Никол Кис

1 Отделение за хранителна и речева патология, Център за рак на Питър Маккалъм, Източен Мелбърн, VIC, Австралия

интервенции

2 Отдел за изследване на раковите преживявания, Център за рак на Питър Маккалъм, Източен Мелбърн, VIC, Австралия

Резюме

Недохранването и загубата на тегло са преобладаващи при пациенти с рак на белия дроб. Въздействието на недохранването върху пациенти с рак, и по-специално при пациенти с рак на белия дроб, е демонстрирано в голям брой проучвания. Доказано е, че недохранването влияе отрицателно върху завършването на лечението, оцеляването, качеството на живот, физическата функция и разходите за здравеопазване. Възникващите доказателства дават известна представа за това кои пациенти с рак на белия дроб са изложени на по-висок хранителен риск. При пациенти с рак на белия дроб, лекувани с лъчетерапия, стадий III или повече заболявания, лечението с едновременна химиотерапия и степента на лъчетерапия, доставена на хранопровода, изглежда дават по-висок риск от загуба на тегло по време и след лечението. Проучванията, изследващи хранителните интервенции за пациенти с рак на белия дроб, са изследвали интензивно диетично консултиране, добавки с рибено масло и интердисциплинарни модели на интервенции за хранене и упражнения и показват обещание за подобрени резултати от тези интервенции. Необходими са обаче допълнителни изследвания, използващи тези интервенции в големи клинични проучвания, за да се установят окончателно ефективни интервенции при тази група пациенти.

Въведение

Белодробният рак е най-често срещаният рак в световен мащаб с прогнозна глобална честота през 2012 г. от 1,8 милиона нови случая, което представлява 12,9% от всички нови видове рак. 1 Лечението на рак на белия дроб може да се състои от операция, химиотерапия или лъчетерапия или всяка комбинация от тези начини. Модалността или комбинацията от лечение зависи от прогностичните показатели за състоянието на ефективността, загубата на тегло и стадия на заболяването. Въпреки това се вземат под внимание и други фактори като възраст и съпътстващи медицински заболявания. 2, 3 Този преглед ще обсъди симптомите на въздействието на храненето, свързани с рака на белия дроб и неговото лечение, фактори, свързани с недохранване при рак на белия дроб и въздействието върху лечението и резултатите от пациентите, както и преглед на хранителните интервенции, използвани при пациенти с рак на белия дроб.

Симптоми, които влияят върху храненето

Систематичен преглед на симптомите при възрастни с рак на белия дроб установи, че умората, болката, загубата на апетит, кашлицата и безсънието са най-честите симптоми, които пациентите са имали при диагностицирането. За разлика от тях, най-честите симптоми, получени по време на химиотерапевтичното лечение, са гадене, повръщане и косопад, а по време на лъчетерапевтичното лечение са дисфагия и възпалено гърло. 4 Насоките за клинична практика за профилактика, диагностика и лечение на пациенти с рак на белия дроб съобщават, че анорексията, умората и езофагитът са острата токсичност, свързана с гръдната лъчетерапия. 5 Инструмент за оценка на остра токсичност, разработен за употреба при пациенти, лекувани с лъчетерапия за рак на белия дроб, включва дисфагия, гадене, повръщане, кожни реакции и умора като странични ефекти, които трябва да бъдат оценени и наблюдавани по време на лечението. 6 Съобщава се, че пациентите с рак на белия дроб изпитват повече симптоми, отколкото пациентите с други диагнози рак, като видът и броят на симптомите варират в хода на траекторията на заболяването. 4 Неотдавнашно проучване на напречно сечение на 450 пациенти с напреднал стадий на недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) установи, че 100% от пациентите са имали умора и 97% са имали загуба на апетит. 7

Симптомите на въздействието на храненето са симптоми, които влияят върху способността за постигане на адекватен хранителен прием и увеличават риска от развитие на недохранване. 8 Segura et al, установили в проучването си за разпространение на недохранване, че наличието на два симптома на въздействие върху храненето е свързано с трудности при приема на храна. 9 Редица от симптомите и токсичността при лечението, за които се съобщава, че се срещат при пациенти с рак на белия дроб, включват симптоми на въздействие върху храненето, по-специално загуба на апетит, гадене, повръщане, умора, дисфагия и езофагит, поставящи пациентите с рак на белия дроб с повишен риск от недохранване.

Разпространение на недохранване при рак на белия дроб

маса 1

Проучвания за разпространение на точката на недохранване при пациенти с онкологични заболявания, съобщаващи нива на недохранване в подгрупи на рак на белия дроб

Цитиране Популация Настройка Метод за оценка на недохранването Разпространение при белодробни пациенти
Мариани и др. 14 Възрастни амбулаторни пациенти при рак при диагностициране или в различни етапи на лечение или проследяване, N = 1,556 n = 229 (бели дробове)Амбулаторни пациенти с рак на 17 болници, университети или научни институции в ИталияЗагуба на тегло> 10% от обичайното телесно тегло34,5%
Hébuterne и сътр. 13 Възрастни пациенти, болни от рак, N = 1,903 n = 247 (бели дробове)Стационарни отделения на 154 държавни или частни болници във ФранцияИТМ ≤18,5 kg/m 2 (за възраст 18–74 години) или BMI ≤ 21 kg/m 2 (за пациенти на възраст над 75 години) и/или ≤ 10% загуба на тегло от началото на заболяването45%
Segura et al 9 Възрастни пациенти с напреднал рак при диагностициране или в различни етапи на лечение или проследяване, N = 781 n = 172 (бели дробове)Стационарни, амбулаторни или домашни пациенти в рамките на Испанската национална здравна системаРезултат от субективна глобална оценка на пациента (PG-SGA)> 956,4%
Прочетете и др. 12 Възрастни пациенти с рак при първо представяне, преди химиотерапия, N = 141 n = 32 (бял дроб)Амбулаторна онкологична клиника в две болници в Сидни (Австралия)PG-SGA категория B или C69%

Съкращения: ИТМ, индекс на телесна маса; PG-SGA, генерирана от пациента субективна глобална оценка.

Фактори, свързани със загуба на тегло

Редица проучвания са изследвали клинични и лъчетерапевтични дозиметрични фактори, свързани с развитието на остър или късен радиационно-индуциран езофагит при пациенти с рак на белия дроб. 28 - 30 Систематичен преглед на параметрите обем на дозата, предсказващи езофагит при пациенти, получаващи торакална лъчетерапия, установи, че параметрите, които са най-последователно и силно свързани с развитието на езофагит, са средната доза на хранопровода и обемът на хранопровода, приемащ доза от 20 Gy, 30 Gy, 40 Gy, 50 Gy и 60 Gy. 31 По-скорошен систематичен преглед и мета-анализ изследва фактори, предсказващи клинично значим радиационно-индуциран езофагит при 1082 пациенти от 15 проучвания, проведени в Европа, Северна Америка, Азия и Австралия. Установено е, че докато при едномерния анализ няколко фактора предсказват радиационно-индуцирания езофагит, включително стадий на заболяването, N стадий, състояние на лошо представяне и тип едновременна химиотерапия, при многовариантния анализ обемът на хранопровода, който приема 60 Gy, се появява като най-добър предиктор. 32

Две скорошни проучвания са изследвали фактори, свързани с клинично значима загуба на тегло при пациенти с рак на белия дроб, получаващи лъчетерапия. В ретроспективна кохорта от 96 пациенти с рак на белия дроб, лекувани с лъчетерапия със или без едновременна химиотерапия, 31% (n = 30) от пациентите са имали клинично значима загуба на тегло от 5% или повече в рамките на 90 дни от началото на лъчетерапията. Факторите, за които е установено, че са свързани с ≥5% загуба на тегло, са лечение с едновременна химиотерапия както за дребноклетъчен рак на белия дроб (SCLC), така и за NSCLC, както и за късен стадий на заболяване само при NSCLC. 16 Второ проучване на 50 пациенти с NSCLC, лекувани с едновременна химио-лъчетерапия, изследва дозиметрични фактори на лъчетерапия, свързани с ≥5% загуба на тегло. Подобно на литературните съобщения за връзки между дозиметричните фактори и езофагита, е установена връзка между клинично значима загуба на тегло и максималната доза за хранопровода и абсолютната дължина на хранопровода, приемаща дози от 40 Gy, 50 Gy и 60 Gy. 17 Тези проучвания предоставят нова представа за пациентите с рак на белия дроб, които са изложени на по-висок риск от хранителен спад по време на лечение с лъчетерапия (Таблица 2).

Таблица 2

Фактори, свързани с по-висок хранителен риск при пациенти с рак на белия дроб, получаващи лъчетерапия

Асоциации с клинично значима загуба на тегло ≥5% Асоциации с остър радиационно-индуциран езофагит
• Едновременна химиотерапия
• Болест III етап или повече
• Максимална доза лъчетерапия за хранопровода
• Абсолютна дължина на хранопровода, приемаща дози от 40, 50 и 60 Gy		• Средна доза на хранопровода
• Обем на хранопровода, приемащ 20, 30, 40, 50 и 60 Gy

Въздействие на загуба на тегло и недохранване

Добре установено е, че недохранването и загубата на тегло имат значителни негативни последици както върху центъра на пациента, така и върху резултатите от лечението. Множество международни насоки, основани на доказателства, съдържат изявления относно отрицателното въздействие на недохранването върху качеството на живот (QoL), функционалния статус, оцеляването, продължителността на престоя в болницата и разходите за здравеопазване. 33 - 35 Има сравнително малко проучвания, които са изследвали въздействието на недохранването по-специално при пациенти с рак на белия дроб, но много проучвания са предприети при смесени популации от рак и следователно имат пряко значение за пациентите с рак на белия дроб.

Резултати, насочени към пациента

Проучвания в смесени туморни групи, включващи пациенти с рак на белия дроб, демонстрират въздействието на загубата на тегло върху QoL, откривайки значително по-лошо QoL при пациенти със загуба на тегло. 36, 37 При 104 пациенти с рак на белите дробове, гърдата и яйчниците, Ovesen et al, установиха, че QoL преди всяко лечение е оценен по-зле при пациенти, които са имали над 5% загуба на тегло през предходните 3 месеца (P 37 В смесена група от 907 пациенти с рак Nourissat и сътр., са намерили подобни резултати чрез сравняване на пациенти със и без 10% загуба на тегло от началото на тяхното заболяване и на различни етапи на лечението. Авторите установяват, че глобалното качество на живот е значително по-лошо (P 36 A редица проучвания, изследващи QoL, също разглеждат връзките между загуба на тегло или недохранване и функционален капацитет, като се използват функционалните подмащаби на въпросниците QoL. Единственото, което включва голям брой пациенти с рак на белия дроб (n = 138), е проучването на Nourissat et al. 36 В това проучване пациентите с над 10% загуба на тегло са имали по-лоши резултати по функционалната скала на Европейската организация за изследване и лечение на рака (EORTC-C30); функции (P 38 - 41

Многобройни проучвания, използващи EORTC-C30 като мярка за QoL, включват отделен анализ на скалата на симптомите на умора от този въпросник. Резултатите от тези проучвания в по-голямата си част подкрепят връзката между умора и загуба на тегло или недохранване. Шест от тези проучвания, при групи с рак на главата и шията или смесени групи, съобщават за значително по-лоша умора при пациенти със загуба на тегло 36, 38, 39, 41, 47 или недохранване. 40 В проучването на Nourissat et al, средният резултат за умора при пациенти с по-малко от 10% загуба на тегло е 36,6 в сравнение с 55,4 при пациенти с над 10% загуба на тегло (P 46

Резултати от лечението

Редица проучвания при множество видове рак са открили връзки между загуба на тегло или недохранване и по-лоши резултати от лечението. Тези асоциации са независими от стадия на заболяването и други известни прогностични фактори. 43, 44, 48, 49 Механизмът, по който това може да се случи, не е напълно разбран, но се предполага, че пациентите със загуба на тегло или недохранване могат да имат по-лош имунен отговор и по-лоша белодробна и сърдечна функция. 42, 44

В проучване на пациенти с рак на белия дроб, подложени на химиотерапия, Ross et al, оценява както обективния отговор на лечението чрез компютърна томография, така и симптоматичния отговор на лечението, дефиниран като подобрение на симптома, поддържан за минимум 3 седмици. 44 Не е установена значителна разлика между пациенти със и без загуба на тегло в обективния отговор на лечението нито за NSCLC, нито за SCLC, но се наблюдава тенденция към по-ниска степен на отговор при пациенти с мезотелиом със загуба на тегло (P = 0,05). За разлика от това, пациентите с NSCLC и мезотелиом със загуба на тегло са имали по-малко симптоматични реакции в сравнение с тези без загуба на тегло (44% срещу 60%, P = 0,004; 33% срещу 65%, P = 0,03, съответно). Въпреки това, няма разлика в симптоматичния отговор при SCLC (52% срещу 64%, P = 0,06). Отново, проучвания в други групи пациенти показват подобни констатации. 42, 49

С високото разпространение на недохранването сред пациентите с рак на белия дроб и на фона на сериозни доказателства, демонстриращи по-лоши резултати за пациенти с недохранване, е важно да се изследва най-ефективният вид хранителна интервенция за предотвратяване или лечение на недохранване в тази популация.

Хранителни интервенции

Ранните изследвания, проведени през 80-те години на миналия век върху хранителната интервенция при рак на белия дроб, се фокусират върху ефекта на парентералното хранене по време на химиотерапия и лъчетерапия върху резултатите от лечението и оцеляването със смесени резултати. 56 - 58 Няколко от тези рандомизирани контролирани проучвания са недостатъчно способни да открият ефект. 59 Понастоящем стандартната клинична практика е да се запази използването на парентерално хранене за тези пациенти с нефункциониращ стомашно-чревен тракт, 60 и следователно резултатите от тези проучвания сега са с ограничен интерес. По-новите проучвания се фокусират върху ефекта на нови агенти, като омега-3 мастни киселини или диетични консултации при пациенти с рак на белия дроб.

Диетични консултации

Омега-3 мастни киселини

Ентерално хранене

Въпреки че няма проучвания, които конкретно да докладват за ефикасността на ентералното хранене при пациенти с рак на белия дроб, някои проучвания използват ентералното хранене като компонент на хранителната интервенция с рибено масло или диетични консултации, но използването на ентерално хранене в тези проучвания е ограничено капацитет. 69, 72 Ентерално хранене се използва сравнително рядко при пациенти с рак на белия дроб, като се съобщава, че едва 12% от пациентите започват ентерално хранене. 17 В клиничната практика е по-вероятно ентералното хранене да се предоставя на пациенти с рак на белия дроб, лекувани с лечебна химиотерапия, когато езофагитът може да се прояви като остра токсичност, силно ограничаваща пероралния прием. Възникващите познания за факторите, излагащи пациентите с рак на белия дроб на по-висок риск от клинично значима загуба на тегло, могат да дадат стимул, необходим за по-често използване на ентералното хранене при пациенти с рак на белия дроб. Изискват се проучвания за оценка на ефикасността на използването на ентерално хранене като компонент на медицинската хранителна терапия при пациенти с рак на белия дроб с по-висок хранителен риск.

Мултидисциплинарна

Заключение

Пациентите с рак на белите дробове изпитват силна тежест на симптомите, като много от тези симптоми засягат хранителния прием и развитието на недохранване, с потенциал за последващо въздействие върху свързаните с пациента и резултатите от лечението. Подкрепата за храненето и интервенциите са жизненоважни за оптимизиране на благосъстоянието на пациентите с рак на белия дроб и увеличаване на способността им да завършват продължителни лечения на рак. Настоящите изследвания на хранителните интервенции при пациенти с рак на белия дроб показват обещание в редица области, включително интензивно индивидуализирано диетично консултиране, добавяне на рибено масло, както и мултимодални интервенции, обхващащи както хранене, така и упражнения. Необходими са допълнителни качествени изследвания и големи клинични проучвания, за да се установят ефективни интервенции в тази група пациенти.

Бележки под линия

Разкриване

Авторът съобщава за липса на конфликт на интереси в това произведение.