операцията
Брой септември 2008г

Хирургия за отслабване: Това ли е навечерието на ръкава?
От Kathryn M. Lito, MPH, RD, LD
Днешният диетолог
Кн. 10 № 9 стр. 56

Вертикалната гастректомия има своите атрактивни качества, включително нейните ефекти, потискащи глада, но дали бъдещата процедура на пациента по избор може да зависи от изследванията, доказващи нейния процент на дългосрочен успех.

Тъй като честотата на затлъстяване продължава да нараства в световен мащаб, операцията за отслабване се превърна в реалистична възможност за много пациенти, търсещи трайно решение. В зависимост от няколко фактора (например анамнеза за пациента, съпътстващи заболявания, индекс на телесна маса [ИТМ], възраст, хирургически предпочитания), пациентите имат различни хирургически възможности, от които да избират, включително стомашния ръкав, официално известен като ръкав (или вертикален) гастректомия (SG).

Историята на ръкава
SG включва лапароскопска надлъжна резекция на стомаха чрез пълно отделяне на по-голямата кривина и очното дъно от по-малката кривина и антрума. Пилорът остава непокътнат, оставяйки след себе си корем с формата на тръба или ръкав (виж фигура 1). Според докладите крайният обем на стомашната сонда е до 60 милилитра и до 200 милилитра, в зависимост от хирурга, изпълняващ процедурата.1 Това се равнява на приблизително 2 до 7 унции храна. Чрез запазване на нервите на стомаха и пилора непокътнати, стомашната функция се запазва, докато обемът се намалява драстично.

Традиционно SG се използва или като ограничителен компонент на по-сложна малабсорбираща процедура, известна като билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD-DS), или като първа стъпка от поетапния подход за отслабване. В последната пациентите със супер болезнено затлъстяване, които не могат физически да издържат на стреса от екстензивна хирургия, ще претърпят СГ, за да инициират достатъчно загуба на тегло, за да се позволи стомашен байпас или BPD-DS по-късно. Поради ефективната и значителна загуба на тегло в краткосрочен план, много хирурзи сега го използват като самостоятелна процедура.

Тъй като не се извършва пренасочване на червата, SG се счита за чисто рестриктивна процедура. За разлика от други ограничителни процедури като регулируема стомашна лента (AGB) и гастропластика с вертикална лента (VBG), тъй като те разчитат на механично устройство със или без телбод за създаване на малка стомашна торбичка. Постигането на ситост се случва с разтягане на тази торбичка точно под хранопровода. При отстраняване на близо 80% от стомаха, пациентите с SG имат малък капацитет за съхранение на храна, като по този начин ограничават приема си. Докато пациентите напредват следоперативно, те могат да ядат всички видове храни, но в много по-малки количества.

Привлекателна черта на SG е липсата на глад след това при пациентите. Доминиращата теория относно спирането на глада е свързана с премахването на стомашното дъно, произвеждащо грелин. Грелинът е орексигенен (стимулиращ апетита) пептиден хормон, чийто механизъм при загуба на тегло е неясен. Стомахът е основният източник на циркулиращ грелин, тъй като очното дъно съдържа 10 до 20 пъти повече на грам тъкан, отколкото дванадесетопръстника, следващият най-богат източник. Грелинът се произвежда, когато стомахът е празен и по време на отрицателен енергиен баланс, като нискокалорични диети, хронични упражнения и нервна анорексия. Мнозина вярват, че това явление отчасти обяснява защо диетите са толкова гладни. Концентрациите се повишават преди хранене, стимулирайки апетита и намаляват малко след поглъщане на храна

Лангер и колеги сравняват следоперативните плазмени нива на грелин при пациенти с SG и AGB.3 Изследователите установяват значително намалени нива при пациенти с SG с първия ден и нивата остават ниски и стабилни на един и шест месеца следоперативно. За разлика от това те съобщават за значително повишени нива при пациенти с AGB на еквивалентни интервали от време. Те също така откриха по-голяма загуба на наднормено тегло при пациенти със СГ в сравнение с групата с AGB след един месец (съответно 29,8% срещу 16,7%) и шест месеца (съответно 61,4% срещу 10,6%). Тези открития укрепват теорията, че по-малкото производство на грелин допринася за превъзходна загуба на тегло.

Докато са необходими допълнителни проучвания относно ролята на грелин след операция за отслабване, особено SG, тези резултати въпреки това правят SG привлекателен вариант.

Статистика за ръкавите
Според изявление на позицията, публикувано от Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия през юни 2007 г., са налични приблизително 15 публикувани доклада в рецензираната литература, описващи краткосрочните резултати при пациенти със СГ.4. В тези доклади ИТМ на пациентите варират от 35 до 69 килограма на метър на квадрат, а излишното отслабване варира от 33% до 83%. Разрешаването на съпътстващите заболявания като диабет, хипертония, хиперлипидемия и сънна апнея са сравними с резултатите от други бариатрични процедури. Няма съобщения за последващи действия след три години

Има недостиг на изследвания, изследващи хранителния статус след ДГ. Един публикуван доклад за случая изследва енцефалопатията на Вернике след SG.4. В него комбинация от фактори като оток на стомашната стена, несъответствие с диетата и повръщане (една седмица след операцията) доведе до дефицит на тиамин. Пациентът не е получил интравенозен тиамин до развитието на симптоми като загуба на съзнание и логичен вербален контакт, нистагъм, спиране на движението на левия крак и загуба на усещане. При лечение симптомите отзвучават в рамките на няколко месеца. Недостигът на данни неизбежно води до следния въпрос.

За допълване или не за допълване?
Тъй като SG е ограничителна процедура без пренасочване на червата, мнозина могат да кажат, че добавките не са оправдани и недостигът на хранителни вещества е малко вероятно. Това е преждевременно изявление, тъй като няма дългосрочни данни в подкрепа на това. Това, което можем и трябва да направим, е да мислим за това логично, докато изследваме съществуващите доказателства. Един елемент, който трябва да се вземе предвид, е предоперативният хранителен статус. Няколко проучвания в литературата идентифицират съществуващи дефицити на микроелементи при пациенти със затлъстяване, подложени на бариатрична хирургия, включително тиамин, витамин D, цинк и селен.5-8 Както посочват Carrodeguas и колеги, „Количеството храна, консумирана от пациенти със затлъстяване, често е огромно, но хранителната стойност на тази храна обикновено е лоша. Често погрешно се смята, че затлъстелото население е „добре подхранено“.

Така че, ако пациентът има вече съществуващ дефицит, няма вероятност да се справи с намален прием след операция и без подходящи добавки и добре планирана диета.

Друга разумна стъпка е да се направи оценка на следоперативните анатомични промени на пациентите. Както обяснява Jacqueline Jacques, ND, ръководител на научните изследвания в Bariatric Advantage, хирургичното отстраняване на голяма част от стомаха премахва много клетки, които играят важна роля в храненето. Например, по-голямата част от теменните клетки, разположени главно в очното дъно, са загубени. Париеталните клетки произвеждат стомашна киселина (солна киселина), вътрешен фактор, необходим за усвояването на витамин В12. Киселинната среда е важна за оптималното използване на хранителни вещества (например желязо, калций) и храносмилането. Главните клетки, разположени изключително в очното дъно, също се отстраняват. Главните стомашни клетки освобождават пепсиноген и ренин, ензими, които разграждат протеините на по-малки пептиди.

Количеството и качеството на приема на хранителни вещества също са притеснения след операция за отслабване. Значителното намаляване на капацитета за задържане на стомаха намалява количеството на приема, поне в краткосрочен план, засягайки способността му да консумира добре балансирана диета. Също така, при много пациенти, които чувстват малко или никакъв глад, вероятността да продължат продължително време без ядене е осъществима, освен ако храненето не е приоритет. Също така, не е необичайно пациентите да получат гадене, повръщане и непоносимост към храна след това. Ако не се лекува, хранителният статус може да бъде засегнат. Хранителни вещества като тиамин могат да се изчерпят бързо, тъй като тялото съхранява малко от него. Това знание е направило обичайно в повечето практики да се прилага незабавно IV или интрамускулен тиамин на постоперативни пациенти при всички съмнения за случаи.

Съществуват и присъщи хранителни и здравни рискове при отслабване, със или без операция и промяна на състава на макронутриентите на диетата. Dixon и колеги проучиха връзката на повишените концентрации на хомоцистеин, независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, със загуба на тегло една година и две години след операция с LAP-лента.9 След като установи, че са необходими по-високи концентрации на фолиева киселина и витамин B12, за да се поддържат нормални нива, те препоръчват редовни мултивитаминни добавки, съдържащи фолат (400 микрограма), витамин В6 и витамин В12, за да се предотврати покачването на хомоцистеин.

Също така, повечето пациенти са инструктирани да консумират високо протеинова диета веднага след операцията и може да не консумират много въглехидрати. Приемът на храни, богати на фолиева киселина, може да бъде ограничен през това време. Жана Бланкеншип, MS, RD, диетолог в Калифорнийския университет, Дейвис, посочва, че диетичният референтен прием (DRI) е установен за здрави популации и общия стандарт, спрямо който се измерва приемът. Болестни състояния или промени в метаболизма може да означават, че препоръките за DRI са неподходящи. „Вземете например калций. 1000 милиграма на ден, открити в DRI, се основават на средностатистическо лице, консумиращо RDA [препоръчителна дневна доза] за протеин, което е около 50 до 60 грама на ден. По-високият прием на протеини води до загуба на калций, както и загубата на тегло самостоятелно. Докато 1000 милиграма са подходящи за по-голямата част от населението, някой с ръкав, който бързо отслабва и консумира допълнителни протеини, изисква значително повече калций от хранителни и допълнителни източници, казва тя.

След като се вземат предвид потенциалните предоперативни дефицити, анатомични промени, непоносимост към храна, неоптимален прием, загуба на тегло и диетични промени, става ясно, че добре планираният режим на хранене и добавки трябва да е подходящ за пациентите със СГ. Докато не бъдат проведени няколко солидни, добре проектирани проучвания за състоянието на хранителните вещества след тази операция, изглежда не е от най-голям интерес пациентите да отстъпват добавките. В бариатричната програма на Университетската обща болница грешим от страна на консерватизма и насърчаваме добавки, подобни на тези на пациенти със стомашен байпас, като пълни мултивитамини, калциев цитрат, желязо и сублингвален витамин В12. Последните хранителни вещества се дават профилактично поради намаленото производство на киселина. Както при всички процедури, кръвната работа трябва да се прави на редовни интервали, за да се определи дали са необходими допълнителни добавки. Ние също така подчертаваме значението на баланса на храненето (тъй като толерантността към повечето храни се подобрява), за да се постигне и оптимален прием на макронутриенти.

Хирургия на бъдещето? В В В В В В В В
Мнозина се чудят дали ДГ ще бъде бъдещата процедура по избор на кандидатите. Това е привлекателна опция за пациенти с анемия, тези, които се нуждаят от противовъзпалителни лекарства, и тези с възпалителни заболявания на червата, които биха били противопоказани от пренасочване на червата. Чрез запазването на пилора не съществува синдром на дъмпинг и честотата на пептичните язви е сведена до минимум. Не се използва чуждо тяло, не са необходими корекции и има възможност за втора операция, ако загубата на тегло е неадекватна.

От друга страна, съществува риск от течове и усложнения от стомашно делене. Тъй като по-голямата част от стомаха е отстранена, тя не е обратима. Както при всички операции, меките калории като млечни шейкове могат да бъдат усвоени и да възпрепятстват загубата на тегло, ако се консумират хронично. Един основен недостатък по това време е липсата на доказателства, които показват, че загубата на тегло с SG може да се запази в дългосрочен план.10 Въпреки че е налице възможността за преминаване към втора операция, повечето пациенти биха предпочели само една операция. Също така, основна бариера пред широко разпространената достъпност на пациентите е застрахователното покритие. Понастоящем много застрахователни компании, като Aetna и CIGNA, изрично заявяват, че ДГ не се покрива, тъй като се счита за „експериментална, разследвана, опасна, недоказана или неадекватно проучена“. загуби, той ще се предоставя само на онези, които могат финансово да се възползват от предимствата му.

Докато SG се рекламира като най-новата и най-добрата операция, на пациентите трябва да се напомни, че тя е само инструмент. Без искрени промени в начина на живот, включително диетични корекции, упражнения, модификация на поведението и постоянна подкрепа, операциите за отслабване могат да отнемат пациента само досега. Участието в мултидисциплинарна програма по време на предоперативния, периоперативния и следоперативния етап е жизненоважно за поддържане на загуба на тегло и поддържане на промяна в поведението.

- Катрин М. Лито, MPH, RD, LD, е програмният диетолог за бариатричната програма на Университетската болница в Хюстън. Тя консултира пациенти с хирургия за отслабване повече от две години, както преди операцията, така и след операцията.

Процедура за гастректомия с жив ръкав е достъпна чрез Medline Plus на адрес www.or-live.com/distributors/NLM-Flash/ola_2002/rnh.cfm?id=619.

Препратки
1. Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Лапароскопска гастректомия на ръкава за болестно затлъстяване. Свят J Gastroenterol. 2008; 14 (6): 821-827.

2. Lee H, Te C, Koshy S, Teixeira JA, Pi-Sunyer FX, Laferrere B. Дали грелинът има значение след бариатрична хирургия? Surg Obes Relat Dis. 2006; 2 (5): 538-548.

3. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Гастректомия на ръкава и превръзка на стомаха: Ефекти върху плазмените нива на грелин. Obes Surg. 2005; 15 (7): 1024-1029.

4. Makarewicz W, Kaska L, Kobiela J, et al. Синдром на Вернике след гастректомия на ръкава. Obes Surg. 2007; 17 (5): 704-706.

5. Carrodeguas L, Kaidar-Person O, Szomstein S, Antozzi P, Rosenthal R. Предоперативен дефицит на тиамин при затлъстела популация, подложена на лапароскопска бариатрична хирургия. Surg Obes Relat Dis. 2005; 1 (6): 517-522.

6. Carlin AM, Rao D, Meslemani AM, et al. Преобладаване на изчерпване на витамин D сред пациенти със затлъстяване, търсещи операция на стомашен байпас Surg Obes Relat Dis. 2006; 2 (2): 98-103.В

7. Flancbaum L, Belsley S, Drake V, Colarusso T, Tayler E. Предоперативен хранителен статус на пациенти, подложени на Roux-en-Y стомашен байпас за болестно затлъстяване. J Gastrointest Surg. 2006; 10 (7): 1033-1037.

8. Madan AK, Orth WS, Tichansky DS, Ternovits CA. Нива на витамини и микроелементи след лапароскопски стомашен байпас. Obes Surg. 2006; 16 (5): 603-606.

9. Dixon JB, Dixon ME, O Brien PE. Повишени нива на хомоцистеин със загуба на тегло след операция LAP-BAND®: По-високи нива на фолиева киселина и витамин В12, необходими за поддържане на нивото на хомоцистеин. Int J Obes. 2001; 25 (2): 219-227.

10. Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Лапароскопска гастректомия на ръкава: Многоцелева бариатрична операция. Obes Surg. 2005; 15 (8): 1124-1128.