Ролята на лапароскопската адхезиолиза при лечението на пациенти с повтаряща се, адхезивна чревна непроходимост Menoufia Medical Journal

лечението

Айман А Албатанони 1, Мохамед Ел Мелиджи 1, Мохамед А Дорбок 2
1 Катедра по обща хирургия, Медицински факултет, Университет Менуфия, Менуфия, Египет
2 Катедра по обща хирургия, Медицински национален институт Даманхур, Даманхур, провинция Ел Бехейра, Египет

Дата на подаване03-октомври-2017
Дата на приемане06-декември-2017
Дата на публикуване в мрежата25 юни 2019 г.

Адрес за кореспонденция:
Мохамед А Дорбок
Катедра по обща хирургия, Медицински национален институт Даманхур, Даманхур 22516, провинция Ел Бехейра
Египет

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/mmj.mmj_688_17

Ключови думи: адхезиолиза, чревна непроходимост, лапароскопия, следоперативни сраствания, рецидиви


Как да цитирам тази статия:
Албатанони АА, Ел Мелиджи МЗ, Дорбок МА. Ролята на лапароскопската адхезиолиза при лечението на пациенти с повтаряща се, адхезивна чревна непроходимост Menoufia Medical Journal. Menoufia Med J 2019; 32: 499-505

Как да цитирам този URL:
Албатанони АА, Ел Мелиджи МЗ, Дорбок МА. Ролята на лапароскопската адхезиолиза при лечението на пациенти с повтаряща се, адхезивна чревна непроходимост Menoufia Medical Journal. Menoufia Med J [сериен онлайн] 2019 [цитиран 2020 14 декември]; 32: 499-505. Достъпно от: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/499/260911

Коремните сраствания са необичайни фиброзни ленти, които се свързват между повърхностите на органите или стените в коремната кухина. Операцията на корема чрез лапаротомия е основната причина за сраствания, а развитието на сраствания се счита за най-честата физиологична реакция след абдоминална хирургична експозиция [1] .

Усложненията на следоперативните сраствания включват чревна непроходимост, хронична коремна болка, безплодие при жените и трудностите, възникнали по време на реоперативни интервенции [2] .

Следоперативните сраствания са една от най-честите причини за чревна непроходимост. Те са отговорни за 40% от всички случаи на чревна обструкция, но от 65 до 75% от запушване на тънките черва (SBO), като стенози на дебелото черво, се произвеждат главно от злокачествени заболявания и рядко от сраствания [3] .

Голяма част от случаите на адхезивно SBO се разрешават с неоперативни методи като гладуване и поглъщане на орално контрастно вещество; обаче значителен брой пациенти ще се нуждаят от спешна операция [4] .

Повтарящият се характер на адхезивния SBO представлява основен клиничен проблем. Хирургията може да предизвика нови сраствания, докато консервативното лечение не премахва причината за запушването [5] .

След като Бастуг извърши първата успешна лапароскопска адхезиолиза за SBO през 1991 г., лапароскопската адхезиолиза се приема все по-често от все повече хирурзи поради по-малко интраабдоминални сраствания, ниска заболеваемост, по-кратък престой в болница и по-бързо възстановяване [6] .

Целта на това проучване е да се оцени ролята на лапароскопската адхезиолиза при лечението на пациенти с повтарящи се пристъпи на адхезивна чревна обструкция.

Това проспективно проучване е направено върху последователна извадка от 20 пациенти, които са приети в Университетската болница Menoufia и Медицинския национален институт Даманхур и отговарят на критериите за включване и изключване, които трябва да бъдат включени в проучването през периода между април 2016 г. и февруари 2017 г. Проучването е завършен през август 2017г.

Етичен въпрос

Процедурата, следвана в проучването, е в съответствие с комисията по етика на Медицински факултет „Менуфия“ и Медицинския национален институт „Даманхур“ и са взети писмени съгласия от пациентите или техните настойници.

Критерии за включване

Пациенти с повтаряща се, следоперативна, адхезивна чревна обструкция (преживели поне два пристъпа на чревна непроходимост), които се подобриха с консервативно лечение.

Критерии за изключване

Изключени са тези с перитонит, тежко раздуване на корема, бременност, чернодробни заболявания и предварително потвърдено или силно подозирано злокачествено заболяване на корема.

Всички пациенти са били подложени на предоперативно на подробно анамнеза и клиничен преглед. Последните им разследвания бяха преработени от техните досиета в записите.

Избирателна лапароскопия е извършена с пациент в легнало положение под обща анестезия. Всички пациенти са получили подходяща единична доза профилактичен антибиотик (цефалоспорин от трето поколение) при въвеждането на анестезия.

Видеомониторите бяха поставени в главата на масата, ако предишната операция беше в горната част на корема или в подножието, ако в долната част на корема. Хирургът застана от отсрещната страна на видео монитора.

След поставяне на подходяща назогастрална сонда и пикочен катетър според възрастта и пола, коремът беше влязъл далеч от белезите на предишни операции или с отворен подход, или през иглата на Veress.

Когато се използва иглата на Veress, тестът на спринцовката се провежда, за да се потвърди, че върхът на иглата не се намира в съд или черва, както следва: 5 ml нормален физиологичен разтвор (0,9%) се инжектира през иглата на Veress. Ако физиологичният разтвор навлезе в перитонеалната кухина, той не може да бъде повторно повторно. Ако физиологичният разтвор е повторно повторен, това означава, че върхът на иглата на Верес е в затворена кухина или новообразувано пространство.

Когато се оперира дете или много слаб пациент, беше избрана отворената техника на Хасон, тъй като те потенциално са изложени на риск от нараняване, свързано с троакар, главно с първичния порт, тъй като те имат ограничено коремно пространство, така че вътрешностите и основните съдове са много по-близо до коремната стена.

Пневмоперитонеумът е установен чрез инсуфлация на въглероден диоксид до максимално налягане от 14 mmHg. При пряко виждане останалите отвори бяха вкарани според първоначалната телескопична оценка на коремната кухина и местата на сраствания, за да стане достъпна за рязане. Червата бяха манипулирани с атравматични грайфери и срастванията бяха идентифицирани и лизирани с комбинация от остра и тъпа дисекция. За да се сведе до минимум рискът от травма на червата и повторение на образуването на адхезия, не се използва диатермия, с изключение на хемостазата.

След завършване на адекватната адхезиолиза, лизираната област беше внимателно инспектирана за възможно кървене и нараняване на червата. Пристанищата бяха отстранени под зрение след поставяне на тръбен канал. Фасциалните дефекти, по-големи от 10 mm, бяха затворени с неразбиращи се конци, за да се предотврати хернията на пристанищното място.

Следоперативно пациентите са били управлявани, както следва:

Пациентите са държани нула през устата на интравенозни течности до възстановяване на активността на червата под формата на звукови чревни звуци и преминаване на плосък или движение. След възстановяване на активността на червата, назогастралната сонда се отстранява и първо се започват орални течности, последвани от мека диета.

Инфекция на рани, следоперативен илеус, перитонит и други общи усложнения - например, са регистрирани и обгрижвани дълбока венозна тромбоза и инфекция на гръдния кош, ако има такива. Пациентите са изписани след понасяне на перорално хранене и е постигнато достатъчно облекчаване на болката. Записана е продължителността на следоперативния болничен престой. Пациентите бяха помолени да проследят след 1 седмица, 1, 3 и 6 месеца за по-късни усложнения като херния на пристанището, рецидив на обструкция и нужда от повторна операция.

Статистически анализ

Данните бяха подадени към компютъра и анализирани с помощта на софтуерния пакет IBM SPSS, версия 20.0 за Windows (SPSS Inc., Чикаго, Илинойс, САЩ) и MedCalc 13 за Windows (MedCalc Software BVBA, Остенде, Белгия). Качествените данни бяха описани с помощта на числа и проценти. Тестът на Колмогоров – Смирнов е използван за проверка на нормалността на разпределението Количествените данни са описани с помощта на обхват (минимум и максимум), средна стойност, SD и медиана.

Повечето от пациентите (12) са имали предишни две атаки на запушване на червата (60%), докато само двама (10%) са имали атаки четири пъти. Останалите шест (30%) пациенти са имали пристъпи три пъти [Таблица 1].

Лапароскопският достъп е извършен през пъпа в 13 (65%) случая. Точката на Палмър и съответната точка от дясната страна бяха използвани като място за влизане при пациенти с белези по средната линия от предишни операции (30%). Влизането през десния долен квадрант е извършено веднъж (5%). Нямаше усложнения по време на поставяне на пристанището [Таблица 1].

В повечето случаи (80%) са открити сраствания в долната част на корема. [Таблица 1] показва, че в 17 (85%) случая са използвани само три порта. В останалите три (15%) случая беше необходим допълнителен порт.

Като цяло, 95% от пациентите са се подобрили след лапароскопска адхезиолиза. По време на 6-месечния период на проследяване, само един (5%) пациент е имал повтаряща се атака на обструкция, която веднъж се е подобрила с консервативно лечение. Не е имало случаи на херния на пристанището или нужда от повторна операция. Смъртността беше нулева.

Интраабдоминалните сраствания се образуват в резултат на възпалителния отговор на оперативно нараняване и инфекция. Тези сраствания представляват ефекта от дисбаланса между отлагането и разграждането на фибрин. Въпреки че те водят до почти всички пациенти след коремни и тазови операции, само малка част от тях ще развият симптоми и все още по-малко страдат от заболеваемостта от чревна обструкция [7] .

Адхезивният SBO може да бъде трудно заболяване за лечение както за пациенти, така и за хирурзи. Перитонеалните сраствания са най-честата причина за SBO, което представлява 65–75% от случаите. Рискът за пациентите след коремни и тазови операции е през целия живот [7] .

Интраоперативни техники като щателна хемостаза, нежно боравене с тъкани, свеждане до минимум на перитонеална дисекция, избягване на чревно или жлъчно разливане, използване на ръкавици без нишесте и премахване на останалите конци са основните принципи, които трябва да се прилагат при всички пациенти, за да се намали риск от образуване на следоперативна адхезия [8] .

Следоперативният перитонеален лаваж е идея, разработена за минимизиране на следоперативните сраствания въз основа на наблюдението, че пациентите, които са развили следоперативен асцит, рядко се оплакват от свързани с адхезията нарушения. Постигна значително намаляване на честотата на рецидиви на лепило SBO [2] .

На теория инертните материали, които предотвратяват контакта между повредените серозни повърхности през първите няколко критични дни, позволяват отделно заздравяване на увредените повърхности и могат да помогнат за предотвратяване на образуването на адхезия. Различни биоабсорбиращи се филми или гелове, твърди мембрани или течни бариери са тествани експериментално и в клинични изпитвания [9] .

Идеалната бариера трябва да бъде биоразградима, безопасна, невъзпалителна и неимуногенна, да продължи по време на критичната фаза на ремезотелизация, да остане на място без конци и скоби, да остане активна в присъствието на кръв и да се прилага бързо и лесно. Освен това не трябва да пречи на зарастването или да насърчава инфекцията [10] .

Установено е, че използването на хиалуронова киселина – карбоксиметилцелулозна мембрана, разтвор на икодекстрин, плетена тъкан от модифицирана целулоза или гелове на основата на поливинилов алкохол до известна степен намалява тежестта на адхезията. Въпреки това тяхната ефикасност при превенцията на адхезивен SBO все още не е установена [7] .

Традиционно адхезиолизата чрез лапаротомия е стандартното хирургично лечение на SBO, причинено от сраствания, но откритата хирургия вероятно ще доведе до допълнителни сраствания, като до 30% от пациентите се нуждаят от друга лапаротомия за повтаряща се обструкция [11] .

В днешно време симптоматичните сраствания, като например при повтарящи се SBO, могат безопасно да бъдат лекувани лапароскопски [12]. По този начин пациентите, оперирани с този подход, могат да се възползват от широко демонстрираните предимства на лапароскопската хирургия: по-малко следоперативна болка, по-малко илеус, намалена честота на инфекции на рани, по-ниска честота на режеща херния, по-кратък престой в следоперативната болница, естетически ползи и намаление при бъдещи сраствания [13] .

В настоящото проучване най-високата честота на адхезивна чревна непроходимост (35%) е сред пациентите във възрастови граници от 31 до 40 години.

Това е подобно на резултатите, получени от Al-Amiri и Muhi [14], в проучване върху 108 пациенти през 2013 г. Те откриват, че пиковата честота на адхезивна чревна обструкция е 32,4% сред възрастовата група 30–39 години.

В нашето проучване съотношението мъже към жени е 1,5: 1 и това показва леко увеличение на честотата на следоперативна адхезивна чревна обструкция при мъжкия пол.

Това е подобно на резултатите, получени от Курему и Джуби [15] в Южна Африка през 2006 г. Те откриха, че съотношението мъже - жени е 1,6: 1. За разлика от тях, Sastry и др. [7] съобщават, че жените имат по-голям риск от следоперативно адхезивно SBO, отколкото мъжете, дори след изключване на операциите по гинекологични показания.

В нашето проучване апендицектомията е най-честата предишна операция, която причинява следоперативна адхезивна чревна обструкция.

Големият брой препятствия след апендицектомия трябва да отразява факта, че това е често извършвана операция, а не че апендицектомията е особено склонна да създава обструкция [16] .

Leung и др. [17] съобщават, че процентът на SBO след апендектомия при възрастни е 2,8%. Рисковите фактори за развитие на SBO след апендектомия за апендицит включват перфорация на апендикса, разрез по средната линия и хроничен апендицит.

Имаше по-висока честота на следоперативна, адхезивна чревна обструкция сред пациентите с предишна спешна операция в сравнение с тези с предишна планова операция.

Това е сравнимо с резултатите, получени от Раджа и др. [18] в Индия през 2016 г. в тяхното проучване върху следоперативни сраствания след различни коремни разрези и операции. Те съобщават, че в 64% от случаите следоперативна, адхезивна чревна непроходимост е възникнала след предварителна спешна операция и в 36% след избираема процедура.

При всички 20 пациенти е направен опит за лапароскопско лечение. Средният брой хоспитализации за атаки на SBO е 2,5 преди влизането в проучването. Всички предишни епизоди са разрешени само с консервативно нехирургично лечение.

Специално внимание беше взето при избора на първоначалното пристанищно място. Според предишните операции, размера и позицията на предишни разрези и произхода на SBO според предоперативни коремни рентгенологични изследвания, беше определено първоначалното място на пристанището. Коремът беше въведен в девствена част, далеч от всички предишни белези и сраствания чрез отворена техника или чрез игла на Veress.

В повечето случаи (80%) местоположението на срастванията е в долната част на корема. Това е подобно на резултатите, получени от Уанг и др. [19] в Китай в тяхното проучване за оценка на ефективността, безопасността и резултата от лапароскопската адхезиолиза за повтарящи се SBO.

Успешна пълна лапароскопска адхезиолиза е осъществима при 18 (90%) от 20-те пациенти. Преминаване към лапаротомия се изисква в два (10%) случая за чревна перфорация, настъпила по време на адхезиолиза или поради наличието на плътни, сплетени сраствания.

В проучване за преглед, проведено от O'Connor и Winter [20], степента на превръщане от лапароскопска хирургия в отворена хирургия при пациенти със SBO е била 29%.

Смятаме, че основният фактор за ниския процент на конверсия в нашето проучване се дължи на факта, че 100% от случаите са извършени избирателно при липса на остра обструкция.

В 18-те случая, завършени лапароскопски, интраоперативни усложнения са налице в три (15%) случая. Това е сравнимо с резултатите от Сато и др. [21], в тяхното проучване за оценка на ефикасността и резултата от лапароскопската адхезиолиза при лечението на пациенти с повтарящи се следоперативни SBO. Те съобщават, че ятрогенни чревни наранявания са възникнали по време на лапароскопска адхезиолиза в три случая от 14, при които адхезиолизата е завършена лапароскопски.

В повечето случаи бяха използвани три порта; един за камерата и два работни порта. По време на възстановяването на чревни серозни разкъсвания или нараняване на пикочния мехур беше поставен допълнителен порт.

Що се отнася до оперативното време и следоперативния престой в болница, нашите резултати са сравними с тези, получени от Сато и др. [21], който съобщава, че средното оперативно време на елективна лапароскопска адхезиолиза е 105 минути, а средният следоперативен престой в болница е 10,4 дни. В случаите, които са превърнати в лапаротомия, средното оперативно време е 119 минути, а средният следоперативен престой в болница е 18,3 дни.

В нашето проучване 95% от пациентите не са имали никакви рецидиви на чревна обструкция по време на период на проследяване от 6 месеца.

Дългосрочните резултати по отношение на рецидивите са ограничени, като повечето серии отчитат средно проследяване между 12 и 24 месеца [22]. Навес и др. [23] съобщават, че 85% (29 от 34) от пациентите, лекувани лапароскопски, са били безсимптомни със средно проследяване от 46 месеца. Сато и др. [21] в проучването с най-дълго проследяване (средно: 61,7 месеца) съобщава, че 87,5% (14 от 16) от пациентите, лекувани лапароскопски, са безсимптомни.

Лапароскопската адхезиолиза за повтаряща се следоперативна адхезивна обструкция на червата е осъществима и безопасна, с висок процент на успех в опитни ръце и води до минимална периоперативна заболеваемост. Преминаването към лапаротомия трябва да се обмисли, когато е трудно или опасно да се отделят червените бримки с помощта на лапароскопски техники.