Джойс А. Дженерали

* Главен редактор, болнична фармация и клиничен професор, почетен факултет, Катедра по фармация, Университет в Канзас, Фармацевтично училище, Канзас Сити/Лорънс, Канзас, e-mail: ude.uk@larenegj

калцифилаксис

Денис Дж. Када

† Основател и съдействащ редактор, The Formulary и редактор, Факти за лекарства извън етикета, e-mail: [email protected].

Резюме

Тази функция на болничната аптека е извлечена от нестандартни факти за лекарства, публикация, достъпна от Wolters Kluwer Health. Off-Label Drug Facts е ориентиран към практиката ресурс за информация относно специфични употреби на наркотици, които не са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата. Това ново ръководство за литературата дава възможност на медицинския специалист или клиницист бързо да идентифицира публикувани проучвания за употреби извън етикета и да определи дали конкретна употреба е рационална в сценария за грижа за пациента. Препратките насочват читателя към пълната литература за по-изчерпателна информация, преди да се вземат решения за грижа за пациента. Препратете въпроси или коментари относно употребата на лекарства извън етикета на [email protected].

Употребата на натриев тиосулфат при лечението на калцифилаксия е описана предимно в серии от случаи и доклади и в един ретроспективен преглед. Натриевият тиосулфат демонстрира благоприятни ефекти при повечето пациенти, с частично до пълно разрешаване на кожните лезии и намаляване на радиоактивната активност при сканиране на костите. Може да са необходими допълнителни данни за допълнително определяне на ролята на натриевия тиосулфат при лечението на това състояние.

Обосновка

Калцифилаксията, известна още като калциална уремична артериолопатия, е потенциално животозастрашаващо състояние, включващо калцификация на артериоларната среда, ендоваскуларна фиброза и тромбоза на подкожната тъкан. Често се получават интензивни болки, исхемия, некроза и незарастващи кожни язви. В допълнение към болката, заболеваемостта може да се появи под формата на инфекции и органна недостатъчност. Калцифилаксията най-често се наблюдава при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), но се е срещала и при пациенти с нормална бъбречна функция с потенциално предразполагащи рискови фактори (напр. Хипопаратиреоидизъм, изискващ използване на калциеви соли и витамин D, затлъстяване). Калцифилаксията има смъртност до 80%. Конвенционалната терапия се състои от засилване на лечението с нисък калциев диализат за тези, които получават хемодиализа, свързващи вещества без калциев фосфат, синакалцет, селективни аналози на витамин D, аналгетици или агресивни техники за грижа за рани. 1 –3

Натриевият тиосулфат традиционно се използва като антидот при отравяне с цианид и като нефропротектор по време на приложението на цисплатин. Смята се, че има както катион-хелатиращи, така и антиоксидантни свойства. Обосновката за използването на натриев тиосулфат при калцифилаксията е хелатирането на калция, за да се получи калциев тиосулфат, който може да бъде по-разтворим от другите калциеви соли и следователно по-лесно се изчиства от тялото. 4

Население

Възрастни с калцифилаксия.

Проучване на дозировката

Пациенти на диализа: 25 g интравенозно (IV), разредени в 100 ml натриев хлорид 0,9%, прилагани в продължение на 30 до 60 минути 3 пъти седмично през последния час на или след сесията на хемодиализа. Терапията трябва да продължи до пълното отзвучаване на симптомите. 2,3,5 –7

Пациенти, които не са на диализа (нормална бъбречна функция или леко намалена скорост на гломерулна филтрация): 25 g 3 пъти седмично. 1,4

Оптималната доза не е установена. Тъй като натриевият тиосулфат се изчиства чрез бъбреците, дозата може да се коригира въз основа на прогнозната скорост на гломерулна филтрация и появата на нежелани ефекти (напр. Метаболитна ацидоза, хипотония).

Дискусия

Употребата на натриев тиосулфат при лечението на калцифилаксия е описана предимно в серии от случаи и случаи. Той демонстрира благоприятни ефекти при повечето пациенти, с частично до пълно разрешаване на кожните лезии и намаляване на радиоактивната активност при сканиране на костите.

Доклади/Серия от случаи

Пациенти на диализа

35-годишна пациентка с хронично бъбречно увреждане и болестно затлъстяване развива калцифилаксия, която се проявява като болезнени подкожни възли и повишени нива на калций и фосфат. Въпреки конвенционалната терапия, кожните възли се разширяват, стават некротични и се разпространяват, докато пациентът е обвързан с леглото и изисква големи количества аналгетици. Терапията с натриев тиосулфат започва в доза от 25 g IV 3 пъти седмично след хемодиализа. Болката отзвучава в рамките на 2 седмици, лезиите зарастват напълно за 12 седмици и натриевият тиосулфат е преустановен. Един месец по-късно лезиите се повтарят и са придружени от болка, признаци на улцерация и некроза. Терапията с натриев тиосулфат беше възобновена и болката и кожните лезии отново се разрешиха съответно в рамките на 2 и 12 седмици. Повишените преди това нива на серумния калций и С-реактивния протеин на пациента постепенно намаляват. Лечението с натриев тиосулфат продължи 8 месеца. По време на доклада за случая са изминали 18 месеца от прекратяването на инфузиите и пациентът е останал без кожни лезии. Въз основа на липсата на рецидиви при продължително лечение, авторите предполагат, че оптималната продължителност на терапията с натриев тиосулфат е няколко месеца. 2

В друг доклад за случай, жена на 45 години с хронична алотрансплантатна нефропатия след бъбречна трансплантация 10 години по-рано е развила резистентни, болезнени язви на левия си крак. Симптомите прогресират до септичен шок въпреки лечението с аналгетици и антибиотици, което налага ампутация на левия крак. Една седмица по-късно се развиха язви на десния крак и бяха отбелязани повишения в серумните нива на калций и фосфат. Диагностицирана е калцифилаксия и е започнато лечение с конвенционална терапия и синакалцет. Когато язвите продължават да прогресират и се установи, че пациентът има ниски нива на интактни паратиреоидни хормони в серума, се подозира нисък костен обмен или адинамичен костен синдром. Синакалцет е спрян и натриевият тиосулфат е започнат в доза от 25 g 3 пъти седмично след диализа. Болката намалява и кожните лезии се разрешават в рамките на 2 седмици. Нивата на калций и фосфат се нормализират. На 6 седмици повечето кожни лезии бяха напълно разрешени. На 8 седмици терапията с натриев тиосулфат е прекратена. По време на доклада пациентът е без рецидив 4 месеца след завършване на курса на натриев тиосулфат. 6

В ретроспективен преглед на случая са идентифицирани 172 пациенти на поддържаща хемодиализа в един център, които са получавали натриев тиосулфат за калцифилаксия между август 2006 г. и юни 2009 г. Клиничните, лабораторните и смъртните данни са получени от клиничната база данни на центъра. Проведени са анкети на лекари относно резултатите от пациентите за 53 пациенти. По-голямата част от пациентите (74%) са жени и средната възраст е 55 години. Средната доза IV натриев тиосулфат е 25 g (в 100 ml физиологичен разтвор), прилагана през последните 30 минути от всяка сесия на хемодиализа. Средният брой инфузии за лечение е бил 38. Общата смъртност за цялата група по време на проследяването е 42%; Едногодишната смъртност е била 35%. Авторите отбелязват, че това е по-ниско от публикуваната едногодишна смъртност от 55% при пациенти, които не са лекувани с натриев тиосулфат. За пациентите с налични резултати от проучването е постигната пълна разделителна способност при 26,4%, отбелязано подобрение при 18,9%, подобрение при 28,3% и липса на подобрение при 5,7%. За тези, които са завършили терапия с натриев тиосулфат, тези проценти са съответно 30,2%, 18,6%, 18,6% и 7%. Клиничният резултат е бил неизвестен при приблизително една четвърт от изследваната група пациенти. 3

Недиализни пациенти

44-годишна пациентка със затлъстяване е хоспитализирана с болезнени подкожни възли в долната част на корема и бедрата, характерни за калцифилаксията. При постъпване лабораторните скрининги разкриха нормална бъбречна функция, лабилни серумни нива на калций и фосфат, повишени серумни С-реактивен протеин и намалени нива на паращитовидния хормон. Лекарствата при прием включват L-тироксин, калций, витамин D и варфарин. За период от 13 седмици състоянието на пациента значително се влошава, като обширната болезнена язва на коремната стена изисква до 80 mg IV морфин дневно. Управлението включва заместване на хепарин с варфарин, прекратяване на приема на калциеви добавки, продължаване на алфакалцидол, ежедневна грижа за рани и изпитване на 7 инфузии памидронат (30 mg всяка), които се оказват неуспешни при обръщане на симптомите. На 13-та седмица от престоя в болницата се започва IV натриев тиосулфат (25 g 3 пъти седмично, прилаган в продължение на 30 до 60 минути). В рамките на 2 месеца употребата на аналгетици намалява от 80 на 5 mg дневно и пациентът изпитва продължителни епизоди без пирексия. На 42-та седмица всички лезии на рани бяха разрешени. 1

Съображения за риск/полза

Това е ограничен профил на безопасност. Вижте етикетирането на опаковката за пълна информация за предписване (напр. Предупреждения/предпазни мерки, нежелани реакции, лекарствени взаимодействия).

Натриевият тиосулфат обикновено се понася добре. Най-честите нежелани ефекти по време на лечението с калцифилаксия с натриев тиосулфат са гадене и/или повръщане. 3,5,7

Съобщава се за увеличена анионна празнина и в някои случаи за тежка ацидоза на анионна междина във връзка с лечението на натриев тиосулфат при калцифилаксия при пациенти на хемодиализа. 3,8,9 Използването на висок бикарбонатен диализат може да разреши метаболитна ацидоза, предизвикана от натриев тиосулфат. 8

Тъй като всеки 25 g натриев тиосулфат в 100 ml физиологичен разтвор съдържа 4,8 g натрий, трябва да се има предвид натриевият товар; повишаване на серумните нива на натрий се е случило по време на терапията. 3