Алисън Фрайфелд, д.м.н.

Прегледът на патофизиологията на хранителни заболявания и съответните проучвания за неутропеничната диета водят до заключението, че няма ясна полза от дългогодишните диетични ограничения, които могат да бъдат наложени по време на неутропения. Вместо това предлагаме приемане на стандартни методи за безопасно боравене с храна, за да се даде възможност за по-либерализирана диета при неутропеничния пациент.

движението

От десетилетия концепцията за неутропенична диета предполага стриктно ограничаване на храните, разрешени за консумация, като предполагаемо средство за намаляване на риска от инфекция при пациенти с рак. Обосновката беше да се ограничи въвеждането на потенциално вредни бактерии в стомашно-чревния тракт чрез ограничаването на някои храни, които могат да приютят тези организми. Тази концепция обаче не е обоснована с пряко доказателство и не съществува универсално определение за неутропеничната диета. Кои точно храни са ограничени, варира значително в зависимост от институцията, но най-забележителното е ограничението на пресни плодове и зеленчуци. Изследванията за оценка на потенциалните ползи от неутропеничната диета са много ограничени, но диетата все още се предписва в много институции с надеждата, че ще предотврати хранителна инфекция и/или бактериемия при пациенти с неутропения. Прегледът на патофизиологията на хранителни заболявания и съответните проучвания за неутропеничната диета водят до заключението, че няма ясна полза от дългогодишните диетични ограничения, които могат да бъдат наложени по време на неутропения. Вместо това предлагаме приемане на стандартни методи за безопасно боравене с храна, за да се даде възможност за по-либерализирана диета при неутропеничния пациент.

Въведение

Неутропенията, свързана с химиотерапията, е добре известен рисков фактор за повишена уязвимост на пациенти с рак към инфекции. Сериозни инфекции, свързани с неутропения, се наблюдават особено при тези с продължителни неутропенични периоди, свързани с лечение на хематологични злокачествени заболявания или с трансплантация на стволови клетки. Инфекциите на кръвния поток обикновено се срещат при около 15% до 25% от пациентите, най-често когато абсолютният брой на неутрофилите (ANC) е по-малък от 500 неутрофила/μL. [1] През последните 50 години усилията за предотвратяване на сериозни бактериални инфекции в тази популация включват до голяма степен защитни изолационни мерки, профилактични антибиотици и диетични ограничения. Въпреки липсата на подкрепящи данни, неутропеничната диета все още се използва в някои центрове. Преоценката на наличните данни, свързани с тази диета, която също се нарича „стерилна диета“, „диета с ниско съдържание на бактерии“ или „диета с ниско съдържание на микроби“, е предоставена тук, с цел заместване то с по-актуални насоки за безопасно боравене с храна за всички пациенти с рак.

Патофизиология на инфекцията при неутропенични пациенти

Основният въпрос е дали храната, приета от неутропеничен пациент, е източник на патогенни бактерии, които в крайна сметка причиняват кръвообращението или други сериозни инфекции. От съществено значение е да се разберат видовете бактерии, както патогенни, така и непатогенни, които присъстват в или върху определени храни. Ентеробактериите (напр. Klebsiella species, E coli) доста често се пренасят върху пресни плодове и зеленчуци, но тъй като тези организми са по същество „нормална флора“ в човешкото дебело черво, те се считат за непатогени при здрави пациенти. Неотдавнашно проучване от Финландия установи, че Enterobacteriaceae, култивирани от повърхностите на зеленчуците, имат значително различни профили на чувствителност към антибиотици от Enterobacteriaceae, култивирани в проби от изпражнения от хора, консумирали тези зеленчуци. [9] Заключението от това наблюдение е, че устойчивите на антибиотици бактерии, изолирани от зеленчуци, вероятно не играят съществена роля в колонизирането на човешките черва. При пациенти с рак не съществуват проучвания, които да показват причинно-следствена роля на ентеричните бактерии, получени от храната (като Enterobacteriaceae или Pseudomonas) при последващи сериозни инфекции, възникващи по време на неутропения. [10-12]

Патогени, свързани с храната

Храната се превръща в реална опасност за имуносупресираните индивиди, когато служи като средство за патогенни бактерии, които обикновено причиняват заболяване при хората. Често срещаните хранителни патогени включват Campylobacter jejuni, Salmonella, E coli и Clostridium
perfringens (Таблица 1). Освен E coli, тези инфекции рядко се идентифицират при пациенти с неутропения, но когато се появят, те причиняват висока степен на заболеваемост и смъртност. [1] Основната етиология на хранителните болести е опасното боравене с храни. [13] Във връзка с това подчертаваме, че методите за безопасно боравене с храни, а не специфичното избягване на сурови плодове и зеленчуци, са от най-голямо значение за предотвратяване на инфекции при всички пациенти, включително тези, които са неутропенични. За разлика от това, неутропеничната диета (както се разбира в повечето центрове) не е известна като окончателно защитна срещу хранителни патогени. За да разберем как се е развила подкрепата за неутропеничната диета, ще разгледаме историческата и публикувана информация за изследването за това как неутропеничната диета се е развила като част от грижата за рака.

Мерки за опазване на околната среда за предотвратяване на заразяване: Исторически изглед

През 60-те години повечето лечения на рак се прилагат в стационар и пациентите остават хоспитализирани за продължителни периоди. През този период диетата с ниско микробно или неутропенично въздействие се появява като част от подхода на „пълна защитна среда“ за управление на пациенти с левкемия с продължителна неутропения. Този подход включва безброй мерки за почистване на околната среда, стерилизация и изолация, които се прилагат, когато пациентите станат неутропенични, в опит да се намали излагането както на ендогенни, така и на екзогенни бактерии. [14]

Определяне на неутропенната диета

Не съществува стандартна дефиниция на неутропеничната диета. Всъщност не е ясно кои основни характеристики съставляват неутропеничната диета: Кои храни трябва да бъдат ограничени? Как трябва да се приготвят храните, които да ги направят стерилни или поне микробно редуцирани? Кога трябва да бъдат въведени и прекратени ограничения? Проучванията, разследващи институционални диетични предписания за пациенти с неутропения, разкриват широк спектър от определения и практики. [17-19] Съществува голяма вариация по отношение на специфичните храни, ограничение, времето за въвеждане на ограничения и методите за приготвяне на храна като техники за миене и готвене. Обикновено забранени са суровите пресни плодове и зеленчуци, но някои центрове също избягват прясно изцедени сокове, сушени плодове, кисело мляко и отлежали сирена, сурови билки и подправки, суров мед, деликатесни меса, ядки, необработено месо, необработени морски дарове и подготвени яйца пациенти. [19]

Понякога се използват методи за приготвяне на храна, за да се гарантира ниско микробно съдържание, включително стерилизация и автоклавиране. Те могат да повлияят на външния вид, вкуса и структурата на храната, като по този начин намаляват желанието на пациентите да ядат и да поддържат своя хранителен статус в момент, когато е критично важно да се поддържа калориен прием.

Времето за започване на диета варира в различните институции. Някои болници използват абсолютния брой на неутрофилите, за да определят кога се започва диетата, докато други могат да инициират диетата при постъпване в болница. [18,19]

Публикувани изследвания на неутропенната диета

Също така през 2006 г. Moody et al [11] рандомизират 19 педиатрични пациенти и техните родители или да получат образование за неутропенична диета, или да следват план от модифицирани насоки за безопасност на храните, одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA). Пациентите включват тези, лекувани с миелосупресивна химиотерапия за злокачествен мозъчен тумор, остра лимфобластна левкемия (ALL) или сарком. Средният брой дни на неутропения (ANC News | Oncology Journal