Резюме

Контекст:

В продължение на десетилетия поведенческите лечения за отслабване са били неуспешни извън краткосрочния план. Разработването и тестването на иновативни, теоретично базирани методи, които се отклоняват от настоящите неуспешни практики, е приоритет за поведенческата медицина.

Обективен:

За оценка на нов, базиран на теория протокол, в който се използват методи за подпомагане на упражненията, за да се улеснят подобренията в психосоциалните предиктори на контролираното хранене и продължителната загуба на тегло.

Методи:

Жените със затлъстяване бяха рандомизирани или за сравнително лечение, което включваше ръководство за печат плюс телефонни проследявания (n = 55), или експериментално лечение на протокола за поддръжка на тренировъчния подход, последвано след 2 месеца от групови сесии за хранене, фокусирани върху генерализиране на самостоятелно регулаторни умения от поддръжка на упражнения до контролиран контекст на хранене (n = 55). Анализът на повтарящи се измерения на вариацията контрастира груповите промени в теглото, физическата активност, приема на плодове и зеленчуци, настроението и свързаната с упражненията и храненето саморегулация и самоефективност в продължение на 24 месеца. Регресионните анализи определят явни взаимовръзки на резултатите от промените както във фазата на загуба на тегло (изходен месец 6), така и във фаза поддържане на загуба на тегло (месец 6 месеца 24).

Резултати:

Подобренията във всички психологически мерки, физическа активност и прием на плодове и зеленчуци са значително по-големи в експерименталната група, където средната загуба на тегло от 5,7 кг (6,1% от първоначалното телесно тегло) е настъпила на 6-ия месец и до голяма степен се поддържа при загуба на 5,1 кг (5,4%) през пълните 24 месеца от проучването. След установяване на времеви интервали за промени в саморегулацията, самоефективността и настроението, които най-добре прогнозират подобрения във физическата активност и хранене, консолидиран модел на многократна медиация предполага, че промяната в саморегулацията най-добре предсказва загуба на тегло, докато промяната в самоефикасността най-добре прогнозираното поддържане на загубено тегло.

Заключения:

Тъй като за повечето участници загубата на тегло остава по-голяма от тази, необходима за ползите за здравето, а разходите за администриране на лечението са сравнително ниски, експерименталният протокол се счита за успешен. След достатъчна репликация трябва да се обмислят сезиране на лекар и приложения в рамките на промоцията на здравето и уелнес настройките.

ВЪВЕДЕНИЕ

Приблизително 69% от възрастните в САЩ са с достатъчно високо тегло, за да се считат за нездравословни (индекс на телесна маса [ИТМ], изчислен като тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат, ≥ 25 kg/m 2) .1 Приблизително 36% от САЩ жените са с наднормено тегло (ИТМ ≥ 30 kg/m 2) .1 С увеличаване на степента на наднормено тегло нарастват и здравните рискове като захарен диабет, хипертония, сърдечни заболявания и някои видове рак.2 Въпреки че подобряват диетичното си поведение (напр. увеличаване на приема на плодове и зеленчуци; намаляване на консумацията на мазнини и сладкиши) и увеличаване на физическата активност надеждно ще намали теглото поне с 5%, необходими за получаване на клинично значими ползи за здравето, 3 поддържането на това поведение е било много трудно за почти всички индивиди. 5 Може надеждно да се предвиди, че загубеното тегло през първите приблизително 6 месеца ще бъде възстановено най-вече (ако не и всички) в рамките на 1 до 3 години.4,5 Дори и по-умерена загуба на тегло от поне 3% от първоначалното телесно тегло, поддържано за 2 години, понякога c се смята, че е маркер както за поддържане на загуба на тегло, така и за някои намаления на здравния риск, 6 е трудно да се постигне.7 Повтарянето на модела на загуба на тегло и възстановяването му може да има неблагоприятни последици както за рисковете за здравето, така и за последващите опити за отслабване., 9

Предишни поведенчески лечения

Интервенциите, базирани на обучение на индивиди за необходимостта от отслабване, като се хранят по-здравословно и като са по-физически активни, са най-често срещаните, но са били неефективни.4 Липсата им на основа в утвърдени теории за промяна на поведението и изследвания е предложена причина за тази липса когнитивно-поведенчески методи, съобразени с теориите на Бандура за социална когнитивност11 и самоефикасност12 (напр. определяне на цели, когнитивно преструктуриране) понякога са имали по-благоприятни ефекти13,14 и в момента мнозина се смятат за най-съвременни изследователи. Няколко прегледа обаче предполагат, че дори тези видове интервенции просто отлагат възстановяването на теглото.4,5,15 Обобщенията на изследванията също така предполагат, че по-дългите лечения (например 6 до 12 месеца или повече) са имали малко по-добри ефекти от по-кратките лечения; но първоначалната загуба на тегло, изискванията за енергиен прием, финансовите стимули и фокусирането върху мазнините спрямо килокалориите (kcal) не влияят върху скоростта на възстановяване на теглото след приблизително 6 месеца.5 Изследванията рядко се стремят да определят психосоциалните фактори, които предсказват загуба на тегло резултати.16

Предложени подобрения на лечението

Други изследователи не се съгласиха с горните заключения, но беше признато, че много от досегашните предположения и методи около поведенчески методи за отслабване са неефективни и „са необходими нови идеи за атакуване на проблема.“ 5p14 Следвайки това предложение, Националните институти на здравеопазването възложи на мултидисциплинарна работна група по „Иновативни изследвания за подобряване поддържането на загуба на тегло“ през 2014 г. 22 В заключителния си доклад се обобщава, че 1) въпреки че проблемите със спазването трябва да бъдат разгледани първо, упражнението има обещаващи последици за поддържане на загуба на тегло, което надхвърля очевидното разход на енергия; и 2) усвояването на поведенчески умения преди започване на загуба на тегло може да бъде от полза за поддържане на загуба на тегло.22 В несвързан преглед на резултатите от лечението Ман и нейните колеги4 също препоръчват по-нататъшни изследвания върху упражненията като евентуално „мощният фактор“ (за дълго -термична загуба на тегло), вместо всяка допълнителна работа по диета или състав на диетата.

Хипотези

Намаляването на теглото от изходния месец 6 (фаза на загуба на тегло) ще бъде по-голямо, а възстановяването на теглото от месец 6 месец (фаза на поддържане на загуба на тегло) ще бъде по-малко в експерименталната група, когато се контрастира с групата за сравнение.

Подобренията в целевото поведение на физическата активност и приема на плодове и зеленчуци ще бъдат по-големи както по време на фазите за отслабване, така и при поддържане на загуба на тегло в експерименталната група, когато се сравнява с групата за сравнение.

Подобренията в целевите психологически променливи на настроението, саморегулацията и самоефикасността - свързани както с упражненията, така и с храненето - ще бъдат по-големи както по време на фазите за отслабване, така и при поддържане на загуба на тегло в експерименталната група, когато се сравнява с групата за сравнение.

Изследователски въпроси

Промяната във физическата активност и приема на плодове и зеленчуци от изходния месец 3, изходния месец 6 или месец 3 месеца 6 беше по-добрият предсказващ фактор за промяна на теглото по време на фазата на отслабване? Какъв времеви интервал на промяна във физическата активност и приема на плодове и зеленчуци най-добре прогнозира промяна в теглото по време на фазата на поддържане на загуба на тегло?

Промяната във всяка психологична променлива спрямо изходния месец 3, изходния месец 6 или месец 3 месеца 6 беше по-добрият предсказващ показател за физическа активност и промяна на приема на плодове и зеленчуци по време на фазата на отслабване? Какъв времеви интервал на промяна във всяка психологична променлива най-добре прогнозира поведенческите промени по време на фазата на поддържане на загуба на тегло?

Промените в настроението и/или агрегираните (свързани с упражненията и храненето) мерки за саморегулация и самоефективност опосредстват значително взаимоотношенията между вида на лечението (сравнение и експериментално) и промените в теглото по време на поддържането на загуба на тегло и загуба на тегло фази?

Тъй като характеристиките на участниците, първоначалното тегло, ориентацията на когнитивно-поведенческото лечение и фокусът върху поддържането на загуба на тегло са проектирани да бъдат подобни на тези от преди публикуваното проучване на CBT в Оксфорд, 21 настоящите данни за промяна на теглото също са в контраст с констатациите на CBT в Оксфорд.

МЕТОДИ

Участници

Набирането на участници става чрез местни печатни и електронни медии. Критериите за включване бяха 1) жени на възраст най-малко 21 години, 2) ИТМ ≥ 30 и 2 и 3) самоотчетена цел за загуба на тегло. Критериите за изключване въз основа на самооценката са 1) налична или скоро планирана бременност; 2) настояща употреба на лекарства за отслабване или психологическо/психиатрично състояние; 3) текущо участие в медицинска, търговска програма или програма за самопомощ за отслабване; и 4) участие в програма за редовна физическа активност/упражнения, която е средно поне 20 минути седмично през годината преди началото на проучването. Леченията се провеждаха в малки, базирани в общността уелнес/фитнес центрове в Източна САЩ. Тъй като шансът за кръстосано замърсяване на участниците чрез междугрупови взаимодействия в рамките на едно и също съоръжение би бил висок, рандомизирането или на сравнителното (COM) лечение (n = 55), или на експерименталното (EXP) лечение (n = 55) беше по място (По 3 сайта). Получени бяха одобрение на институционалния съвет за преглед и писмено информирано съгласие от всеки участник. Изследването е проведено в съответствие с изискванията на Хелзинкската декларация.

Независимите t- и χ2 тестове не показват значителна групова разлика във възрастта (средно общо ± стандартно отклонение (SD) = 48,2 ± 7,8 години), ИТМ (35,3 ± 3,2 kg/m 2) или расов/етнически състав ( общо 83% бели, 11% афроамериканци и 6% от други расови/етнически групи). Въз основа на самоотчетените семейни доходи, повечето участници са от средната класа (общо 11% под $ 24 999, 21% = $ 25 000 - $ 49 999, 41% = $ 50 000 - $ 99 999 и 27% = $ 100 000 или повече). Отделянето от първоначалното приемане на проучването до действителното участие в лечението е минимално при 7% и също не се различава значително по групи. Това изтощение е било свързано или с докладвано заболяване, с нововъзникнал ортопедичен проблем, проблеми с транспорта или с неспособност на изследователския персонал да осъществи допълнителен контакт след 3 опита. Нямаше разходи или финансова компенсация за участие.

Мерки

Мерките за самоотчет, използвани в това проучване, са 1) физическа активност (PA) чрез седмични енергийни разходи, 2) здравословно хранене чрез ежедневен прием на плодове и зеленчуци (FV), 3) саморегулация за упражнения (SR-упражнения), 4 ) саморегулация за контролирано хранене (SR-хранене), 5) самоефективност за упражнения (SE-упражнения), 6) общо негативно настроение (настроение) и 7) самоефективност за контролиране на храненето (SE-хранене). Описанията на всяка от тези мерки, заедно с данни за тяхната надеждност и валидност, са представени по-долу (Таблица 1). Телесното тегло е измерено в килограми с помощта на наскоро калибрирана везна (800KL; Healthometer, Buffalo Grove, IL).

маса 1.

Описание на учебните мерки

ИзмеретеИнструмент за измерванеОписание на инструментаНадеждност и валидност
Физическа активност (PA)Годин-Шепхард Въпросник за физическа активност за свободното време43Изисква въвеждане на брой седмични сесии на напрегнати (

9 METs; напр. бягане), умерено (

5 METs; напр. бързо ходене) и леко (

MET = метаболитен еквивалент; TV = телевизия.

Процедура

Първоначално участниците получиха групова ориентация към назначения им протокол EXP или COM. Уелнес консултантите, прилагащи лечения, бяха обучени само по един от протоколите и маскирани спрямо разликите в лечението и целите на изследването в проучването. Както лечението EXP, така и COM се основават на теориите за социално когнитивно11 и самоефикасност12 за поведение, при които индивидите се разглеждат като 1) насочване на собствените си действия чрез самоорганизация, 2) способност да управлява средата си и 3) притежаваща способности за да отразяват себе си своите вътрешни способности. Както учебните програми EXP, така и COM включват когнитивно-поведенчески методи, предназначени да дадат възможност на участниците със саморегулиращи се умения и способности да се справят с бариерите за ефективно управление на теглото си, като същевременно повишават чувството им за майсторство и компетентност (т.е. самоефективност). И двата протокола за лечение информират участниците за препоръчителния обем седмични упражнения за получаване на ползи за здравето 30, но също така предполагат, че всяко количество също може да бъде полезно. Въпреки това, административните формати и предложената роля на физическа активност/упражнения за улесняване на промените в хранителното поведение се различават съществено между лечебния опит и COM.

отслабване

Хронология на експерименталното лечение, сравнителното лечение и Оксфордската когнитивна поведенческа терапия.

B = базова линия; kcal = килокалории; НАУЧЕТЕ = начин на живот, упражнения, нагласи, взаимоотношения, хранене.

Лечението на COM възпроизвежда методи, използвани по-рано в проучвания, 21,42 и се състои от участници, преглеждащи 1 от 12-те „урока“ на 265-странично ръководство за печат, озаглавено ПРОГРАМА ЗА УЧЕНЕ (начин на живот, упражнения, нагласи, отношения, хранене) (10-то издание) 68 на всеки 2 седмици. Разделите, свързани с промяна в поведението, включваха „Справяне с натиска да се яде“, „Предотвратяване на лапс, рецидив и колапс“, „Интерпретиране на вашия напредък“ и „Определяне на физическата активност“. Разделите, свързани с диетата, включваха „Бързи храни“, „Оценете вашата диета“, „Зеленчуци във вашата диета“ и „Хляб, зърнени храни, ориз и паста във вашата диета“. Всеки урок беше последван от 15-минутен телефонен разговор, иницииран от уелнес съветник, за да се изясни съдържанието на главата, да се прегледат плановете на всеки участник за извършване на поведенчески промени и да се отговорят на въпросите на участника. Процесът на четене на глави от участниците и получаване на проследяване по телефона започна в началото и продължи 24 седмици (Фигура 1). Ръководството LEARN68 предлага жените да ограничат енергийния си прием до 1200 kcal на ден. Беше предоставен формуляр за мониторинг на хартия за участниците да записват консумираните храни и напитки, консумираното количество и свързаните с тях kcal, съответстващата им категоризация на групи храни и незадължителни коментари.

Проверките за вярност бяха извършени на приблизително 15% от компонентите на лечението от изследователския персонал. Незначителните нарушения на протокола бяха свързани преди всичко с придържането към необходимите времеви рамки в рамките на сесиите и лесно се отстраняваха чрез взаимодействие между персонала и инструктора на проучването. Проучванията и измерванията на теглото бяха завършени в частна зона.

Анализи на данни

Част 1: Промяна на теглото

След приключване на планираните ANOVA и последващи тестове върху теглото и въз основа на изследване, което предполага, че ≥ 5% загуба на тегло е прагът за ползите за здравето, 3 процентът на участниците, постигнали този критерий, се отчита за месец 6 (края на теглото -фаза на загуба) и месец 24 (края на проучването), по групи. Тъй като ≥ 3% загуба е препоръчителният критерий за поддържане на загуба на тегло, 6 постигане на тази промяна също е съобщено на 24-ти месец.

Част 2: Поведенчески предиктори за промени в теглото

След завършване на планираните ANOVA и последващи тестове на PA и FV, данните бяха обобщени по групи. След това силните страни на двувариантните връзки между промените в PA и FV от изходния месец 3, изходния месец 6 и месеца 3 месеца 6, за прогнозиране на промяна в теглото по време на фазата на отслабване, бяха сравнени. Предвид събраните данни, всички възможни времеви интервали на промени в PA и FV по време на 24-месечното разследване са били по същия начин противопоставени за прогнозиране на промяна в теглото по време на фазата на поддържане на загуба на тегло. Както беше предложено по-рано, 73 когато е възможно, поведенческите промени, настъпващи по време на фазата на отслабване, са били статистически контролирани.

Част 3: Психологически предсказатели на поведенческите промени

След завършване на планираните ANOVA и последващи тестове за петте психологически променливи, данните бяха обобщени по групи. След това бяха завършени анализи на връзките на промените в психологическите променливи, използвайки времеви интервали и методи, идентични с част 2. Данните от временните интервали, за които е установено, че имат най-силни взаимоотношения, служат като предиктори на промените в PA и FV в уравненията за множество регресии.

Тъй като 1) фокусът на лечението EXP беше върху пренасянето на свързаната с упражненията саморегулация и самоефективност към свързана с храненето саморегулация и самоефективност, 2) техните силни взаимовръзки преди това бяха подкрепени, 33 и 3) предишната теория предполага тяхното взаимодействие, 35,65 след нормализиране (центриране и стандартизиране) на резултатите и потвърждаване на очакваните взаимовръзки, свързаните с упражненията и храненето мерки за саморегулация и самоефикасност са обединени за по-нататъшни анализи. Бяха посочени множество модели на медиация, включващи 20 000 извадени образеца74, където променливата на предиктора е тип лечение (0 = COM; 1 = EXP), променливата на резултата е промяна на теглото по време на фазата на поддържане на загуба на тегло или загуба на тегло и възможните медиатори са промени в настроение и обединените мерки за саморегулация и самоефективност. В модела на множествена медиация значимостта на медиатора се идентифицира, когато съответстващият му 95% доверителен интервал за индиректен ефект не включва 0. Графично представяне на модели на медиация е дадено на фигура 2 .

Представяне на медиационни модели.

Ако в горния анализ е открит значим медиатор по време на фазата на загуба на тегло, след това са посочени проследяващи прости модели на медиация (например модели само с един медиатор), за да се определи дали промяната в тази психологична променлива и теглото показва взаимна връзка . Идентифицира се реципрочна връзка, ако след обръщане на позицията на първоначалния резултат и променливата на медиатора в рамките на допълнителен модел на медиация и двете уравнения демонстрират значителна медиация.42 Тъй като наличието на реципрочна връзка може да не бъде оценено директно чрез многократна медиация или с ковариати, тези анализи са възможни само по време на фазата на отслабване.

РЕЗУЛТАТИ

Нямаше съществена разлика на изходно ниво между EXP и COM групите по която и да е мярка от проучването. Таблица 2а предоставя описателна статистика на данните на изходно ниво и на месеци 3, 6, 12 и 24. За всички променливи имаше значителен общ ефект и значително взаимодействие време × група по време на 24-месечното проучване (Таблица 2а). Резултатите от проследяването в рамките на груповите t-тестове са дадени в таблица 2б .

Таблица 2а

Описателна статистика на изследователските мерки и анализи на техните промени за 24 месеца, по група а