Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

хипертония

Кореспонденция

Евгений Белявский, Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow ‐ Klinikum, Augustenburgerplatz 1, 13353 Берлин, Германия.

Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

Кореспонденция

Евгений Белявский, Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow ‐ Klinikum, Augustenburgerplatz 1, 13353 Берлин, Германия.

Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

Катедра по вътрешни болести и кардиология, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Берлин, Германия

Обструктивната сънна апнея (OSA) е най-често срещаният тип дишане с нарушено сън. Характеризира се с повтаряща се частична или пълна обструкция на горните дихателни пътища по време на сън, което води до повтарящи се епизоди на редукция (хипопнея) или липса на въздушен поток (апнея) и интермитентна хипоксия и възбуда. 1

Основните рискови фактори за OSA са затлъстяването, мъжкият пол и напредналата възраст. 2 Преобладаването на OSA непрекъснато се увеличава в развитите страни заедно с епидемичното затлъстяване. 3, 4 Настоящият „златен“ стандарт за оценка на съня и свързаното със съня дишане е полисомнографията (PSG) с до 12 записващи канала, включително назален и орален въздушен поток, преобразуватели на дихателни усилия, електроенцефалография (ЕЕГ), електромиография (EMG), и оксиметрия. 5

Тежестта на обструктивната сънна апнея се класифицира въз основа на индекса на апнея - хипопнея (AHI) - брой епизоди на апнея/хипопнея на час: 5-15, леко; 15-30, умерено; 30 или повече, тежко. 4

Наскоро изследването на сънната кохорта в Уисконсин съобщава, че разпространението на умерена до тежка OSA (т.е. AHI ≥ 15 събития на час) е 10% (95% доверителен интервал (CI): 7-12) сред 30 до 49 годишни мъже; 17% (95% CI: 15‐21) сред мъжете на възраст между 50 и 70 години; 3% (95% CI: 2-4) сред 30- до 49-годишни жени; и 9% (95% CI: 7-11) сред 50-70-годишните жени. 6 Тези прогнозни нива на разпространение представляват значително увеличение през последните 2 десетилетия (относително увеличение от 14% до 55%, в зависимост от подгрупата).

Има огромни епидемиологични доказателства в подкрепа на причинно-следствената, двупосочна връзка между OSA и хипертония (HTN). Не само, че OSA предразполага пациентите към развитие на HTN, но също така увеличава честотата на OSA при пациенти с хипертония. 4, 7, 8

Многобройни проучвания показват силната връзка между OSA и сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, включително исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, аритмии, заболявания на големите съдове и мозъчно-съдова болест. 4, 9, 10 Основните остри промени в OSA са интермитентна хипоксия, промени в интраплевралното налягане и фрагментация на съня, които заедно индуцират ендотелна дисфункция, симпатикова нервна система и активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и повишен оксидативен стрес. 4, 11 Друг механизъм, който потенциално може да допринесе за развитието на HTN в OSA, е повишената активност на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS). 12

Затлъстяването, особено централното затлъстяване, е признато за един от най-силните рискови фактори за OSA от дълго време. Поради настоящата пандемия от затлъстяване в западните страни, разпространението на OSA вероятно ще се увеличи. 13 В проучването за здравето на съня на сърцето, наддаването на тегло от 10 килограма за 5-годишен период дава 5,2- и 2,5-кратно увеличение на вероятността за увеличаване на AHI с 15 събития в час, съответно при мъжете и жените. 14 Затлъстяването и OSA са склонни да съществуват едновременно и са свързани с възпаление, инсулинова резистентност, дислипидемия и високо кръвно налягане (BP), но причинно-следствената връзка все още не е ясна. 15

Докато непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) остава основната терапия за OSA, ефектът му върху понижаването на кръвното налягане (BP) все още не е установен поради многофакторния характер на HTN. Освен това въздействието на лечението с CPAP върху АД е непостоянно: При пациенти с минимална симптоматика CPAP има неутрален ефект върху АТ, 16 докато при пациенти с резистентна хипертония CPAP може да намали систоличния АН с 5-7 mm Hg. 17

Въпреки че затлъстяването е рисков фактор за OSA и независим рисков фактор за HTN, влиянието на затлъстяването върху отговора на BP при лечение на CPAP при възрастни с OSA е неизвестно. Освен това, данните относно влиянието на затлъстяването върху отговора на АН на лечението с CPAP при възрастни с OSA все още са оскъдни.

В този брой на списанието Kuna et al оценяват отговора на BP на лечението с CPAP при възрастни със затлъстяване и без затлъстяване с OSA. 18 Това последователно многоцентрово проучване включва 188 пациенти с OSA с AHI ≥ 15, които са разделени в две групи: затлъстели и не-затлъстели пациенти. Освен това те са подложени на 24-часово наблюдение на АН и 24-часово събиране на норепинефрин в урината на изходно ниво. Затлъстяването се оценява по обиколката на талията, индекса на телесна маса (ИТМ) и корема на висцералната мастна тъкан (заснети с ядрено-магнитен резонанс). Участниците, привързани към лечението с CPAP, бяха преоценени след 4 месеца. Първичните резултати са 24-часово средно артериално налягане (MAP) и 24-часово ниво на норепинефрин в урината.

Резултатите показват, че затлъстяването не е бил фактор, който е повлиял BP отговора на лечението на възрастни с OSA и че BP отговорът на CPAP лечението не е бил свързан с изходните 24-часови уринарни норадреналини или промяна в 24-часовия норепинефрин в урината след лечението. Няколко предишни проучвания съобщават, че промяната в симпатиковата нервна активност, измерена чрез нивата на катехоламин в плазмата или урината, не корелира с BP отговора на лечение с CPAP. 19-21 Въпреки че измерването на нивата на катехоламин в урината не открива ефекта на симпатиковата свръхактивност върху АД при възрастни с OSA, авторите постулират, че може да е възможно измерването на мускулната активност на симпатиковия нерв да разкрие значителна връзка, тъй като симпатиковата свръхактивност има важна роля в свързано с OSA сърдечно-съдово ремоделиране 22 и допринася за сърдечно-съдова заболеваемост при тези пациенти 23

Докато авторите установяват, че участниците с OSA са имали значително намаление на 24-часовото средно артериално налягане след лечение с CPAP, не е имало значителни корелации между трите мерки за затлъстяване (обиколка на талията, ИТМ и коремна висцерална мастна тъкан) и промяна в мерките за АН . В допълнение, изследователите не откриха разлики в отговорите на BP в сравнение със затлъстели и не-затлъстели участници. Авторите обясняват отрицателните резултати от ограничения брой субекти и в двете групи - пациенти със затлъстяване и не-затлъстяване и предполагат, че са необходими по-големи проучвания.

Въпреки че резултатите изглеждат отрицателни, настоящото проучване определено има няколко важни силни страни. Първо, целта за определяне на BP отговора след лечение с CPAP при пациенти със затлъстяване е нова. Второ, авторите са използвали няколко параметъра за оценка на затлъстяването, като обиколката на талията, индекса на телесна маса и обема на коремните мазнини, а не само индекса на телесна маса, както е в случая с предишни проучвания.

Непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища се признава като ефективна терапия за OSA, но придържането все още е неоптимално въпреки многобройните развития в динамиката на машината, включително по-тихи помпи, по-меки маски и подобрена преносимост. 24 Придържането към CPAP остава относително ниско (30% -60%), което продължава да бъде най-големият проблем при този вид терапия. 25

Основното ограничение на настоящото проучване, което също се твърди от авторите, беше ограничен размер на извадката, който значително намали статистическата мощност под 80%. Проучването не включва лица, които не се придържат към CPAP, за да ги сравнят с тези, които са използвали CPAP. Освен това в настоящото разследване участват и лица с нормална хипертония. Предишни проучвания обаче разкриха, че пациентите с по-висок изходен АД и нелекуван или резистентен HTN имат най-голяма полза от CPAP терапията. 17, 26

Добре известно е, че затлъстяването представлява основен рисков фактор за OSA. 2 Изненадващо, все още липсват клинични данни за отговора (напр. Намаляване на АН) на съществуващите терапии като CPAP при пациенти със затлъстяване и без затлъстяване с OSA. Подробните фенотипни и физиологични характеристики на пациентите със затлъстяване и затлъстяване с OSA и отговорът им към предписаната терапия предстои да бъдат изяснени в по-големи, перспективни и рандомизирани проучвания в бъдеще.