операция

Езофагеално изкривяване, хирургия на киселини и хиатална херния

Веднъж или два пъти годишно пациент с ГЕРБ се представя в Хюстън Център за киселини и рефлукс с киселини и понякога дисфагия след възстановяване на хиатална херния и фундопликация на Nissen, извършена около района на Хюстън. Наскоро лекувах двама пациенти с подобно представяне след гастректомия на ръкава и възстановяване на хиатална херния. Обработката на ГЕРБ и дисфагия в тези случаи обикновено започва с горна ендоскопия и UGI. UGI е доста информативен, тъй като показва изкривяване на дисталния хранопровод. Дисталното преминаване на хранопровода от интра-гръдно към интраабдоминално място през хиаталния отвор трябва да бъде гладко, без ъглово прегъване. Прегъването настъпва вторично вследствие на лоша мобилизация на хранопровода по време на възстановяване на хиатална херния и агресивно задно затваряне на хиаталния отвор. Следователно, хранопроводът се завърта под ъгъл от 90 градуса при хиаталния отвор, което води до следоперативна дисфагия и лош контрол на киселинния рефлукс. В някои случаи съм виждал S-образен дистален хранопровод на UGI, при което задното затваряне на хиатала изтласква хранопровода нагоре и фундопликацията го избутва обратно, което води до тежка обструкция на оттока на хранопровода и дисфагия.

Решението на този проблем е повторната хиатална херния с правилна дистална мобилизация на хранопровода и адекватно задно приближаване на кръста. Тази област е силно динамична, тъй като постоянно се разтяга и свива, за да изтласка храната в стомаха. Възстановяването на хиатална херния, когато се извърши правилно, зачита физиологичните свойства на гастро-езофагеалната връзка. Следователно, възстановяването на хиатална херния не трябва да бъде свързано с ъгъл на хранопровода и запушване на изтичането.

Трябва да се отбележи, че в случаите на гастректомия на ръкавите, стесняването на incisura angularis води до проксимално разширяване на стомаха. Обратното налягане, създадено от дистална стомашна обструкция, може също да доведе до изкривяване на дисталния хранопровод, независимо от възстановяването на хиатална херния. Тези случаи на тежка киселинна рефлуксна болест изискват повторно възстановяване на хиатална херния и превръщане на ръкав към стомашен байпас, за да се заобиколи функционалната обструкция в incisura angularis.