasil Central. Rev Goiana Méd 1970; 16: 117-136. [Връзки]

4. Koeberle F, Nador E. Etiologia e Patogenia do megaesôfago no Brasil. Rev Paulista Med 1955; 47: 643. [Връзки]

5. Rezende JM. Megaesôfago por doença de Chagas. Rev Goiana Med 1956; 2: 297-314. [Връзки]

6. Ximenes CA, Rezende JM, Moreira H, Vaz MGM. Técnica simplificada para diagnóstico radiológico do megacólon chagásico. Rev Soc Bras Med Trop 1984; 17 (supl): 23. [Връзки]

7. Testut L. Traité D'anatomie humaine, 8º изд. Париж: Gaston Doien & Cie; 1931. [Връзки]

8. Castro C, Hernandez EB, Rezende J, Prata A. Estudo radiológico do megacólon em área endêmica de doença de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop 2010; 43: 562-566. [Връзки]

9. Hernandez EBR, Rezende JM, Macedo V, Castro C. Estudo radiológico do cólon através da técnica de Ximenes em área endêmica de Chagas: prevalência de dolicocólon. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36 (supl II): 73-74. [Връзки]

10. Prata AR, Dias JCP, Ferreira HO, Rassi A, Macedo VO, Rezende JM, et al. Grupo de estudos sobre a evolução da doença de Chagas. Порто Алегре: Resumos do VI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical; 1970 г. [Връзки]

11. Dias JCP. Doença de Chagas em Bambuí Minas Gerais, Бразилия. Estudo clínico epidemiológico a partir da fase aguda, entre 1940 e 1982. [Tese de doutorado]. [Бело Оризонти]: Федерален университет на Минас Жерайс; 1982. 376 с. [Връзки]

12. Calderon C, Aldana M. Estudio del colon en pacientes chagasicos asintomaticos y sintomaticos. Parasitol al Dia 1987; 11: 65-71. [Връзки]

13. Calderon C. Estudios digestivo y cardiologico simultaneos en pacientes chagasicos asintomaticos. Rev Med Чили 1992; 120: 43-47. [Връзки]

14. Rezende JM, Ximenes CA, Moreira H, Vaz MGM, Luquetti AO. Alongamento do cólon distal em pacientes com a forma digestiva da doença de Chagas. Доклад, представен на: Resumos do XXXI Congresso Brasileiro de gastroenterologia e VII Congresso Brasileiro de Endoscopia digestiva; Belém, Бразилия; 1990. [Връзки]

15. Lopes GP. Estudo radiológico do comprimento e caliber do retosigmóide em pacientes chagásicos e em controles procedurtes de diferentes alights. [Dissertação de Mestrado]. [Uberaba]: Universidade Federal do Triângulo Mineiro; 2003. 86 с. [Връзки]

16. Adad SJ. Contribuição ao estudo da anatomia patológica e patogênese do megacólon chagásico. [Докторска дисертация]. [Uberaba]: Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro; 1996. 212 с. [Връзки]

17. Bockus HL. Аномалии в развитието на дебелото черво. В: Bockus HL, редактор. Гастроентерология. Том II. Сондърс: Фирма; 1949. Стр. 391. [Връзки]

18. Франко ФЕ. El colon íleo-pelvico en los peruanos. [Докторска дисертация]. [Лима]: Universidad Nacional Mayor от Сан Маркос; 1965 г. [Връзки]

Адрес до:
Проф. Клийдсън Кастро
Depto de Clínica Médica/NMT/UnB
Caixa Пощенски 4517
70904-970 Бразилия, DF, Бразилия
Факс: 55 61 3307-1154
e-mail: [email protected]

Получава се на 06/06/2011
Приет на 29.07.2011г

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution