1 март 2004 г.
от Стивън Ейбрамс, DDS

лечение

Зъбният кариес, според доклада на хирурга на САЩ за здравето на устната кухина в Америка, е едно от най-често срещаните хронични заболявания сред пет до седемнадесетгодишни.1 В тяхното проучване той е по-често срещан от астма, сенна хрема или хроничен бронхит. Въпреки че нямаме такъв тип данни в Канада, може да се предположи, че зъбният кариес е изключително разпространен сред населението. Голяма част от времето на общопрактикуващия лекар се отделя за лечение на зъбен кариес. Разбирането на кариеса и лечебния подход в денталната професия се развива, тъй като в нашите практики се въвеждат нови диагностични устройства и превантивни техники. През 2001 г. консенсусната конференция на Националния институт по здравеопазване (NIH) относно диагностиката и управлението на зъбния кариес през целия живот заключи:

„Зъбният кариес е инфекциозно, заразно заболяване, което води до разрушаване на зъбната структура от киселини, образуващи бактерии, открити в зъбната плака, интраорален биофилм, в присъствието на захар. Инфекцията води до загуба на зъбни минерали, която започва от външната повърхност на зъба и може да премине през дентина до пулпата, в крайна сметка да наруши жизнеността на зъба. ”2

Това твърдение съчетава редица нови компоненти от традиционния подход, преподаван през последните двадесет години в денталните училища. Нашите пациенти приемат, че кариесът е причинен от ядене на сладки храни, а не че кариесът на зъбите е инфекциозно заразно заболяване, причинено от киселини, образуващи бактерии. Пациентите, заедно с нас, имат възможността да разгледат наново как диагностицираме, предотвратяваме и лекуваме кариеса. Конференцията заявява, че

„За да се постигне непрекъснат напредък в елиминирането на тази често срещана болест, ще са необходими нови стратегии за осигуряване на засилен достъп за тези, които страдат непропорционално от болестта; да осигури подобрено откриване, оценка на риска и диагностика; и да създаде усъвършенствани методи за спиране или обръщане на некавитираната лезия, като същевременно подобри хирургичното управление на кавитираната лезия. "

Стоматологията започва да преминава от хирургическия модел за предотвратяване на кариеса (поставяне на реставрации) към идентифициране на ранни кариозни лезии и лечението им с нехирургични методи, включително реминерализация. Човек може да постави редица възстановявания в устата, без да лекува основното заболяване. Бактериите остават в биофилма на плаката върху останалата част от зъбите, способни да създадат нови области на декалцификация и кавитация. Пациентите започват да очакват, че можем да лекуваме това заболяване или поне да им предоставим причина защо те или техните деца продължават да развиват кариозни лезии.

Зъбният кариес възниква от свръхрастеж на специфични бактерии, които могат да метаболизират ферментиращите въглехидрати и да генерират киселини като отпадъчни продукти от техния метаболизъм. Streptococci mutans и Lactobacillus са двата основни вида бактерии, участващи в зъбния кариес и се намират в биофилма на плаката на повърхността на зъба.3,4,5 Когато тези бактерии произвеждат киселини, киселините се дифузират в зъбния емайл, цимента или дентина и се разтварят. или частично разтваря минерала от кристали под повърхността на зъба. Ако разтварянето на минералите не бъде спряно или обърнато, ранната подпочвена лезия се превръща в „кухина“. Тези ранни подпочвени лезии не се откриват с настоящата ни технология.

Повърхността на зъба се подлага на деминерализация и реминерализация непрекъснато, с известна обратимост. Когато са изложени на киселини, хидроксиапатитовите кристали се разтварят, за да освободят калций и фосфат в разтвора между кристалите. Тези йони дифузират от зъба, което води до образуването на първоначалната кариозна лезия. Обратът на този процес е реминерализация. Реминерализация ще настъпи, ако киселината в плаката се буферира от слюнката, позволявайки на калция и фосфата, присъстващи предимно в слюнката, да се влеят обратно в зъба и да образуват нов минерал върху частично разтворените остатъци от повърхностни кристали.12 Новият „фурнир“ на повърхността на кристалът е много по-устойчив на последваща киселинна атака, особено ако се образува в присъствието на достатъчно флуорид. Балансът между деминерализация и реминерализация се определя от редица фактори. Featherstone описва това като „Баланс на кариес“ или баланс между защитни и патологични фактори13 (фиг. 1).

Консенсусната конференция на NIH по зъбния кариес стигна до заключението, че зъбният кариес е инфекциозно заразно заболяване. Откриваеми нива на Streptococcus mutans се появяват в устата на децата само след пробива на първия първичен зъб. Източникът на инфекцията изглежда майката или болногледачът.14 Редица проучвания са установили, че майките с високи концентрации на слюнчените мутани стрептококи имат склонност да имат силно заразени деца.15 Тези деца също имат по-голям риск от развитие на голям брой кариозни заболявания лезии в първичните им зъби. 16,17 Майки с ниски нива на слюнчените Streptococci mutans имат деца с нива под праговите нива. Brambilla и други демонстрираха, че използвайки протокол за изплакване на устата за намаляване на нивата на стрептококи на майките мутани, започвайки от шест месеца на бременността до раждането, те успяват да забавят колонизацията на бактерии в устата на децата си.18 Използвайки тези доказателства, вече можем да започнем да помагат за предотвратяване или намаляване на риска от кариес при деца.

Един от популярните подходи за профилактика на кариеса е да се разработи подход за оценка на риска от кариес за лечение на пациенти. Това би включвало идентифициране на пациенти с повишена серия от рискови фактори за развитие на кариес и осигуряване на по-интензивни превантивни терапии. Оценката на риска може да бъде толкова проста, колкото да се отбележи, че пациентът е развил една или повече кариозни лезии в рамките на една година и след това увеличава честотата на изземване, преразглежда домашни грижи и т.н. Разбирането на „Баланса на кариес“, както е показано на фиг. 1, може да улесни развитието на по-сложен подход към оценката на риска от кариес. Следните променливи трябва да бъдат оценени при разработване на цялостна оценка на риска от кариес:

брой изгнили липсващи или запълнени зъби,

брой нови кариозни лезии през последната година,

честота и време на поглъщане на ферментиращи въглехидрати,

повишени нива на мутанс стрептококи и лактобацили в слюнката,

скорост на слюнчен поток,

липса на флуор в питейната вода и използване на флуорирани пасти за зъби,

лоша хигиена на устната кухина в домашни грижи,

наличие на тежка плака върху зъбите,

наличие на интраорални уреди,

наличие на лезии на бели петна

за кърмачетата трябва да оценим същите тези фактори при майката и/или болногледача.

Ако са налице редица от тези фактори, тогава обмислянето как можем да помогнем на нашите пациенти може да намали риска от кариес на зъбите.

Първо трябва да преценим
кои от тези фактори са важни за увеличаване на риска на нашия пациент за кариес. В някои случаи намалената скорост на слюнчените потоци (като синдрома на Sjorgen) може драстично да увеличи риска от кариес. В други ситуации лошата хигиена на устната кухина, лошата диета и липсата на флуорирани пасти за зъби могат да увеличат риска. Няма правилно класиране по важност за тези рискове, но има редица статии за оценка на риска от кариес, които подлагат на допълнителен преглед.19-21 Една от най-новите оценки на риска от кариес е публикувана в Journal of the California Dental Association в 2003.22 Той предоставя както образец за оценка на риска от кариес, така и някои образователни инструменти за пациентите. Това може да ви осигури начално място за създаване на собствена поредица от инструменти и оценки за вашата практика.

Има редица превантивни инструменти, които можем да използваме. Най-очевидно е правилното миене с флуорирана паста за зъби. Можем също така:

използвайте флуоридни изплаквания и таблетки за смучене,

използвайте флуоридни пасти за зъби с висока концентрация или лакове,

използване на монетни дворове без захар, особено тези, съдържащи ксилитол, 23

по-чести срещи за отзоваване,

антибактериални изплаквания на устата, включително тези, съдържащи хлорхексидин глюконат,

за сухота в устата, използване на сода за хляб, съдържаща пасти за зъби или изплакване със суспензия на сода за хляб.

Това са текущият набор от инструменти, които можем да използваме. В близко бъдеще са вероятно повече инструменти, особено с подобряването на технологията за ранно откриване. В литературата има някои дискусии относно употребата на 10% повидон йод, който може да се прилага локално на всеки два месеца, за да се намали честотата на кариес при деца с висок риск.24 Антимикробната терапия може също да помогне за намаляване на нивата на Streptococci mutans и по този начин за намаляване на кариеса и риска от предаване.25

В допълнение към разработването на повече превантивни инструменти, трябва да се разработят по-чувствителни диагностични системи за идентифициране на ранни лезии преди кавитация и дори преди образуването на лезия на бяло петно. Третата конференция в Индиана за ранно откриване на зъбен кариес26 даде възможност да се изследват редица нови системи за ранно откриване на кариес. Съществуват редица нови разнообразни техники за откриване, вариращи от използването на ултразвукови вълни, поляризирана оптична кохерентна томография, фототермална и лазерна луминесценция, оптична конфокална микроскопия и инфрачервено термографско изображение. Редица от тези техники включват използването на инфрачервени или близки инфрачервени лазери за изследване на зъба. Изглежда, че повечето са по-точни от визуалните или рентгенографските методи (настоящите ни инструменти) без потенциалните вредни странични ефекти на рентгенографията на зъбите.

Остава много да се разбере напълно патогенезата на зъбния кариес. Понастоящем точността и валидността на всяка оценка на риска от кариес е толкова добра, колкото клиничните и диагностични умения на клинициста. Трябва да сме наясно, че състоянието в устата на нашия пациент може да се промени или навиците му да се променят, което ще наложи нуждата ни от преоценка на риска от развитие на кариес. Също така трябва да бъдем предпазливи да оставим пациентите си да приемат, че винаги ще бъдат без кариес или че трябва да влизат само на стоматологични прегледи на редки интервали. Стоматологичните прегледи включват не само оценка на кариеса, но включват и други фактори, които са важни за цялостното здраве и устно състояние на нашия пациент. Оценката на риска от кариес ще ви помогне да идентифицирате пациентите, които се нуждаят от повече внимание и евентуално от по-интензивна превантивна терапия. Пациентите очакват, че можем да им предоставим повече информация и повече терапевтични подходи за управление на кариозни лезии. Оценките на риска от кариес са един от тези подходи.

Бих искал да призная д-р Андреас Манделис, моя партньор в разработването на фототермална радиометрия и луминесценция в честотен домейн за откриване на кариес. С неговото настояване преди много години започнахме да разглеждаме как да използваме тази нова неинвазивна технология за диагностика на кариес. Бих искал също да благодаря на Materials and Manufacturing Ontario за ценния им финансов принос за този изследователски проект.

Д-р Ейбрамс е стипендиант на Академията на Пиер Фошар и Академията по дентална медицина. Наскоро бе награден с награда за Деня на Барнабус от Стоматологичната асоциация Онтарио за 20 години служба в професията. Участвал е в разработването на нова технология за диагностика на кариес. Той притежава патенти съвместно с д-р Андреас Манделис по тази конкретна технология.

Разкриване: Д-р Абрамс е партньор в разработването на лазерно базирано устройство, използващо фототермална радиометрия и луминесценция в честотен домейн. Това е една от новите технологии, споменати в тази статия.

Oral Health приветства тази оригинална статия.

1. Департамент по здравеопазване и хуманитарни услуги, „Здраве на устната кухина в Америка: доклад на главния хирург“, Национален институт по дентални и черепно-лицеви изследвания, 2000 г., стр. 63.

2. ”Конференция за разработване на консенсус на NIH за диагностика и лечение на зъбни кариеси през целия живот 26 - 28 март 2001 г. ″, Journal of Dental Education, том 65, # 10, 2001, страница 1162.

3. Van Houte, J., „Бактериална специфичност в етиологията на зъбния кариес“, Int. Вдлъбнатина. J., 1980, том 30, страници 305 - 326.

4. Van Houte, J., „Роля на микроорганизма в етиологията на кариеса“, J. Dent. Рез., 1994, том 73, страници 672 - 681.

5. Featherstone, J. D. B., „Балансът на кариес: допринасящи фактори и ранно откриване“, CDA Journal, 2003, том 13 # 2 страници 129 - 133.

6. Бернимулин, J. P., „Последни концепции в образуването на плаки”, J. Clin Periodontology, 2003, том 30, добавка # 5 страници 7 - 9.

7. Марш, П. Д., Брадшоу, Д. Дж. „Зъбна плака като биофилм“, Дж. Индустриална микробиология, 1995, том 14, страници 169 - 175.

8. Оверман, П. Р., „Биофилм: нов поглед върху плаката“, J Contemporary Dent Practice, 2000, том 1, # 3 стр. 1 - 12.

9. Марш, П. Д., Брадшоу, Д. Дж., „Физиологични подходи за контрол на оралните биофилми“, Adv. Вдлъбнатина. Рез., 1997, том 11, # 1, страници 176 - 185.

10. Haffajee, A. D., Arguello, E. I., Ximenez-Fyvie., Socransky, S. S., „Контролиране на биофилма на плаката“, Int. Вдлъбнатина. J., 2003, # 53 Приложение # 3, страници 191 - 199.

11. Baehni, P. C., Takeuchi, Y., „Средства против плака в превенцията на биофилм - асоциирани заболявания на устната кухина“, Oral Diseases, 2003, Volume 9, Supplement, # 1 pages 23 - 29.

12. Melberg, J. R., „Реминерализация: доклад за състоянието на American Journal of Dentistry, част 1, Am J. Dent., 1988, том 1, № 1, страници 39 - 43.

13. Featherstone, J. D. B., „Науката и практиката за предотвратяване на кариес“, JADA, 2000, том 131, страници 887 - 899.

14. Berkowitz, R. J., „Придобиване и предаване на Mutans Streptococci“, CDA Journal, 2003, том 31, № 2, страници 135 - 138.

15. Колфийлд, П. В., „Верността на първоначалното придобиване на мутански стрептококи от бебета от техните майки“, Дж. Дент. Рез., 1995, том 74, страници 681 - 685.

16. Kohler, B., Andreen, I., Jonsson, B., „Колкото по-рано се колонизира от mutans стрептококи, толкова по-високо е разпространението на кариеса на 4-годишна възраст“, ​​Oral Microbiol. Имунол., 1988, том 3, страници 14 - 17.

17.Caulfield, P.W., Cutter, G. R., Dasanayake, A. P., „Първоначално придобиване на мутани стрептококи от кърмачета: доказателства за дискретен прозорец на инфекциозност“, J. Dent. Рез., 1994, том 72, # 1, страници 37 - 45.

18. Brambilla, E., et al., „Профилактика на кариес по време на бременност: резултати от 30-месечно проучване“, JADA, 1998, том 129, страници 871 - 877.

19. Krasse, B., „Риск от кариес: Практическо ръководство за оценка и контрол“, Чикаго, Quintessence Books, 1985: 7.

20. Анусавице, К., „Взимане на клинични решения за управление на коронарен кариес в постоянното съзъбие“, J. Dent. Edu., 2001, том 65, # 10, страници 1143 - 1146.

21. Тинанов, Н., Дъглас, Дж. М., „Клинично решение - вземане за управление на кариес в първичните зъби“, Дж. Дент. Edu., 2001, том 65, # 10, страници 1133 - 1142.

22. Featherstone, J. D. B., et al., „Управление на кариес чрез оценка на риска: Декларация за консенсус, април 2002 г., CDA Journal, 2003 г., том 31, № 3, страници 257 - 269

23. Какута, Н.,
Iwani, Y., Mayanagi, H., Takahashi, N., „Ксилитолно инхибиране на производството на киселина и растежа на Mutans Streptococci в присъствието на различни диетични захари при строго анаеробни условия“, Caries Research, 2003, том 37, # 6 страници 404 - 409.

24. Ден Бестен, П. К., Берковиц, Р. Дж., „Кариес в ранна детска възраст: Преглед с препратка към нашия опит в Калифорния“, J Cal Dent Assoc., 2003, том 31, # 2, страници 139 - 143.

25. Славкин, Х. С., „Streptococcus Mutans, кариеси в ранна детска възраст и нови възможности“, JADA, 1999, том 130, страници 1787 - 1792.

26. Stookey, G., „Ранно откриване на кариес - бъдещи съображения“ в Early Dearies Detection III Proceedings of the 6th Annual Conference в Индиана, май 2003 г., Stookey, G. K., редактор, в пресата.