Резюме

Пациент: жена, 28 г.

Окончателна диагноза: Дублиране на стомаха

Симптоми: -

Лекарства: -

Клинична процедура: Резекция на дублирането

Специалност: Хирургия

Обективен:

Редки заболявания

Заден план:

Дублирането на стомаха е рядка малформация, диагностицирана най-вече по време на детството. Симптомите при възрастни са нетипични, редки или могат да отсъстват напълно. Диагнозата се предлага след морфологична и хистологична оценка. Лечението е пълна хирургична резекция.

Доклад за случая:

Ние докладваме за случай на 28-годишна жена, насочена към нашето звено за хирургична оценка на стомашно дублиране на антропилорната област, свързана с парадуоденални и панкреатични разширения, диагностицирана от няколко инструмента за изображения и хистологично потвърждение. Беше претърпяла тотална лапароскопска резекция на дублирането без нарушение на стомашния лумен или каквото и да е друго спланхнично увреждане. Следоперативният ход протича безпроблемно и пациентът е изписан на постоперативния ден седмия без оплаквания.

Заключения:

Настоящият доклад илюстрира, че пълната резекция на дистално дублиране на стомаха е осъществима чрез лапароскопска минимално инвазивна процедура и следователно се счита за безопасна терапевтична модалност. Нашият случай е първата дистална киста за дублиране на стомаха с панкреатично и парадуоденално разширение, съобщена в литературата, напълно резецирана чрез лапароскопски подход.

Заден план

Дублирането на стомаха е рядка малформация, диагностицирана най-вече по време на детството. Симптомите при възрастни са нетипични, редки или могат да отсъстват напълно [1,2]. Тази патология, която е свързана в една трета от случаите с вродени малформации като панкреатични хетеротопии или атрезия на хранопровода, рядко се свързва с усложнения и рискът от злокачествена трансформация е изключително рядък [2,3]. Диагнозата се предлага след морфологична и хистологична оценка. Приложеното лечение е пълна хирургична резекция [4, 5]. Това е доклад за случай на 28-годишна жена, диагностицирана с антропилорна дублираща киста с интрапанкреатично и парадуоденално разширение, която е била лекувана с лапароскопска тотална хирургична ексцизия.

Доклад за случая

28-годишна жена с анамнеза за асимптоматична стомашно-дублираща киста, идентифицирана една година по-рано и която е била лекувана с антибиотици шест месеца по-късно за инфекция на тази киста от гастроентеролозите на нашата болница, е била насочена към нашето звено за хирургична Оценяване.

Пациентът е приет в спешното отделение с повтаряща се епигастрална болка, свързана с гадене, повръщане, пълна непоносимост към храна и загуба на тегло. При коремен клиничен преглед е установена епигастрална и хипохондрична чувствителност.

Предоперативната оценка беше обширна, за да се изключи усложнение на кистата, която вече е суперинфектирана, и впоследствие да се изключи друга патология.

Кръвният тест на пациента показва леко възпаление (CRP 19 mg/L, нормален диапазон 9/L, нормален диапазон 4,0–10,0 × 10 9/L); нормална бъбречна функция (креатинин 0,81 mg/dL, нормален диапазон 0,56–1,0 mg/dL), йонно състояние (натрий 142 mmol/L, нормален диапазон 135–145 mmol/L; калий 4,12 mmol/L, нормален диапазон 3,5–5,0 mmol/L); и нормален тест за липаза (50 UI/L, нормален диапазон 1–100 UI/L). Коремната ехография разкрива 5 см широка структура, съседна на хоризонталната част на стомашната стена.

Коремната компютърна томография (КТ) показа дублиране на стомаха с диаметър 8 × 5 cm, заедно с признаци на реагирал неусложнен хроничен цефален панкреатит по близост (Фигура 1). Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) не показва връзка между дублиращата киста и стомаха (Фигура 2). И накрая, горната стомашно-чревна непрозрачност потвърждава липсата на комуникация между дублирането и стомашно-чревния тракт, както и жлъчните и панкреатичните пътища.

лечение

Компютърна томография 2014: Антропилорно дублиране на стомаха (1): Diabolo, (2): Разширение на панкреаса).

MRI T2-претеглена 2015: Киста за дублиране на стомаха (1): Diabolo, (2): Удължаване на панкреаса).

Взето е решение да се пристъпи към лапароскопска резекция на дублирането. При коремното изследване се установява кистозна лезия под антропилорната област. Наблюдавани са кистозни разширения към напречния мезоколон, близо до първия и втория дванадесетопръстник и вътре в главата на панкреаса (Фигура 3). Извършена е деликатна дисекция на цялата киста или с ултрацизия, или с коагулационна кука, ако е необходимо, за да се избегне нараняване на стомашната лигавица, дванадесетопръстника или панкреаса. Дисекцията беше трудоемка, тъй като няма ясна демаркационна зона между антралната стена и кистозната лезия, което изисква непрекъснат контакт със стената на кистата, за да не проникне в панкреатичния паренхим.

Лапароскопска фотография 2015: Антропилорна стомашна дупликация (1): Стомах, (2): Дупликационна киста, (3): Дуоденум).

Накрая беше направен 6 cm антрален надлъжен шев на серомускулния слой с абсорбиращ се материал, за да се подсили стомашната стена на мястото на отстранената киста. Липсата на теч се проверява с тест за метиленово синьо. Образецът е изпратен за хистопатологичен анализ, който показва, че резекцията е пълна и без никакви нарушения на стомашния лумен (Фигура 4).

Схематичен чертеж на резецираната антропилорна стомашна дупликация.

Хистопатологичният анализ на кистата (8 × 5 × 5 cm) потвърждава диагнозата на несъобщаваща се къса тръбна стомашна дупликация. Диагнозата се основава на следните критерии: i) стената на кистата е съседна на стомашната стена, ii) кистата е заобиколена от гладък мускул, който е в непрекъснатост със стомашния мускул; и iii) вътрешната стена на кистата е облицована с епител на стомашната лигавица [6]. Не са открити доказателства за злокачествено заболяване. Първоначалното следоперативно проследяване, включително клиничен преглед и кръвни тестове, е било безпроблемно. Постоперативно езогастродуоденално помътняване потвърди липсата на изтичане.

Шест месеца след операцията пациентът остава асимптоматичен, възстановява загубеното си тегло и КТ не показва признаци на рецидив (Фигура 5).

6-месечна следоперативна компютърна томография: Няма повтарящи се стомашни лезии (неспецифично удебеляване на пилора).

Дискусия

Дублирането на храносмилателния тракт обикновено се определя от следните три характеристики: епителна лигавица на стомашно-чревната лигавица, наличие на добре развит гладък мускул в стената и връзка със стомашно-чревния тракт [6]. Дублирането на стомаха е рядка вродена малформация, представляваща 2–4% от всички дублирания на храносмилателния тракт; 70% от случаите се диагностицират преди 12-годишна възраст (най-вече се идентифицират поради осезаема маса на епигастриума). [1] При възрастни често протича безсимптомно или с неспецифични симптоми като коремна болка, повръщане, загуба на тегло, хематемеза или мелена [2].

Основните места за дублиране на стомаха са по-голямата кривина и стомашният антрум (предпилорна област). Възможни са две анатомични форми: дълга тръбна (25%) и къса тръбна или кистозна (75%) [2]. Стомашните дупликации често са свързани с панкреатична хетеротопия или в 30% от случаите с атрезия на хранопровода, дупликална дупликация или дупликации на урогенитални органи. Рядко се наблюдават усложнения като компресия на околните органи, комуникация с жлъчните пътища, гастроколична фистула, кървене или инфекции, предизвикани от застой. Възможността за канцерогенеза е изключително рядка [3].

При диференциалната диагноза на дублиране на стомаха трябва да се имат предвид и други причини за лезии. Особено, кистозна дегенерация на солидни тумори (напр. Стомашно-чревни стромални тумори, неврогенни тумори, аденокарциноми), която може да бъде резултат от централна некроза на голяма маса поради неадекватно кръвоснабдяване. Други доброкачествени новообразувания като лимфангиоми или лейомиоми, кистозни надбъбречни лезии, панкреатична хетеротопия или псевдокисти, кисти на епителни включвания или паразитни кисти на далака също могат да имитират стомашни дублирания и да предизвикат окончателната диагноза.

Диагнозата на дублиране на стомаха се постига главно чрез ендоскопска ултрасонография (EUS). Ролята на EUS е решаваща за диагностиката и класификацията на субмукозните лезии. Позволява точна визуализация на границите на кистната стена със съседните стомашно-чревни структури. Помага също така да се прави разлика между солидни и кистозни лезии и да се направи проба от тъкани за цитохистологично изследване, което е от съществено значение за диференциалната диагноза с други лезии и да се изключи злокачествената трансформация на кистата [7]. EUS се използва също заедно с гастроскопия, гастродуоденална непрозрачност и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) за морфологично изследване.

Пълната резекция на стомашната дупликация е златният стандарт. Други хирургични възможности са: (а) просто изрязване на общата стена, (б) байпас и (в) частична или пълна гастректомия. За злокачествена трансформация на дублирането е необходима радикална гастректомия с лимфаденектомия [4,5].

В литературата са идентифицирани шест случая на дублиране на стомаха, лекувани с минимално инвазивни техники. Местоположението беше антрално в два случая, близо до кардията за два други случая, фундално в един случай и накрая задната стена на стомаха в друг случай. Пет случая са резецирани лапароскопски с едно превръщане в лапаротомия и един резециран чрез ендолуминални техники. Всички тези интервенции позволяват пълна резекция на дублиране на стомаха чрез различни хирургични техники като антрална гастректомия, клиновидна резекция или ендоскопска резекция [1,4,7].

Преди първия случай, лекуван лапароскопски през 2003 г., повечето автори описват открити процедури за лечение на стомашни дупликации, които са разположени най-вече в проксималната част на стомаха (очно дъно, по-малка кривина); процедурите включват пълна резекция на кистата [8], ендоскопска [9], хирургична [10,11] или широка комуникация между стомашната дупликация и стомашната кухина и пълна или частична гастректомия [12].

Минимално инвазивното лечение може да бъде важно от гледна точка на следоперативна заболеваемост (като белодробна инфекция), по-ранно възстановяване на функцията на червата, по-ранно начало на диетата или по-малка загуба на кръв. Освен това позволява по-кратък престой в болница. И накрая, той предлага идентичен процент на преживяемост в сравнение с отворената хирургия за лечение на злокачествено стомашно заболяване [13-16].

Преглед на литературата не установява точна смъртност при възрастни при дублиране на стомашна киста при лапароскопска резекция и няма съобщения, свързани със самата патология. Открита е само една статия за деца, в която се споменава смъртност от 10%, свързана с хирургично лечение [17].

По наше мнение смъртността от тази патология остава трудна за оценка поради асимптоматичния характер и еволюцията на дублиращата киста, което може да включва злокачествена трансформация или разширяване на кистата в други органи и което може да провокира тежки усложнения като тежък панкреатит, гастроколични фистули, стомашна или дуоденална стеноза или жлъчни комуникации.

В настоящото проучване на случая, както и в останалите доклади, симптомите на пациента не са специфични (гадене, повръщане, епигастрална болка). Повечето случаи на кисти, споменати в литературата, са по-малки от 5 см [18].

В нашия случай обаче диаметърът на кистата е 8 × 5 cm. Този размер вероятно е отговорен за симптоми като повръщане, анорексия и загуба на тегло при нашия пациент.

По отношение на предоперативната работа е проведена MRCP, за да се визуализират жлъчните пътища и панкреатичния канал и да се открият възможни комуникации или компресии [19]. Това рядко се описва в литературата. В нашето изследване на случая, дублирането на стомаха се намира в антропилорната област с важно цефалично панкреатично и парадуоденално разширение.

Избраното лечение за този случай отговаря на златния стандарт: пълна лапароскопска хирургична резекция на лезията, без да е необходима интраоперативна гастроскопия или превръщане в отворена хирургия [1,2,7].

Заключения

В заключение, настоящото изследване на случая е първата дистална киста за дублиране на стомаха с удължаване на панкреаса и парадуоденала, съобщена в литературата, която е напълно резецирана с помощта на лапароскопски подход.

Бележки под линия

Изявления

Няма източник на финансова подкрепа.

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Съгласие

Получено е писмено информирано съгласие от пациента за публикуване на този доклад за случая и всички придружаващи изображения.