хранопровода

Януари 2012 г. бр

Подкрепа за храненето на пациенти с рак на хранопровода - стратегии за посрещане на предизвикателствата при подобряване на грижите за пациентите
От Theresa Fessler, MS, RD, CNSC и Carole Havrila, RD, CSO
Днешният диетолог
Кн. 14 № 1 стр. 28

Ким, на 49 години, се представя с трудности при преглъщане и загуба на тегло от 20 килограма, която се е случила през последните шест месеца. Диагностичната работа на нейния лекар разкрива аденокарцином на хранопровода. Преди да започне химиолучева терапия, хирургичният екип поставя портак (централна IV линия) и еюностомична тръба за хранене (J тръба), за да може Ким да получи ентерално хранене (EN). Целта на лекаря е в крайна сметка да извърши езофагектомия.

С напредването на лечението на Ким тя изпитва гадене и диария. Тя намалява приема на храна и дори течности, тъй като болката в гърлото се влошава. RD намалява скоростта на хранене на тръбата на Ким поради оплаквания от пълнота и гадене. В хода на терапията Ким губи още 11 кг и трябва да подобри хранителния си статус и сила преди операцията.

Сценарии като този са често срещани и представляват огромно предизвикателство за RD да осигурят адекватно орално хранене и EN. Според Американското онкологично общество миналата година е имало 17 000 случая на рак на хранопровода. Ракът на хранопровода е три до четири пъти по-разпространен при мъжете, отколкото при жените, с риск за живота приблизително един на 125 при мъжете и един на 400 при жените.1 Петгодишната преживяемост при пациенти с рак на хранопровода е приблизително 16% 2 за всички етапи, а в случаите на ранен стадий на заболяването може да бъде до 37% .1В

Честотата на недохранване при тази популация достига 78,9%, а загубата на тегло често продължава по време на лечението.3 Туморите на хранопровода могат да причинят дисфагия, болка в епигастриума или гръдния кош, одинофагия и регургитация. 2,4 Гастроинтестинални (GI) странични ефекти на химиотерапията и радиацията влошават способността да понасят перорално хранене и хранене в сонда.

Въпреки че има много предизвикателства пред грижите за тези пациенти, тази статия ще обсъди как RD могат да играят неразделна роля за тяхното успешно възстановяване чрез разпознаване на недохранване, управление на усложненията на стомашно-чревния тракт, проследяване на хранителната адекватност и насочване на прехода от хранене със сонда към орална диета.

Лечение и свързани нежелани реакции
Курсът на лечение на рак на хранопровода зависи от местоположението на тумора, размера и етапа. Някои пациенти се подлагат на езофагектомия, последвана от химиотерапия или химиорадиация, а други получават неоадювантна химиотерапия и лъчение преди езофагектомия.2 Обикновено пациентите прекарват седем до 10 дни в болницата и продължават останалото лечение като амбулаторни пациенти. Някои хора с екстензивно заболяване, които не са кандидати за агресивно лечение, ще получат палиативна терапия за подобряване на дисфагията, за да им позволят да се хранят.2 Понякога лекарите използват езофагеални стентове за облекчаване на обструкцията и за прием на мека твърда и течна храна.

Средствата за химиотерапия, най-често използвани при рак на хранопровода, включват цисплатин, 5-флуороурацил, епирубицин, капецитабин и таксотер. Страничните ефекти включват анорексия, гадене, повръщане, диария и рани в устата. Планираните антиеметици, антидиарейни и болкоуспокояващи лекарства заедно с диетичните корекции помагат за справяне с тези симптоми. Едновременната лъчетерапия е често срещана. Пациентите получават седмично лъчелечение в продължение на шест до седем седмици, а страничните ефекти на езофагита и влошаващата се дисфагия обикновено се наблюдават до втората седмица. Пациентите използват наркотични болкоуспокояващи и коктейли, които съдържат лидокаин, за да се справят с тези симптоми

В нашата здравна система във Вирджиния, RD проследяват пациентите по време на хоспитализацията и амбулаторния курс на лечение чрез планирани посещения в клиника и проследяване по телефона.

Поддръжка на ентерално хранене
По време и след терапията здравният екип осигурява на пациентите ЕН, тъй като горният стомашно-чревен тракт вече не може да получи пълноценно хранене. Диетолозите трябва да препоръчват парентерално хранене (PN) само ако тънките черва не са функционални или ако ентералният достъп не е възможен.2,3В Целите на EN включват хранително напълване, хидратация, поддържане или увеличаване на теглото (според случая), подобряване на енергийни нива и следоперативно заздравяване на рани. Много пациенти разчитат на хранене със сонда за по-голямата част от нуждите си от хранене по време на лечението. Други откриват, че функцията на преглъщане се подобрява в рамките на седмици след започване на химиорадиацията поради свиване на тумора и те възвръщат способността си да се хранят.

Обикновено хирурзите поставят J епруветки или преди химиотерапия и лъчение, или по време на процедурата на езофагектомия. J тръбите позволяват ранно следоперативно хранене извън зоната на хирургичната анастамоза и се предпочитат пред гастростомичните тръби, тъй като гастростомията може да усложни използването на стомаха на хирурга за формиране на нов хранопровод.2 В проспективно проучване на 204 пациенти с постстефагектомия, публикувано в Световен вестник по хирургия, Гупта съобщава, че храненето с J тръба осигурява ефективно, ранно следоперативно хранене и продължителна подкрепа за тези, които са имали анастамотичен теч или други усложнения и че повече от 84% от участниците в изследването нямат усложнения при хранене.

RD трябва да изберат формула с високо съдържание на протеин, хранена с ниска скорост чрез помпа и постепенно да продължат храненето в продължение на няколко дни. Продукт от 1,5 kcal/mL (вместо 1 kcal/mL) може да предложи повече хранене, когато скоростта е ниска през ранния период след операцията. Когато се установи толерантност към EN, пациентите се преминават към нощни цикли на хранене. Според нашия опит повечето пациенти у дома предпочитат да получават EN през нощта, за да бъдат свободни от помпата за хранене и да имат по-малко пълнота при преминаване към орална диета през деня.

Синдромът на повторно хранене е риск за пациенти, които са загубили значително количество телесно тегло и за тези с нисък или никакъв хранителен прием в продължение на поне седем дни или които са употребявали прекомерно алкохол. Тези изключително недохранени пациенти трябва да бъдат подхранвани в продължение на няколко дни, за да се предотвратят опасни междуклетъчни промени в нивата на калий, магнезий и фосфор. В тези случаи RD трябва да регулират калорийния прием постепенно в продължение на три до пет дни, ако нивата на серумния електролит са в нормални граници и осигуряват допълнително добавяне на витамини.

Двадесет и пет до 30 kcals/kg обикновено са достатъчни за поддържане на теглото; ако обаче пациентът трябва да напълнее, енергийните нужди могат да достигнат до 35 до 40 kcals/kg. Потребностите от протеини обикновено са 1,5 g/kg.7 Водата в количество от 30 ml/kg е достатъчна, но може да се наложи повече, ако пациентите имат диария или дренаж на гръдната тръба или ако са жадни. RDs трябва да гарантират, че пациентите получават достатъчен прием на вода и целевото количество на EN формула.

В допълнение към внимателното наблюдение на пероралния прием и приема на ЕН преди и след операцията, RD помагат за управление на усложненията, свързани с храненето след операция.

Постхирургични усложнения, свързани с храненето
Най-честите усложнения след операцията са изтичането на анастамоти, което забавя способността да се приложи орална диета, докато не се излекува или не се възстанови, и по-рядко стриктура на хранопровода, което може да изисква дилатация.

Рядко се получава нараняване на гръдния канал, причиняващо хилоторакс или изтичане на хилеза. Chyle е бяла течност, която съдържа 5 до 30 g мазнини на литър, повечето от които са триглицериди; 20 до 30 g протеин на литър; лимфоцити; електролити; и мастноразтворими витамини, наред с други компоненти. Съдържанието на мазнини идва от чревните лактати след храносмилането и усвояването на дълговерижни мастни киселини. Хейл обикновено влиза в кръвния поток през гръдния канал. Изтичането на Chyle се дренира през гръдна тръба или торацентеза и пациентите губят течността и хранителните вещества, които съдържа.

Целта на лечението с хилоторакс е да се ограничат хранителните мазнини, за да се сведе до минимум потока на хилеза и да се насърчи спонтанното излекуване. Ако затварянето не се случи самостоятелно, пациентът може да се нуждае от операция. Почти без мазнини диета с високо съдържание на протеини и въглехидрати обикновено се понася добре. EN продуктът, използван за пациент с изтичане на хиле, трябва да бъде формула с ниско съдържание на мазнини от елементен тип, която е с много ниско съдържание на мастни киселини с дълга верига и съдържа значителен дял на масленото съдържание под формата на триглицериди със средна верига ( MCTs). МСТ се абсорбират в червата и се транспортират до порталната система, без да навлизат в лимфната система. В някои случаи може да се изисква PN, ако дренажът на хиле не отслабне

Стомашно-чревни усложнения
Макар и да не е толкова сериозно или потенциално животозастрашаващо, колкото свързаните с постхирургичното хранене усложнения, управлението на проблемите с ГИ е друго предизвикателство. Оплакванията, които често чуваме от болногледачите, са: „Мога да вкарам в него само четири кутии EN. Той се оплаква, че е прекалено пълен и подут или че й е гадно. Какво мога да направя? “Пациентите често казват:„ Имам движение на червата всеки ден, но те са воднисти. Мисля, че храненето с епруветка причинява диарията ми. ”

Ако RD имат познания за следоперативната анатомия, те могат да разберат по-добре GI усложненията, с които се сблъскват пациентите. Например стомахът е по-малък и вече не е в първоначалното си положение. Дъмпинг синдром може да възникне при някои пациенти поради бързо изпразване на погълнатата храна в дванадесетопръстника, причинявайки гадене и диария.8 Обратно, изпразването на стомаха се забавя при някои пациенти, тъй като блуждаещият нерв се трансектира по време на процедурата на езофагектомия. Пилоромиотомия или пилоропластика често се извършват, за да улеснят изпразването на стомаха, но тези процедури не винаги премахват гаденето и подуването на корема и в някои случаи дори могат да допринесат за дъмпинг синдром.10 Освен това стомашният рефлукс е по-вероятно да възникне поради липса на гастроезофагеален сфинктер.2

Въпреки че повечето от тези усложнения са свързани със стомашната функция, често диетолозите чуват повече оплаквания относно толерантността към EN чрез J тръба, което обикновено е по-лошо за пациентите на химиотерапия.

Когато се появи подуване, пълнота или гадене, RD могат да направят няколко корекции в режима на EN. Те могат да намалят скоростта на хранене, да използват два по-кратки цикъла на хранене вместо един по-дълъг цикъл, да изберат по-концентрирана формула за намаляване на обема, да повдигнат горната част на тялото на пациента и да препоръчат лекарства против гадене. Пациентите, които се оплакват от подуване на корема и газове, понякога по-добре понасят формули без фибри. RD трябва да питат пациентите за редовността на червата. Използването на подходящи водни промивки и понякога влакна може да помогне. Някои пациенти са получавали сок от сини сливи през тръбата J, за да облекчат запека. Ако е необходимо, лекарите могат да поръчат омекотители за изпражнения или лаксативи.

Ако диарията е проблем, RDs първо трябва да направят оценка на списъка с лекарства, тъй като няколко от тях могат да причинят разхлабване на изпражненията. Те трябва да гарантират, че пациентите не използват омекотители за изпражнения или лаксативи, да намаляват или премахват ентералните добавки на калий и магнезий и да използват натрошени таблетки вместо течни лекарства, съдържащи сорбитол, когато е възможно. Също така диетолозите могат да препоръчат на лекарите да направят тест за инфекция, като Clostridium difficile. Ако инфекцията е изключена, лекарят може да назначи антидиарейни лекарства. Лекарите могат да предписват антибиотици в случай на свръхрастеж на бактерии в тънките черва. RD могат да препоръчат добавяне на разтворими фибри, забавяне на скоростта на хранене, разделяне на режима на EN на два по-малки цикъла на хранене и използване на елементарни формули на EN, ако подозират малтретиране.

Подобряване на устната диета
След езофагектомия пациентите не трябва да получават нищо през устата в продължение на една седмица. След като хирургическият екип изключи изтичането на анастамоти, диетата се усъвършенства, за да се изчистят и след това да се напълнят течности. Пациентите могат да бъдат изписани с пълни течности и да останат на тази диета в продължение на една седмица до преминаване към диезата на постесофагектомия. По време на изписването в болница, RDs обучават пациентите и болногледачите за домашния EN режим и подобряване на диетата през устата.

Постезофагектомичната диета се състои от малки, чести хранения с меки, влажни храни, които лесно се преглъщат и не стават жилави или смолисти (като месо и хляб) и избягване на газирани напитки. Ако се появи синдром на дъмпинг, пациентите трябва да избягват захари и да ограничават течностите по време на хранене. Пациентът трябва да поддържа горната част на тялото си повишена по време и след хранене, за да намали рефлукса

RDs наблюдават теглото, толерантността и апетита на пациентите, докато усъвършенстват диетата си през устата. Обикновено молим пациентите или болногледачите да намалят приема на хранене с EN тръба с една консерва на вечер в продължение на няколко дни. Ако приемът през устата се подобри и теглото се стабилизира или увеличи (в зависимост от индивидуалните цели), ние молим пациентите да намалят храненето в сонда с допълнителна консерва на вечер, докато не бъдат напълно отвикнали от EN. По-късно други храни се въвеждат отново по преценка на хирурга.

Имунохранване
Някои доказателства подкрепят използването на имуномодулиращи EN формули за намаляване на следоперативната инфекциозна заболеваемост и продължителността на престоя в болница за пациенти, които имат планова операция на стомашно-чревния тракт. Тези формули съдържат добавени хранителни вещества като аргинин, омега-3 мастни киселини и нуклеотиди. В преглед от 2011 г. „Имунохранене при пациенти, подложени на резекция на рак на хранопровода“, публикуван в Болести на хранопровода, Мъдж и колегите му установяват, че има малко проучвания и още по-малко рандомизирани контролирани проучвания (RCT), които са изследвали имунонутриция за пациенти с постстефагектомия. От публикуваните RCT, размерите на изследваните проби са твърде малки, за да се направят окончателни заключения относно клиничните резултати. За да се докаже, че имунонутрицията е полезна за пациенти с рак на хранопровода, са необходими повече изследвания под формата на RCTs с достатъчен размер на пробите и изонитрогенни и изокалорични EN контролни групи за оценка на съответните резултати.

Ракът на хранопровода и неговото лечение могат да причинят тежки и сложни проблеми с храненето. Но добрата новина е, че ранната намеса от RD и последователното проследяване на храненето през целия курс на лечение може да помогне на пациентите да преминат към успешно възстановяване.

- Тереза ​​Феслер, MS, RD, CNSC, е специалист по поддръжка на храненето в здравната система на Университета на Вирджиния в Шарлотсвил и писател на свободна практика.

- Карол Хаврила, RD, CSO, е специалист по онкологично хранене в Клиничния център за ракови заболявания на Emily Couric от Университета на Вирджиния в Шарлотсвил.

Рискови фактори за рак на хранопровода
• Сквамозна клетка: Употреба на алкохол, пушене на цигари и други употреби на тютюн В В В В В В В В В В В В В В В В В В

• Аденокарцином: Гастроезофагеална рефлуксна болест и хранопровод на Барет

• Други рискови фактори: Затлъстяване и нисък прием на плодове и зеленчуци

Термини и определения
• Езофагектомия: Хирургично отстраняване на раковата област на хранопроводаВ

• Реконструкция на хранопровода: След езофагектомия стомахът се изтегля нагоре в гръдния кош, за да се присъедини към по-късия остатък на хранопровода (понякога наричан стомашно изтегляне). В някои ситуации стомахът не може да се използва и част от дебелото черво или йеюнума се използва за създаване на неоезофаг, наречен интерпозиция на дебелото черво или йеюнална интерпозиция.

• Частична гастректомия: Премахване на част от стомаха. Това се прави, ако туморът на хранопровода е в долния край на хранопровода или ако ракът се е разпространил в стомаха.

• Пилоромиотомия: Разрез на надлъжните и кръговите мускули на пилора, за да помогне на стомаха да се изпразни в тънките черва

• Пилоропластика: Разрязване и възстановяване на пилора за разширяване на изхода на пилора

• Блуждаещ нерв: Десети черепномозъчен нерв с 13 основни клона за парасимпатиков контрол на множество жизненоважни органи, включително ларинкса, трахеята, бронхите, белите дробове, сърцето и по-голямата част от стомашно-чревната система

- Допълнителна информация, взета от Медицинския речник на FreeDictionary (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com)

Препратки
1. Американско раково общество. Рак на хранопровода. http://www.cancer.org/Cancer/EsophagusCancer/DetailedGuide. Достъп до ноември 2011 г.

2. Kight CE. Хранителни съображения при пациенти с езофагектомия. Nutr Clin Pract. 2008; 23 (5): 521-528.

3. Baker A, Wooten LA, Malloy M. Хранителни съображения след гастректомия и езофагектомия за злокачествено заболяване. Curr Treat Options Oncol. 2011; 12 (1): 85-95.

4. Herbella FAM, Patti MG. Лечение и управление на рак на хранопровода: медицинска помощ. http://emedicine.medscape.com/article/277930-treatment. Актуализирано на 2 септември 2011 г. Достъп до 29 октомври 2011 г.

5. Bower MR, Martin RC 2nd. Хранително управление по време на неоадювантна терапия за рак на хранопровода. J Surg Oncol. 2009; 100 (1): 82-87.

6. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Преглед на синдрома на повторно хранене Nutr Clin Pract. 2005; 20 (6): 625-633.

7. Робъртс S, Mattox Т. Рак. В: A.S.P.E.N. Основна учебна програма за подпомагане на храненето: Подход, основан на конкретни случаи - Възрастен пациент. Silver Spring, Md: Американско общество за парентерално и ентерално хранене; 2007, стр. 649-675.

8. Law S, Wong J. Рак на хранопровода. В: Zinner MJ, Ashley SW. (изд.) Коремните операции на Maingot, 11-то изд. Ню Йорк: McGraw-Hill; 2007 г.

9. McCray S, Parrish CR. Хранително управление на изтичането на хиле: актуализация. Практическа гастроентерология. 2011; 35 (4): 12-32.

10. Lanuti M, de Delva PE, Wright CD, et al. Пост-езофагектомия стомашна обструкция на изхода: роля на пилоромиотомия и лечение с ендоскопска дилотация на плорика. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31 (2): 149-153.