ОТ: ACA Journal of Chiropractic/ноември 1990 г.
Люк Р. Бучи, д-р.
Изследвания от ревматологични и ортопедични клиники от Европа относно способността да се обърне остеоартритът се натрупват през последните 25 години. Въз основа на тези резултати, тази статия ще опише хранителна програма, която заедно със стандартните терапии, използвани за остеоартрит, всъщност може да обърне хода на остеоартрита.
Остеоартритът е колекция от лошо дефинирани ставни заболявания, като централната характеристика е дегенерацията на хрущяла. [1–3] Обикновено недостатъчното възстановяване на хрущяла, ремоделирането на костите на ставите и по-късно, синовиалните възпалителни процеси насърчават екстензивно дегенериране и ерозия. [1–3] Остеоартритът има най-висока заболеваемост (честота) от всички заболявания, с почти универсална поява след 50-годишна възраст, въпреки че не всички случаи са тежки. Въпреки това, 5 милиона американци годишно са инвалидизирани от остеоартрит, който все още е основната причина за загубено време от работа.
Дори и сега се смята, че остеоартритът е нормална последица от стареенето, причинено от рутинното „износване“ на ставите. Също така се смята, че хрущялът не може да се излекува сам, което не е напълно вярно. [1–6] От първостепенно значение е схващането, че артрозата е свързана с неизбежна прогресия до увреждане и нищо не може да спре или обърне процеса. Тези концепции бяха отменени от последните научни открития.
Доказателства за обратимост на артрозата
Съществуват значителни доказателства, че артрозата може да бъде обратима. [4–7] Спонтанни ремисии при хора са регистрирани и докладвани. Ювенилният хроничен артрит може да бъде спрян чрез продължителна, интензивна физикална терапия и лекарства. Хроничната пасивна ставна мобилизация при животни обърна остеоартрита. Преразпределението на натоварванията на ставите чрез хирургични техники, полиомиелит, парализа и инсулти доведе до спиране на остеоартритната прогресия. Понастоящем се изследват правилните видове електрическа и механична стимулация на хондроцитите (клетките, отговорни за поддържането и възстановяването на хрущяла). По този начин хрущялът има вродената способност да се възстановява, ако му се дадат правилните условия.
Нов термин, въведен от Европа, описва действията на две категории хранителни вещества, за които е установено, че помагат за обръщане на артрозата. Хондропротективните средства насърчават възстановяването на хрущяла, като стимулират анаболния метаболизъм на хондроцитите и/или инхибират катаболните процеси, открити при остеоартрит. [7] Тази концепция за подпомагане на хондроцитите за заздравяване на хрущяла, вместо да се разчита на палиативни аналгетици, е относително нова концепция, която достига повече до действителните причини за остеоартрит, както и за лечение на симптомите.
Двете основни категории хондропротективни хранителни вещества са: гликозаминогликани и антиоксиданти. Гликозаминогликаните (GAGs) преди са били наричани мукополизахариди и са основни структурни компоненти на хрущяла и съединителната тъкан. [8] GAG са дълги полимери на повтарящи се две захарни единици, обикновено със сулфатни групи върху един вид захар. Най-често срещаният GAG е хондроитин сулфат, съставен от глюкуронова киселина и N-ацетил галактозамин сулфат.
Хондроитин сулфатът формира по-голямата част от продуктите на GAG, които преди са били тествани и са налични в момента. В Европа пречистеният хондроитин сулфат се предлага както като хранително вещество, така и като лекарство. Два фармацевтични продукта съдържат предимно хондроитин сулфати: Arteparon е синтетично сулфатиран пречистен ходроитин сулфат; Rumalon е полупречистени GAG от говежди хрущялни източници. Глюкозамин сулфатът е друго хранително/фармацевтично средство в европейската употреба и е единичен предшественик на захар за хондроитин сулфат.
Всички GAG добавки споделят тези общи характеристики:
-
осигуряват предшественици за синтез на GAG;
директно инхибиране на разграждащите се ензими (еластаза, колагеназа, хондроитинази);
директно стимулиране на анаболен метаболизъм на хондроцитите; и
Антиоксидантите с известни хондропротективни способности са аскорбат (витамин С), токоферол (витамин Е), супероксиддисмутаза (SOD) и каталаза и други антиоксидантни хранителни вещества са показали in vitro защита. Антиоксидантите споделят общи свойства на инхибиране на увреждането на свободните радикали на хрущяла, модулиране на имунните функции, за да се противопоставят на автоимунитет, намаляване на провъзпалителните простагландини, инхибиране на деградиращите ензими, а за витамин С - директно анаболно стимулиране на хондроцитите.
Клинични резултати от хондропротективни хранителни вещества
Повече от 30 години тези форми на хондроитин сулфат се използват в опити срещу животни и хора срещу остеоартрит. [9] Всъщност се дават над 40 милиона дозови единици на година Румалон. Повечето от тези опити са обобщени в две скорошни прегледи на английски език. [9, 10] Въпреки това, повечето оригинални статии са на чужди езици в списания, които не са лесно достъпни в Съединените щати.
От медицинските училища в Кумамото, Мацумото, Нагоя, Айчи, Тохуку и Инацуки, 26 ортопедични клиники са участвали в двойно-сляпо проучване на 120 пациенти с остеоартрит на коляното, които са получили вътреставно инжектиране на 1 mg артепарон (контролна група) или 50 mg Arteparon. Were Направени са пет общо инжекции на интервали от седмица в продължение на пет седмици. Оценката на лечението установи, че 71% от пациентите с високи дози показват подобрение и че 41% от контролите също показват подобрение, значителна разлика. По този начин, краткосрочните наблюдения предполагат, че една форма на хондроитин сулфат може да подобри остеоартритни състояния.
Изследователи от Поликлиниката по вътрешни болести/ревматология на Карловия университет в Прага, Чехословакия проведоха независими сравнения на артепарон и румалон при остеоартрит на коляното в дългосрочни проучвания с продължителност пет и десет години. [10] Петдесет пациенти с остеоартрит на коляното във всяка от трите групи са получили или интрамускулни инжекции на витамин В12 (контроли), артепарон (десет курса инжекции на интервали от шест месеца за обща доза от 7,5 грама) или румалон (десет курса инжекции на интервал от шест месеца за обща доза от 250 ml). [10] На всички пациенти са дадени също стандартни аналгетици и НСПВС.
Болката в коляното намалява в продължение на две години в контролната група, но след това постепенно се влошава, дори при по-високи дози НСПВС. Това е типично за стандартната терапия. Болката в коляното обаче намалява бързо (в рамките на четири месеца) и в много по-голяма степен с артепарон и румалон, заедно с намаляване на аналгетиците и продължава да намалява дори след пет години. По същия начин мерките за съвместна функция (време за изкачване и слизане по стъпало от 15 стъпала) се поддържат в продължение на две години във всяка група, но след това се забелязва ясно разминаване. Контролната група постепенно се влошава, докато групите GAG стават все по-добри. По същия начин способността за работа се влошава с контролната група, докато след пет години всички контроли не станат негодни за работа. И обратно, след пет години между 50 и 80 процента от GAG субектите бяха годни за работа.
Необходима е друга мярка за отговор при операции на остеотомия на пищяла. За контрол 13/50 получи тази операция, докато само 2/50 за всяка група GAG получи остеотомии. Радиологичните параметри показват, че субектите с GAG са имали само 1/2 до 1/3 от нежеланите промени, наблюдавани в контролната група. Степента на остеоартрит не се влошава само при 1/50 контролни субекти, но 1/3 до 1/2 от пациентите с GAG не се влошава. Субективните оценки от лекари и пациенти също показват значителни ползи за субектите с GAG. По този начин, както по субективни, така и по обективни критерии, лечението с GAG значително предотвратява неизбежното прогресиране до увреждане и дори забавя физическите находки от остеоартрит.
Това проучване беше предшествано от десетгодишно проучване на румалон върху тазобедрен артрит при 112 съвпадащи двойки пациенти, което също показа забележително предотвратяване на прогресията на рентгенологичните промени, намаляването на употребата на аналгетици и действителното намаляване на загубените работни дни за групата на румалон, в сравнение със стабилна прогресия до почти пълна инвалидност в контролната група. [10] Всички разлики са статистически значими.
Поредица от изследвания на ефектите от добавянето на глюкозамин сулфат през устата показа още по-обещаващи резултати. Няколко краткосрочни проучвания установяват значително намаляване на болките в ставите, употребата на аналгетици и подобрения на ставната функция с 0,75 или 1,5 грама дневен глюкозамин сулфат. [12–15] Едно проучване всъщност е взело биопсии на хрущяла преди и след четири седмици глюкозамин сулфат през устата при няколко лекувани пациенти. [12] Електронната микроскопия първоначално показа типична картина на установен остеоартрит. Обаче тези, на които е даден глюкозамин сулфат ". Показаха картина, по-подобна на здравия хрущял." [12] Резултатите от тази статия категорично предполагат, че обръщането на остеоартрозата е постигнато след перорално добавяне на GAG.
Резултатите от краткосрочното перорално добавяне на GAG са дори по-драматични от дългосрочното инжекционно лечение с GAG поради няколко причини:
-
постоянно високи нива на GAG в кръвта и хрущяла са възможни при перорално приложение, а не при циклично инжектиране;
страничните ефекти не съществуват при перорално приложение на GAG;
Антиоксиданти като хондропротектори
Една скорошна теория за причинно-следствената връзка с остеоартрит се основава на образуването на свободни радикали в ставите като спусък за прогресиране на заболяването. [16] Известно е, че няколко сценария, свързани с остеоартрит, причиняват освобождаване на свободни радикали в ставите. [16] Локална исхемия в хрущяла (вече хипоксична тъкан), предизвикана от хронично натоварване на ставите, ненормални ставни сили, лоша циркулация, пренатоварване, травма, автоимунна атака и дори излишъкът на желязо повишава нивата на свободните радикали в ставите. [16] Свободните радикали директно атакуват и разграждат хрущялните компоненти, [17–19], предизвиквайки синовиален и имунен отговор, който насърчава по-нататъшното увреждане на хрущяла. Поради бавния метаболизъм на хондроцитите, нараняванията и възстановяването отнемат месеци или години, за да станат напълно очевидни. Този механизъм на свободните радикали на артрита напълно логично показва, че антиоксидантите могат да предотвратят или обърнат образуването на артритни симптоми.
В университета Тъфтс в Бостън морските свинчета са били хранени с нормален или висок прием на витамин С преди, по време и след операция за предизвикване на остеоартрит на коляното. [20] Морските свинчета, хранени със стандартно количество RDA на витамин С (2,4 mg дневно), развиват артроза, но морските свинчета, хранени със 150 mg витамин С дневно, развиват само съвсем незначителни промени. [20] Тази работа in vivo се подкрепя от in vitro проучвания, които показват, че витамин С е хондропротективен чрез стимулиране на анаболизма в хрущялните култури и чрез инхибиране на разграждащите се ензими в хрущяла. [20, 21]
Изследователи в Израел дават на 32 пациенти с остеоартрит 600 mg дневно витамин Е (d-алфа токоферол ацетат) само за 10 дни. [22] Дори и с този много кратък експериментален период са наблюдавани значителни подобрения във функционалната оценка, болката и употребата на аналгетици при витамин Е, но не и при плацебо.
В университета Констанц в Хановер, Западна Германия, на 50 субекта е било давано или плацебо, или 400 IU d-алфа токоферол ацетат дневно в продължение на шест седмици в двойно-сляпо проучване. [23] За групата на витамин Е се наблюдава значително намаляване на болката и употребата на аналгетици. Отбелязани са функционални подобрения, но не са достигнали значимост, когато проучването приключи.
Проучванията in vitro също показват, че витамин Е може да инхибира ефектите на разграждащите ензими в хрущяла. [20] По този начин, прости проучвания показват, че дори един антиоксидант може да подобри симптомите на остеоартрит без странични ефекти. Тепърва трябва да се изследват комбинации от антиоксиданти и са необходими по-дълги експериментални периоди, за да се потвърди ефективността на антиоксидантите като хондропротективни агенти, но хипотетичните и предварителни доказателства категорично предполагат, че антиоксидантите са мощни хондропротективни агенти.
Комбинация от хранителни вещества и болки в кръста
Един скорошен доклад изследва ефектите на няколко хранителни добавки върху хроничната болка в кръста в хиропрактика. [24] Обективната оценка на функцията на кръста е извършена чрез компютърно устройство за тестване. На групи от по шест пациенти не са дадени никакви добавки (контроли), манганов сулфат (900 mg дневно), пречистен хондроитин сулфат (600 mg дневно) или пречистен хондроитин сулфати с изчерпателен витамин/минерал без желязо, включително витамин С и витамин Е Подобренията в силата, обхвата на движение и болката са най-големи в комбинираната група и умерени в хондроитин сулфатната група, но минимални в контролната и мангановата сулфатна група. [24] Това пилотно проучване е първото, което предполага, че употребата на хондропротективни хранителни вещества може да бъде от полза при пациенти с хронична болка в кръста.
Обобщение
Остеоартритът може да бъде обратим от хондропротективни средства, ако са изпълнени следните условия:
хрущялът остава непокътнат върху ставните повърхности;
субхондралната кост е непокътната;
проследяват се промени в начина на живот за намаляване на натиска върху засегнатата става;
употребата на аналгетици е сведена до минимум или в идеалния случай не се използва;
дава се достатъчно време за правилна оценка на ефектите и;
последователното ежедневно добавяне на хондропротективни хранителни вещества се придружава от диета, осигуряваща всички основни хранителни вещества.
Важна променлива, която не се разглежда тук, е употребата на аналгетици, повечето от които нарушават синтеза на хрущялни компоненти. [25,26] Докато хондропротективните хранителни вещества могат да противодействат на обезболяващите странични ефекти, вероятно е обръщането да бъде по-очевидно без използване на аналгетици.
По този начин все по-голям брой клинични доказателства, заедно с обширна литература за хипотетични механизми, подкрепят дългосрочната употреба на хондропротективни хранителни вещества (GAG и антиоксиданти) за спиране или обръщане на остеоартрит и евентуално други дегенеративни ставни заболявания. Въпреки че резултатите могат или не могат да бъдат забележими в рамките на един месец, липсата на странични ефекти и способността да атакуват причинителя на артрит са основните причини да се обмисли използването им в рутинни клинични условия.
Хамерман, D.
Биологията на артрозата.
N Engl J Med 1989; 320 (20): 1322-1329.
Манкин, Х. Дж.
Биохимични и метаболитни аспекти на артрозата.
Orthop Clin N Am 1971; 2 (1): 19-31.
Бранд, К. Д.
Патогенеза на остеоартрит.
Рейман, И., Кристенсен, С. Б., Димер, Н. Х.
Наблюдения на обратимост на изчерпването на гликозаминогликан в ставния хрущял.
Clin Orthop 1982; 168: 258-261.
Радин, Е. Л., Бър, Д. Б.
Хипотеза: ставите могат да лекуват.
Sem Arth Rheum 1984; 13 (3): 293-302.
Bland, J.H., Cooper, S.M.
Остеоартрит: преглед на участващата клетъчна биология и доказателства за обратимост. Управлението е рационално свързано с известния генезис и патофизиологията.
Sem Arth Rheum 1984; 14 (2): 106-133.
Altman, R.D., Howell, D.S., Gottlieb, N.L.
Нови насоки в терапията на остеоартрит.
Sem Arth Rheum 1987; 17 (2, Suppl 1): 1-2.
Varma, R.S., Varma, R. eds.
Гликозаминогликани и протеогликани във физиологични и патологични процеси на телесните системи.
Базел: Karger, 1982.
Burkhardt, D., Ghosh, P.
Лабораторна оценка на антиартритни лекарства като потенциални хондропротективни агенти.
Sem Arth Rheum 1987; 17 (2) Suppl.l: 3-34.
Рейхолец, V.
Дългосрочни проучвания на антиостеоартритни лекарства: оценка.
Sem Arth Rheum 1987; 17 (2) Suppl.l: 35-53.
Ishikawa, K., Kitagawa, T., Tanaka, T., Teravama, K., Kuriya, N., Iwata, H.
Клинична оценка на вътреставното инжектиране на гликозаминогликан полисулфат за остеоартрит на колянната става: многоцентрово двойно сляпо контролирано проучване.
Z Orthop 1982; 120: 708-716.
Drovanti, A., Bignamini, A.A., Rovati, A.L.
Терапевтична активност на орален глюкозамин сулфат при остеоартрит: плацебо-контролирано двойно-сляпо изследване.
Clin Ther 1980; 3 (4): 260-272.
Ваз, А.Л.
Двойна сляпа клинична оценка на относителната ефикасност на ибупрофен и глюкозамин сулфат при лечението на остеоартрит на коляното при амбулаторни пациенти.
Curr Med Res Opin 1982; 8 (3): 145-149.
D'Ambrosio, E., Casa, B., Bompani, P., Scali, G., Scali, M.
Глюкозамин сулфат: контролирано клинично изследване при артроза.
Pharmatherapeutica 1981; 2 (8): 504-508.
Pujalte, J.M., Llavore, E., Ylescupidez, F.R.
Двойно-сляпа клинична оценка на орален глюкозамин сулфат при основното лечение на остеоартроза.
Curr Med Res Opin 1980; 7 (2): 110-114.
Swaak, A.J.G., Koster, J.F.
Свободни радикали и артритни заболявания.
Rijswijk: Eurage, 1986.
Greenwald, R.A.
Ефект на свободните радикали, получени от кислород, върху макромолекулите на съединителната тъкан.
В: Bannister, W.H., Bannister, J.V., eds.
Биологични и клинични аспекти на супероксида и супероксиддисмутазата.
Ню Йорк: Elsevier, 1980, 160-171.
Wong, S.F., Halliwell, B., Richmond, P., Skowroneck, W.R.
Ролята на супероксидните и хидроксилните радикали в разграждането на хиалуроновата киселина, индуцирана от метални йони и от аскорбинова киселина.
J Inorg Biochem 1981; 14: 127-134.
Burkhardt, H., Schwingel, M., Menninger, H., Macarmey, H.W., Tschesche H.
Кислородните радикали като ефекти на разрушаването на хрущяла.
Arth Rheum 198; 29 (3): 379-387.
Schwartz, E.R.
Модулацията на остеоартритното развитие от витамини С и Е.
Int J Vit Nutr Res 1984; Suppl 26: 141-146.
Krystal, G., Morris, G.M., Sokoloff, L.
Стимулиране на синтеза на ДНК чрез аскорбат в култури на ставни хондроцити.
Arth Rheum 1982; 25 (3): 318-325.
Machtey, I., Ouaknine, L.
Токоферол при остеоартрит: контролирано пилотно проучване.
J Am Ger Soc 1978; 26 (7): 328-330.
Blankenhorn, G.
Клинична ефикасност на Spondyvit (витамин Е) при активирани артрози. Мултицентрово, плацебо контролирано, двойно-сляпо проучване.
Z Orthop Ihre Grenzgeb 1986; 124: 340-343.
Кристенсен, К.Д., Бучи, Л.Р.
Сравнение на ефектите на хранителната добавка върху функционалните оценки на пациентите в долната част на гърба, измерени от обективен компютърно асистиран тестер.
В: Втори симпозиум по хранене и хиропрактика.
Davenport: Палмър колеж по хиропрактика, 1989, 19-22.
Palmoski, M.J., Brandt, K.D.
Ефект на салицилат върху метаболизма на протеогликана при нормален кучешки атикулен хрущял in vitro.
Arth Rheum 1979; 22 (7): 746-754,
Palmoski, M.J., Brandt, K.D.
Ефекти на някои нестероидни противовъзпалителни лекарства върху метаболизма и организацията на протеогликана в кучешкия ставния хрущял.
Arth Rheum 1980; 23 (9): 1010-1020.
