Стивън Габарди, PharmD, FAST, FCCP, BCPS

природните

Клиничен специалист по трансплантация на коремни органи - отдели по трансплантационна хирургия и фармация и бъбречно отделение

Бригам и женска болница

75 Francis Street, Бостън, Масачузетс 02115 (САЩ)

Асистент по медицина

Медицинско училище в Харвард, ул. Шатък 25

Бостън, Масачузетс 02115 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Терминът допълваща и алтернативна медицина (CAM) се отнася до всеки здравен подход, разработен извън масовата (т.е. западната, конвенционалната) медицина [1]. Важно е да се дефинира CAM, за да могат практикуващите да разберат точно неговата практика и въздействие върху грижите за пациентите. „Допълнителен“ обикновено се отнася до използването на неприсъщ подход заедно с конвенционалната медицина; като има предвид, че „алтернатива“ се отнася до използването на неприсъщ подход вместо конвенционалната медицина. Истинската алтернативна медицина е необичайна в Съединените щати, тъй като повечето потребители на CAM използват неприсъщи подходи в комбинация с конвенционалните лечения. Границите между комплементарната и конвенционалната медицина често се припокриват и са динамични. Повечето допълващи се здравни подходи попадат в една от 2 подгрупи: природни продукти или практики на ума и тялото [1]. Този преглед се фокусира върху естествените продукти, които включват билки (т.е. растителни продукти), витамини, минерали и пробиотици.

В Съединените щати беше създаден Законът за хранителните добавки и здравното образование (DSHEA) от 1994 г. за регулиране на природните продукти [2]. Този закон установи, че не се изисква натуралните продукти да се подлагат на предварителни тестове за безопасност и ефикасност. Това е важен фактор, тъй като помага да се прави разлика между естествени продукти и лекарства, отпускани по лекарско предписание/без рецепта. Един от резултатите на DSHEA е, че естествените продукти се предлагат на пазара и са лесно достъпни. Това обаче може да доведе до объркване и в крайна сметка да заблуди потребителите да повярват, че естествените продукти са безопасни и ефективни и са преминали през предпродажбени тестове като лекарства, отпускани по лекарско предписание и/или без рецепта. От естествените продукти също не се изисква да включват предупреждения за известни или потенциални нежелани събития в етикетирането на продуктите. Друг регулаторен проблем, който заобикаля естествените продукти, е относителната липса на прилагане на добри производствени практики, които са довели до множество съобщения за примеси, замърсяване и фалшифициране на хранителни добавки, както и няколко доклада, които показват, че някои естествени продукти не съдържат нито една от съставките изброени на етикетите им [2,3].

През 2013 г. глобалният пазар на природни продукти се оценява на 109,8 милиарда щатски долара и се очаква да нарасне до приблизителна стойност от 179,8 милиарда долара през 2020 г. [4]. Това показва нарастващата склонност на потребителите да консумират редовно естествени продукти. Национално проучване на интервюто за здравето през 2012 г. показа, че 33,2% от американците са използвали CAM подходи, докато са управлявали здравето си [5]. В това проучване 17,7% от възрастните и 4,9% от децата са използвали невитаминни, неминерални природни продукти. Най-често използваните естествени продукти, идентифицирани в този доклад, включват рибено масло (омега-3 мастни киселини), глюкозамин (с или без хондроитин), пробиотици/пребиотици, мелатонин, коензим Q10, ехинацея, червена боровинка, чесън, женшен, гинко билоба, зелено екстракти от чай и бял трън. Беше отбелязано, че само малка част от потребителите на природни продукти някога търсят грижи от лекар или лицензиран специалист по CAM. Това предполага, че повечето хора използват естествени продукти, без да се консултират с доставчик на здравни грижи [5]. Това е важно, защото близо 15 милиона потребители на хранителни добавки също използват лекарства с рецепта. Над 45% от потребителите на естествени продукти считат тези продукти за безопасни и ефективни и не възприемат потенциал за нежелани събития или лекарствени взаимодействия [6].

Профилът на токсичност на отделните растителни продукти обикновено не е добре установен. Това е резултат от липсата на стандартизирани системи за докладване на нежелани събития, както и от пациенти, които пренебрегват да съобщават за употребата на природен продукт на своите медицински специалисти. В своя годишен доклад за 2013 г. беше отбелязано, че 38 955 експозиции, свързани с природни продукти, са докладвани на Американската асоциация на центровете за контрол на отравянията [7]. Друг усложняващ фактор е, че много естествени продукти не винаги се предлагат на пазара в чист вид, а вместо това в комбинация с различни други естествени продукти. Това много затруднява идентифицирането на причинно-следствената връзка между отделния природен продукт и специфичната токсичност.

Методи

Директна или имунно-медиирана нефротоксичност

Като се има предвид отделителната роля на бъбреците, тези органи са силно изложени на голяма част от циркулиращите ксенобиотици. Те имат голяма повърхност и получават висок кръвен поток, близо 25% от сърдечния дебит. В резултат на това те са силно податливи на остри или хронични увреждания на бъбреците от лекарствени съединения. Пациентите с нарушена бъбречна функция са изложени на по-висок риск от по-нататъшно влошаване на бъбречната функция.

Нефротоксичността от лекарства и/или природни продукти може да се прояви по много различни начини, включително киселинно-алкални нарушения, електролитни аномалии, промени в утайката на урината, ново начало протеинурия, пиурия или хематурия и намалена гломерулна филтрация. Индуцираното от ксенобиотици остро увреждане на бъбреците (AKI) представлява приблизително 20% от съобщените случаи на AKI [8]. Предвид тази статистика е разумно да се очаква, че някои естествени продукти могат да повлияят на бъбречната функция.

Естествените продукти, които имат пряк и/или имуно-медииран нефротоксичен ефект, са разгледани в таблица 1. Най-честите токсичности, наблюдавани в тези случаи, включват директни тубулни ефекти и интерстициален нефрит. Важно е да знаете, че някои продукти могат да повлияят на бъбречната функция по повече от един начин. Повечето от прегледаната информация идват от единични доклади за случаи; следователно причинно-следствените връзки са трудни за установяване.

маса 1

Естествени продукти с документирана нефротоксичност xii

Един естествен продукт, който изисква допълнителни дискусии, е креатинът. В Съединените щати се предлагат 2 вида креатинови продукти: креатин етилов естер и креатин монохидрат. Креатин етил естерът по-лесно се превръща в креатинин в стомашно-чревния тракт. Употребата на креатин етилов естер може да бъде свързана с повишени нива на креатинин в плазмата поради повишена перорална абсорбция, като по този начин може да доведе до фалшива предположение за бъбречна дисфункция [9.]

Нефролитиаза

Камъните в бъбреците могат да се образуват в резултат на няколко фактора, но най-вероятно поради натрупването на калций, оксалат, пикочна киселина, цистин или струвит. Няколко природни продукта са свързани с нефролитиаза и техните случаи са разгледани в таблица 1. Естествените продукти ревен и жълт лапад са свързани с нефролитиаза, когато се консумират като хранителни продукти, но не и като хранителни добавки [10]. Няколко други естествени продукта са теоретизирани да увеличат риска от образуване на камъни в бъбреците, но понастоящем няма съобщения за случаи. Тези продукти включват кофеин, калциеви добавки, листа от магданоз, скункс и спанак. Доказано е, че кофеинът увеличава отделянето на калциев оксалат, докато листата на магданоза, зелето на скункс и спанака съдържат високи концентрации на оксалати [10].

Рабдомиолиза

Рабдомиолизата може да бъде асимптоматична или да присъства с мускулна слабост или миалгии и повишени нива на креатин фосфокиназа [11]. То може да бъде причинено от травма, екстремно физическо натоварване, електролитен дисбаланс или някои лекарства. Ако не се лекува, това в крайна сметка може да доведе до електролитни дисбаланси, последвани от АКИ. Агентите, свързани с бъбречна дисфункция, предизвикана от рабдомиолиза, са разгледани в таблица 1. Естествените продукти guggul и червеният дрожден ориз са свързани с рабдомиолиза, но без документация на AKI [10].

Хепаторенален синдром

Хепатореналният синдром е една от потенциалните причини за AKI при пациенти с остро или хронично чернодробно заболяване, където увреждането на бъбреците е резултат от намаляване на бъбречната перфузия, предизвикано от тежко чернодробно увреждане [12]. Няколко естествени продукта са свързани с хепатотоксичност, като най-забележителните продукти включват cascara sagrada, черен оман, DHEA, ехинацея, ефедра, зелен чай, кава, имел, куркума и корен от валериана [10]. Въпреки способността им да индуцират хепатотоксичност, няма документиран доклад за прогресия на хепатореналния синдром след прием на някой от тези естествени продукти. Диетичните добавки, свързани с хепатореналния синдром, са подробно описани в таблица 1.

Аддуланти и замърсители

Таблица 2

Подправяне/замърсяване на природни продукти и свързаната с тях нефротоксичност [13]

Един от най-скандалните прелюбодейци, водещ до бъбречна дисфункция, е наблюдаван в случаите на „китайска билкова нефропатия“ [14]. Съществуват доклади за здрави жени, които са приели същата добавка за отслабване и са развили бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. Хроматографският анализ на добавката разкрива, че естественият продукт е бил подправен с Аристолохия, който съдържа аристолохична киселина. Основното бъбречно увреждане е интерстициална фиброза с тубулна атрофия и загуба [14]. Увеличение на уротелиалните злокачествени заболявания се наблюдава и при пациенти с кумулативна експозиция на аристолохинова киселина над 200 g [15]. В случай на 31 пациенти след трансплантация и 8 пациенти на хемодиализа, изложени на аристолохична киселина, които са развили бъбречна недостатъчност и са били подложени на профилактично отстраняване на нефункциониращите бъбреци и уретера, биопсии на бъбречни проби разкриват уротелиален карцином при 46% от 39 пациенти. Уротелиалните лезии също са налице при 44% от пациентите в резултат на лека до умерена дисплазия [15.]

Заключение

Известно е, че лица с или с риск от бъбречна дисфункция могат да бъдат особено уязвими към вредното въздействие на природните продукти, или чрез бъбречни усложнения, свързани с някои природни продукти, или в резултат на натрупване на природен продукт, вторичен за намаления бъбречен клирънс. Grubbs et al. [16] описва използването на природни продукти, които са потенциално вредни при лица с и с риск от бъбречна дисфункция в национално представителна проба. Този анализ разкрива, че приблизително 1 на 12 възрастни в САЩ приема поне един естествен продукт, който е потенциално вреден при хора с бъбречни заболявания. Те също така отбелязаха, че дори съществуващата диагноза на хронично бъбречно заболяване не намалява вероятността от прием на естествен продукт с тези вредни ефекти [16].

Естествените продукти обикновено се разглеждат като безопасни и ефективни алтернативи на лекарствата, отпускани по лекарско предписание и/или без рецепта. Липсата на стандартизирани политики и разпоредби усложнява използването на природни продукти. Наложително е обаче пациентите да разберат потенциалните опасности, свързани с консумацията на естествени продукти, особено когато се правят без консултация със здравен специалист.

Потенциалът за увреждане на бъбреците от естествени продукти е истинска грижа. Читателите обаче трябва да разберат, че повечето от обсъжданите тук доказателства са от доклади от случаи, които не доказват окончателна причинно-следствена връзка. В допълнение, информацията за дозировката и продължителността често липсва или е вторична за изземването на пациента, което усложнява идентифицирането на поносимите спрямо токсичните дози. Настоящите данни не са напълно убедителни, но изискват повишено внимание и стриктно наблюдение, особено при пациенти с по-висок риск от бъбречна дисфункция. От съществено значение е както пациентите, така и доставчиците на здравни услуги да играят активна роля при идентифицирането на употребата на естествени продукти и при избягването на очакваните усложнения. Необходима е открита комуникация с пациентите и достатъчно образование относно естествените продукти.

Благодарности

Декларация за оповестяване

Авторите не декларират конфликт на интереси.