Може ли промяната на лошите здравословни навици да помогне за намаляване на риска от глаукома? Журито все още няма.
В днешната среда, съобразена със здравето, повечето хора са наясно, че начинът на живот може да окаже значително влияние върху причиняването или предотвратяването на много заболявания и пациентите във вашия кабинет не правят изключение. Любопитството към това е особено очевидно при пациенти, които са наскоро диагностицирани с първична глаукома с отворен ъгъл. След като им обясните какъв е проблемът и какво ще правите, за да го лекувате, те често се питат: „Какво друго мога да направя, за да забавя или да спра прогресията на болестта, освен да приемам лекарствата, които предписвате?“.
Важно е да изберете внимателно отговора си, защото всеки съвет, който давате на пациента, трябва да бъде подкрепен с добри клинични данни. Понастоящем реалността е, че доказателствата са смесени по отношение на ползите от модифицирането на който и да е фактор на начина на живот като средство за предотвратяване на глаукома. Това не означава, че не съществуват корелации с начина на живот; това просто означава, че все още не сме намерили окончателни.
Какво знаем?
Като се има предвид сложността на POAG, който вероятно включва множество заболявания, вероятно генетичният произход на пациента е ключът към това как околната среда влияе върху наличието или прогресирането на глаукома. Помислете за хипотетичен пациент от мъжки пол във вашата изпитна лента с нова диагноза POAG: Рискът 65-годишният му съсед също да има POAG е около 2%, но рискът от развитие на братята и сестрите му е по-близо до 6%.
Изглежда вероятно всеки пациент да има уникален генетичен произход, който допринася за развитието или неразвитието на глаукома в контекста на околната среда на този човек. Ако това е вярно, тогава каквито и да са съвети за промяна на начина на живот, които в крайна сметка можем да предложим с увереност, няма да бъдат „един размер подходящ за всички“; може да се наложи да бъде направен по поръчка, за да отговаря на генетичния произход на всеки пациент. (Струва си обаче да се отбележи, че рискът за неговия идентичен близнак би бил само около 10 процента, много по-нисък, отколкото бихте очаквали, ако само генетичните фактори допринесоха за заболяването. 1)
Ами пушенето, упражненията и диетата? Направихме обширни изследвания на потенциални връзки с тези фактори в Харвард; Jae H. Kang, доктор по медицина, от лабораторията Channing в Brigham and Women Hospital, е водещ автор на множество статии, обсъждащи тютюнопушенето, приема на алкохол, хранителните мазнини и антиоксидантите и тяхната връзка с инцидентната първична глаукома с отворен ъгъл. 2-5 Отново не са открити убедителни доказателства, че промяната им ще повлияе на хода на глаукома за даден индивид.
Важно е да се отбележи, че пушенето е вредно за вашето здраве; увеличава риска от рак на белия дроб, дегенерация на макулата и други заболявания. Ясно е, че спирането на тютюнопушенето спасява животи, затова приканвам всички мои пациенти, които пушат, да се откажат. Но се опитвам да не заблуждавам пациентите да мислят, че отказът ще помогне на тяхната глаукома, защото не искам да оставям у пациентите впечатлението, че ако спрат да пушат, могат да пропуснат приема на лекарствата си за глаукома всеки ден.
Същото важи и за упражненията. Сърдечно-съдовите ползи от упражненията са документирани от време на време и ние знаем, че упражненията понижават вътреочното налягане - но не знаем дали това непременно води до намален риск от POAG. Едно проучване разглежда връзката между енергичната физическа активност и риска от глаукома; той отбеляза намален риск от глаукома сред най-физически подготвените мъже. 6 В това проучване обаче дефиницията на глаукома е неясна, така че не знаем какъв вид глаукома са измервали. Разбира се, всички тези данни предполагат, че има някаква корелация, така че трябва да насърчаваме пациентите да спортуват. Но в същото време трябва да разберем посланието, че пациентите все още ще трябва да използват своите лекарства за глаукома.
Що се отнася до съветването на пациентите, вярвам, че най-добрият отговор е да препоръчате да се храните по диетата, която техните интернисти препоръчват за цялостно добро здраве. В момента просто не знаем какво може да представлява диета, предпазваща от глаукома.
Проучване на връзката с теглото
Наред с други неща, диетата и физическите упражнения влияят върху индекса на телесна маса на човека (дефиниран като телесно тегло на индивида в килограми, разделено на квадрата на височината му в метри). Най-общо казано, ИТМ е корелиран с затлъстяване при възрастни на средна възраст и по-възрастни. Така че, с надеждата да открием нови фактори, свързани с POAG, наскоро проведохме проучване на възможни корелации между антропоморфни мерки като ИТМ и глаукома. 7
Ние предприехме проучването поради сугестивни данни, които открихме, докато провеждахме проучване от 2006 г. за връзката между диабет тип II и POAG. 8 Това проучване установи 1,8-кратно повишен риск от POAG сред субекти със захарен диабет тип II. В това проучване контролирахме ИТМ, тъй като ИТМ е силно свързан с диабет тип II; ако вашият ИТМ е 30 кг/метър2 (което би ви накарало да затлъстете според стандартите на Световната здравна организация), тогава рискът от диабет е 39 пъти по-голям от човек с ИТМ от 22 кг/метър2 (типичен за слаб човек).
Очевидно обратната връзка между ИТМ и POAG, която отбелязахме, беше особено интересна предвид други данни в литературата, които предполагат, че по-тежките хора са склонни да имат по-високо очно налягане. Също така, по-тежките хора, които развиват захарен диабет тип II, са склонни да имат по-високи кръвни захари и такива хора също са склонни да имат по-висок ВОН. И така, решихме да направим официален анализ на връзката между ИТМ и POAG.
За провеждане на това проучване използвахме данни от 78 777 жени, участвали в здравното проучване на медицинските сестри, и 41 352 мъже, участвали в последващото проучване на здравния специалист. Темите включват перспективна, надлъжна кохорта; на всеки две години субектите бяха питани за начина им на живот, какво ядат и пият, колко упражняват и какви са теглото и ръста им (заедно с други характеристики на формата на тялото). Попитани са също дали са получили диагноза глаукома.
Какво показват данните
Няколко интересни корелации се появиха - и не успяха да се появят - в нашите данни. Основният резултат беше, че не открихме положителна връзка между ИТМ и POAG. С други думи, в тази популация по-тежките хора не са по-склонни да получат POAG, въпреки факта, че по-тежките хора са статистически по-склонни да имат диабет и повишен ВОН.
Разгледахме и промяната на теглото; питахме хората какво тежат, когато бяха в ранна и средна възраст, а след това на всеки две години от 1986 г. нататък. Не открихме, че промяната на теглото изобщо е свързана с глаукома. Това означава, че въпреки че казването на пациента да отслабне може да е добра идея по други причини, не изглежда, че отслабването засяга риска на човек да развие глаукома.
Установихме обаче обратна връзка между ИТМ и вероятността от развитие на глаукома с нормално напрежение - т.е. глаукома с ВОН по-малко от 21 mmHg - сред жените. Слабите жени са значително по-склонни да развият NTG, отколкото по-тежките жени. При мъжете обаче не се появи такава корелация. (Вижте таблицата.)
Освен това, тази корелация е вярна и за ИТМ по-рано в живота (както припомнят участниците). Това е интересно, защото въпреки че мислим за глаукома като заболяване, което се появява в по-късните десетилетия от живота, промените на зрителния нерв - или биохимичните промени, които по-късно ускоряват заболяването - може да започнат в много по-млада възраст. Тези констатации бяха вторични констатации в нашето проучване, но бяха достатъчно силни и интригуващи, за да заслужат известно внимание и спекулации относно възможни обяснения.
И така: Как ниският ИТМ може да допринесе за развитието на POAG при нормална ВОН при жените? Слабата жена има по-нисък резерв на затлъстяване от жената с по-висок ИТМ; мастната тъкан може да действа като ендокринен орган, отделяйки защитен фактор, който поддържа ганглиозните клетки на ретината живи.
Един от възможните защитни фактори може да бъде естрогенът; има нови доказателства, че естрогенът е невропротективен агент. (Ако давате естроген на животни с повишен ВОН, ще откриете по-малко загуба на ганглиозни клетки, отколкото при животни, които не получават естроген. 9) И, знаем, че по-тежката жена, дори в постменопауза, генерира повече естроген, отколкото слабата жена. Предвид многофакторния характер на това състояние, може би малко повече естроген може да помогне за предотвратяване на развитието на POAG оптична невропатия сред жени, които са предразположени да развият глаукома с отворен ъгъл въпреки нормалната ВОН.
За съжаление тази спекулация все още поражда въпроса: Защо тази корелация не се появява при мъжете? Всички ганглиални клетки на ретината имат естрогенни рецептори върху себе си и това не е специфично за жените - мъжете също ги имат. Освен това, защо няма видима връзка между ИТМ и POAG с високо напрежение при жените? Към този момент нямаме отговори на тези въпроси.
Струва си да се отбележи, че обектите в нашата база данни са 99 процента европейци, получени от Европа, така че тези открития може да не се отнасят за хора от африкански произход. Всъщност, Кристина Леске, доктор по медицина, открива обратна връзка между ИТМ и POAG в проучването на очите на Барбадос сред хора от африкански/карибски произход - но нейната група го открива при мъжете повече от жените, обратното на нашите констатации. 10 Така че участващата биология може да бъде значително по-различна в тази популация.
Единствената връзка, която нашите данни показват, че не се променя с пола или POAG, стратифицирани от IOP, е, че по-голямата обиколка на тазобедрената става е свързана с намален риск от POAG. Този резултат не беше силен, тъй като р за тенденция беше 0,11. Независимо от това, тези пациенти с най-голяма обиколка на тазобедрената става са с 27% по-малко склонни да развият POAG от тези с най-малка обиколка на тазобедрената става. (Не открихме тази корелация с обиколката на талията, но обиколката на тазобедрената става по-скоро отражение на мускулната и костната маса на човек; обиколката на талията обикновено е отражение на мастната тъкан.)
Какво може да обясни тази асоциация? Нашата спекулация е, че нещо секретирано от мускулите и костите може да бъде защитно при развитието на това заболяване. Във всеки случай тези данни трябва да бъдат потвърдени с по-нататъшни клинични проучвания. (Със сигурност би било преждевременно да се тревожим по-малко за заподозрян за глаукома, защото той или тя има голяма обиколка на тазобедрената става.)
Какво трябва да кажем?
Като се имат предвид тези данни, как трябва да отговорим, когато пациентите питат за немедицински промени в начина на живот, които могат да направят? Можем да споменем, че има някои доказателства, че упражненията могат да бъдат от полза, въпреки че далеч не са убедителни. Мисля, че основното послание, което трябва да бъде съобщено на тези пациенти, е, че възприемането на здравословен начин на живот - т.е. непушене, упражнения и разумно хранене - вероятно ще бъде от полза, включително намаляване на риска от много други очни проблеми (включително дегенерация на макулата) ). Понастоящем просто не знаем дали ползите от тези промени включват намаляване на риска от POAG.
Най-важното е, че трябва да се уверим, че пациентите разбират, че ако искат да запазят зрението си, няма заместител на спазването на предписаното им лечение.
Д-р Паскуале е директор на глаукомата и асоцииран директор на телемедицината в Очната и ушната болница в Масачузетс; клиничен асистент учен в Института за изследвания на очите Schepens; и доцент по офталмология в Харвардското медицинско училище.
1. Teikari M. Генетични фактори при отворена ъгълна (проста и капсулна) глаукома. Популационно изследване на близнаци. Acta Ophthalmol 1987; 65: 6: 715-20.
2. Kang JH, Pasquale LR, Willett W, Rosner B, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Прием на антиоксиданти и първична глаукома с отворен ъгъл: проспективно проучване. Am J Epidemiol 2003; 158: 4: 337-46.
3. Kang JH, Pasquale LR, Rosner B, Willet W, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Проспективно проучване на пушенето на цигари и риска от първична глаукома с отворен ъгъл. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1762-68.
4. Kang JH, Pasquale LR, Willett WC, Rosner BA, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Консумация на хранителни мазнини и първична глаукома с отворен ъгъл. Am J Clin Nutr 2004; 79: 5: 755-64.
5. Kang JH, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Pasquale LR. Проспективно проучване на консумацията на алкохол и риска от първична глаукома с отворен ъгъл. Очна офталмологична епидемиология. 2007; 14: 3: 141-7 .;
6. Уилямс PT. Връзка на инцидентна глаукома спрямо физическа активност и фитнес при мъже бегачи. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 8: 1566-72.
7. Pasquale LR, Willett WC, Rosner, BA, Kang JH. Антропометрични мерки и тяхната връзка с инцидентната първична глаукома с отворен ъгъл. Офталмология 2010. [Epub пред печат].
8. Pasquale LR, Kang JH, Manson JE, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE. Проспективно проучване на захарен диабет тип 2 и риск от първична глаукома с отворен ъгъл при жени. Офталмология. 2006; 113: 7: 1081-86.
9. Russo R, Cavaliere F, Watanabe C, Nucci C, Bagetta G, Corasaniti MT, Sakurada S, Morrone LA. 17 Бета-естрадиол предотвратява загубата на ганглиозни клетки на ретината, причинена от остро повишаване на вътреочното налягане при плъхове. Prog Brain Res 2008; 173: 583-90.
10. Leske MC, Connell AM, Wu SY, et al, Barbados Eye Study Group. Рискови фактори за глаукома с отворен ъгъл: Проучването на очите на Барбадос. Arch Ophthalmol 1995; 113: 918–24.