Юнуо Ву, PharmD
Резидент от общностната практика
Училище по фармация и здравни професии в университета Крейтън

Майкъл Х. Давидиан, доктор по медицина, MS
Доцент по медицина
Медицински факултет на Университета Крейтън

Едуард М. DeSimone II, д-р, PhP, FAPhA
Професор по фармация
Училище по фармация и здравни професии в университета Крейтън
Омаха, Небраска

US Pharm. 2016; 41 (8): 36-40.

РЕЗЮМЕ: Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е често срещано разстройство при мъжете с честота, която се увеличава с възрастта. ДПХ често изисква терапия, когато пациентите започнат да изпитват симптоми на долните пикочни пътища, които влияят върху качеството на живот. Настоящите стратегии за управление включват промени в начина на живот, фармакотерапия, фитотерапия и хирургични интервенции, както е посочено. Фармацевтите са в уникалната позиция да бъдат достъпни източници на здравна информация за популацията пациенти с ДПХ. Разбирането на симптомите на това разстройство и възможностите за терапия ще бъдат от полза за фармацевтите, които имат повишени шансове да отговорят на въпроси, свързани с ДПХ от своите пациенти.

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е често срещано заболяване, което се проявява при мъжете и увеличава честотата на възрастта. Характеризира се с немалигнен растеж на простатната жлеза, който се наблюдава при повечето мъже на възраст> 40 години. Разпространението на ДПХ, както се вижда в няколко аутопсични проучвания по света, се оценява на приблизително 20% за мъжете на 40, до 60% за мъжете на 60 и до 90% при мъжете на 70 и 80 години . 1 Въпреки че почти всички мъже ще развият хистологични или микроскопски доказателства за ДПХ до осмото десетилетие от живота си, състоянието не изисква лечение, докато не стане симптоматично.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Увеличаването на простатата с увеличаване на възрастта е свързано с хиперплазия на гладките мускули и в крайна сметка може да доведе до запушване на изхода на пикочния мехур (BOO). 2 Най-честата проява на субективни симптоми, свързани с ДПХ, са симптомите на долните пикочни пътища (LUTS). 3 LUTS могат допълнително да бъдат класифицирани в обструктивни и дразнещи симптоми. Примерите за обструктивни симптоми включват колебливост на урината, напрежение, слаб поток, продължително изпразване, частично или пълно задържане на урина и инконтиненция на урината. Честите иритативни симптоми включват честота на уриниране, спешност, никтурия, дизурия и намален обем на кухината. 1

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на ДПХ често изключва други клинични прояви, които могат да се проявят с подобни симптоми. Примерите включват рак на простатата, простатит, рак на пикочния мехур, камъни в пикочния мехур, свръхактивен пикочен мехур (OAB), интерстициален цистит и инфекции на пикочните пътища; всичко това може също да причини LUTS. 3 Въпреки че симптомите, свързани с ДПХ, често не са животозастрашаващи, те могат да бъдат изтощителни и да повлияят значително на качеството на живот (QOL). Поради това е важно да се идентифицира и правилно диагностицира ДПХ, за да се приложи ефективна стратегия за лечение.

Панелът на насоките на Американската урологична асоциация (AUA) направи няколко препоръки за диагностициране на ДПХ, които са в съответствие със статия, публикувана от Abrams et al през 2009 г. 2,4 Препоръките посочват, че трябва да се извърши основна оценка на пациенти, които изпитват отрицателни промени в техния QOL поради LUTS. Тази оценка може да включва няколко компонента, които са обобщени в ФИГУРА 1. Ако първоначалната оценка показва наличие на LUTS, свързано с един или повече от откритията на дигитално ректално изследване (DRE), подозрителни за рак на простатата, хематурия, абнормен простатно-специфичен антиген (PSA), болка, рецидивираща инфекция (инфекцията трябва да бъде оценена преди сезиране ), осезаем пикочен мехур или неврологично заболяване, пациентът трябва да бъде насочен към уролог за допълнителна оценка, преди да продължи лечението. 4

простатата

НАСТОЯЩИ НАСОКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Целта на лечението е да облекчи LUTS и да забави клиничната прогресия на ДПХ, като същевременно подобри качеството на живот на пациента. Актуализираните насоки за лечение от 2010 г. на AUA препоръчват, че ако пациентът се представи с LUTS, със или без неусложнено уголемяване на простатата и симптомите не засягат неговата QOL, тогава не се препоръчва допълнителна оценка или лечение. Пациентът трябва да бъде успокоен и при необходимост да бъде насрочен за последваща среща с неговия лекар. 2 СТРАНА 1 представя доклад за случай на пациент с ДПХ.

Странична лента 1. BPH Case Report

Главна жалба: LF е 64-годишен бял мъж, който се представя с умора и промени в модела на съня, продължили през последните няколко години. Той вярва, че лошите му навици на сън се дължат на често уриниране през нощта, което се случва три до четири пъти на нощ. Той отрича да е пил течности вечер. LF също се оплаква от трудности при започване на поток, особено в обществени тоалетни, и отбелязва, че този поток е станал по-слаб с течение на времето. Той също така чувства, че му отнема повече време, за да изпразни напълно пикочния си мехур. Той признава, че „е отишъл малко по къси панталони“, след като е уринирал и е потвърдил postvoid дриблинг. Той изпитва известна лека спешност, но отрича дизурията. Той също така потвърждава познаването на всички места за баня в неговата офис сграда.

Предишна медицинска история: LF отрича кръв в урината си, минала история на полово предавани болести или други инфекции на пикочните пътища. Той неохотно съобщава за затруднения с поддържането на твърда ерекция по време на полов акт в сравнение с времето, когато е бил по-млад. Той обаче твърди, че този въпрос не е един от основните му притеснения.

Семейна история: Отрицателна фамилна анамнеза за рак на простатата

Социална история: Непушачи, забранени наркотици, лека консумация на алкохол (2-3 бири седмично)

Физическо изследване: Плешивост при мъжете

Жизненоважни признаци: WNL

Генитален преглед:

• Обрязан пенис без лезии

• Две не-нежни, спускащи се тестиси с нормален размер

Дигитално ректално изследване: Нормален тонус на сфинктера и хемокултен отрицателен стол

• Отрицателно за маси в ректумния свод, с изключение на увеличена, стегната простата без възли или чувствителност

• Размерът на простатата се оценява на 35 ml (нормален размер 20-25 ml)

• Общ холестерол: 230 (LDL: 165, HDL: 45, TG: 100)

• PSA: 2,34 ng/mL (нормално 0,0-4,0 ng/mL)

Лекарства с рецепта: Нито един

Лекарства без рецепта:

• Ниацин 1000 mg 1 дневно

• Канела таблетка 1 дневно

Лечение: Възможностите за терапия бяха обсъдени за първи път с LF, което включваше наблюдение с промени в начина на живот и фармакотерапия. Поради инвазивния си характер, хирургичните интервенции трябва да се обсъждат, когато е налице неуспех на по-малко инвазивното лечение. Тъй като презентацията на LF не подсказва за рак на простатата (напр. Повишен PSA> 4,0 или наличие на възли върху простатата по време на изследването), не е показана биопсия на простатата. LF започва с финастерид 5 mg веднъж дневно. След около 2 месеца той съобщава за подобрен уринарен поток, по-малко никтурия и подобрен режим на сън с по-малко умора през деня. Единствените му странични ефекти са леко намалено либидо и от време на време ретроградна еякулация.

Дискусия: Финастерид е показан при LF поради неговата полза от намаляването на размера на простатата, като същевременно се подобрява максималният дебит на урината и свързаните LUTS. Освен това е показан и при плешивост при мъжете. Алфа-блокерите също могат да бъдат обмислени при този пациент, с допълнителната полза от по-бързия отговор чрез разширяване на простатната уретра, макар и с възможния резултат от по-високо разпространение на ретроградна еякулация. Друг вариант, обсъден с LF, е употребата на тадалафил. Той обаче не изрази значителен интерес по отношение на необходимостта от подобряване на еректилната дисфункция. Ако LF не реагира на предписаната в момента терапия, могат да бъдат назначени уродинамични изследвания, които да оценят действителната кинетика на потока на урината през простатата, както и количеството остатъчна урина в пикочния мехур след микция. Резултатите от тези тестове биха могли да доведат до насочване към уролог в очакване на една от различните хирургични процедури като TURP.

ДПХ: доброкачествена простатна хиперплазия; CMP/CBC: пълен метаболитен профил/пълна кръвна картина; HDL: липопротеин с висока плътност; LDL: липопротеин с ниска плътност; PSA: специфичен за простатата антиген; ЗППП: болести, предавани по полов път; TG: триглицерид; TSH: хормон, стимулиращ щитовидната жлеза; ТУРП: трансуретрална резекция на простатата; ИПП: инфекция на пикочните пътища; WNL: в нормални граници.

Внимателно чакане

Препоръчва се внимателно изчакване или активно наблюдение за мъже, които започват да изпитват леки симптоми, свързани с ДПХ. Лекарят и пациентът трябва да обсъдят възможните възможности за лечение, включително ползи и рискове, свързани с всяка алтернатива, и да определят избор на лечение въз основа на споделено вземане на решения. 2 Понастоящем могат да се провеждат допълнителни незадължителни оценки. Като цяло внимателното изчакване е подходящо при пациенти, които изпитват някои симптоми, които все още не са започнали да влияят на ежедневието им. 2

Промени в начина на живот

Ако пациентите имат притеснителни LUTS, които започват да влияят на тяхното качество на живот, първоначално трябва да се препоръчат промени в начина на живот. Обичайните модификации на начина на живот и препоръките за поведение включват нощно ограничаване на течностите, навременно изпразване на пикочния мехур, техники на двойно изпразване, редовна физическа активност, лечение на запек и избягване на кофеин, алкохол и силно подправени или дразнещи храни. 5 Тези препоръки спомагат за подобряване на симптомите и предотвратяват прогресирането на симптомите до степен, изискваща фармакотерапия или операция.

Фармакотерапия

Ако промените в начина на живот са недостатъчни за подобряване на QOL, тогава фармакотерапията може да бъде показана при пациенти, които нямат абсолютни показания, които да налагат операция. 5 Настоящите възможности за перорална фармакотерапия за управление на ДПХ включват алфа-адренергични антагонисти (алфа-блокери), 5-алфа-редуктазни инхибитори (5ARIs), антагонисти на мускариновите рецептори (MRAs) и инхибитори на фосфодиестераза 5 (PDE5). 6 Резюме на наличните агенти във всеки клас можете да намерите в МАСА 1. 5,6

Алфа-блокери: Този клас лекарства е показан за лечение на пациенти с умерена до тежка симптоматична ДПХ независимо от размера на простатата. 5 Алфа-блокерите действат, като блокират алфа-адренорецепторите върху гладката мускулатура на простатата, простатната уретра и шийката на пикочния мехур, което води до намален мускулен тонус и намаляване на обструкцията на пикочния мехур. 5 Всички налични алфа-блокери имат сравнима ефикасност, когато се прилагат в подходящи дози и могат да помогнат за подобряване на скоростта на урината след няколко часа или дни след приложението. Най-често срещаните нежелани събития, свързани с класа, са обобщени в МАСА 1. 5,6

По-специално, интраоперативният синдром на флопи ириса (IFIS; т.е. лошо разширяване на зеницата и внезапно свиване) е очно нежелано събитие, което може да възникне при тези, подложени на операция на катаракта. 5 Лечението с алфа-блокери трябва да бъде прекратено преди операцията на катаракта и да се започне отново, след като операцията приключи. 5 Ортостатично хипо-напрежение със световъртеж може да възникне и поради вазодилатация, предизвикана от блокиране на алфа-адренергичните рецептори. Поради това трябва да се внимава при тези, които приемат антихипертензивни средства или при сърдечно-съдови съпътстващи заболявания. Вазодилататорните ефекти се наблюдават по-често при доксазозин и теразозин и по-рядко при алфузозин, тамсулозин и силодозин. 7

Пациентите трябва да бъдат съветвани да приемат алфузозин, тамсулозин и силодозин със или веднага след едно и също хранене всеки ден и да поглъщат капсулата цяла, без да я смачкват, дъвчат или отварят съдържанието. 8-10 Съдържанието на капсулата тамсулозин може да се смесва с малко количество кисел плодов сок или мека храна, когато е необходимо, докато силодозин трябва да се смесва само с ябълково пюре. 9,10 Доксазозин и теразозин могат да се приемат, независимо от храненето. Освен това пациентите трябва да бъдат предпазливи, когато се разтягат или изведнъж се преместват от седнало в изправено положение, за да се избегне ортостатичната хипотония. 11,12

5ARIs: Тези лекарства (дутастерид, финастерид) също се препоръчват за пациенти с умерена до тежка симптоматична ДПХ в допълнение към увеличена простата. Увеличената простата се определя от размера на жлезата> 25 ml и/или нивата на PSA> 1,5 ng/ml въз основа на клинични проучвания. Доказано е също така, че 5ARI намаляват нивата на серумен дихидротестостерон (DHT) и PSA, подобрявайки максималния дебит на урината и LUTS, без разлика в клиничната ефективност между агентите. 2,13

Основна разлика между двата агента е серумният полуживот за всеки, който е 3 до 16 часа за финастерид и 5 седмици за дутастерид. 14,15 Това може да има последици за придържането към лекарството и трайността на неблагоприятните ефекти, които могат да продължат и след прекратяване на лечението. 13 Друга разлика е, че финастеридът е показан при косопад при мъжки модел (андрогенетична алопеция), докато при дутастерид това е употреба извън етикета. Както финастерид, така и дутастерид могат да се прилагат със или без храна. 14,15 Освен това капсулите дутастерид трябва да се поглъщат цели, за да се избегне дразнене на лигавицата на орофарингея. 15

MRAs: Тези средства (толтеродин, фезотеродин) се препоръчват за пациенти, страдащи от ДПХ със симптоми на OAB. Симптомите могат да включват раздразнителни LUTS като спешност на урината, със или без неотложна инконтиненция, често с честота и никтурия. 2 MRAs са проучени в клинични изпитвания като допълнителна терапия с алфа-блокери или 5ARIs в случаите на OAB, свързана с ДПХ. Както толтеродин, така и фезотеродин демонстрират значително подобрение в симптомите на съхранение, като най-честият страничен ефект е сухотата в устата. 16,17 Пациентите трябва да бъдат съветвани да приемат тези средства, независимо от храненето и да поглъщат формулировките цели. 16,17

PDE5 инхибитори: Нараства интересът към употребата на PDE5 инхибитори самостоятелно или в комбинация с по-горе споменатите терапии при мъже, страдащи от LUTS, независимо от съществуващата еректилна дисфункция (ED). 18 Въпреки че в най-актуалната актуализация на насоките за AUA за управление на ДПХ не се споменава лечение с PDE5 инхибитори, насоките на Европейската асоциация по урология от 2013 г. (EAU) съобщават, че тези агенти (т.е. тадалафил, силденафил и варденафил) могат да бъдат използвани бързо намаляване на пикочните симптоми и също подобряване на ED. 7,18 Тадалафил понастоящем има маркирана индикация за ДПХ и трябва да се прилага по едно и също време всеки ден, независимо от храненето. 19.

Комбинирана терапия: На пазара се предлага и комбиниран продукт с фиксирани дози дутастерид (5ARI) плюс тамсулозин (алфа-блокер), който е одобрен за симптоматично лечение на ДПХ. Клинични проучвания показват, че синергичният ефект на двойните механизми на действие е значително по-добър от монотерапията с тамсулозин и дутастерид при подобряване на симптомите, както и намаляване на клиничната прогресия на ДПХ при мъже с увеличени простати. 20 Нежеланите събития са в съответствие с тези, наблюдавани при монотерапия; обаче честотата на тези събития се оказа по-висока. Насоките на AUA препоръчват използването на тази комбинирана терапия при мъже, които имат умерена до тежка симптоматична ДПХ, увеличена простата и намален дебит на урината и са изложени на риск от прогресия на заболяването. 7,20

Напоследък има и доказателства за комбинацията от PDE5 инхибитори с 5ARI терапия. Едно проучване установи, че тадалафил (PDE5 инхибитор), комбиниран с финастерид (5ARI), води до подобрение на LUTS, свързано с ДПХ, независимо от наличието на симптоми на ЕД. 21 Въпреки това понастоящем в САЩ няма наличен продукт за комбинация от лекарства, съдържащ и двете лекарства.

Фитотерапия: Растителни или билкови лекарства също са били използвани за тези, които изпитват леко до умерено LUTS. 22 Клинични изпитвания са показали ефикасност при лечението на LUTS; много продукти обаче не са стандартизирани и не винаги са налични дългосрочни данни за безопасност. 22 Въпреки че продължават редица клинични изпитвания на тези продукти, най-актуалните насоки на AUA понастоящем не препоръчват използването на фитотерапия или други алтернативни лекарства за лечение на LUTS, вторични спрямо BPH. 2 Често срещаните възможности за терапия могат да включват Serenoa repens (видях палмето), Pygeum africanum (дървесна кора), Cucurbita pepo (скуош) и Urtica dioica (коприва). 2,22 Важно е да се претеглят рисковете и възможните ползи от използването на алтернативно лечение.

Хирургично лечение

Насоките за AUA от 2010 г. посочват, че хирургическата интервенция е подходяща за лица с умерено до тежко LUTS, остра задръжка на урина или други усложнения, дължащи се на ДПХ. 2 Хирургията е най-инвазивната стратегия за управление на ДПХ. Пациентите обикновено се провалят в модификациите на начина на живот и управлението на фармакотерапията, преди да преминат към операция. Пациентите могат да изберат да продължат операцията като основно лечение, но лекарят и пациентът трябва да обсъдят рисковете спрямо ползите и да преценят други възможности.

Насоките на AUA разпознават трансуретралната резекция на простатата (TURP), която включва пробиване на по-голям проход през центъра на простатата, което позволява по-добър поток на урината, като еталонна терапия сред хирургичните възможности. В допълнение, открита простатектомия може да бъде запазена за мъже с много увеличени простатни жлези (обем> 80-100 ml), дивертикули на пикочния мехур или камъни в пикочния мехур. 2

Фармацевтите имат необходимото обучение за предоставяне на експертни съвети и препоръки за медикаментозна терапия. Фармацевтите в общността, по-специално, са достъпен източник на здравна информация за запитващата популация пациенти с ДПХ (СТРАНА 2). Важно е фармацевтите да разберат терминологията и симптомите, свързани с ДПХ, за да се ангажират с информирани дискусии с пациентите относно възможностите за терапия. Освен това консултирането за лекарства за ДПХ трябва да включва преглед на рисковете и възможните неблагоприятни ефекти, които са обобщени в МАСА 1. Като цяло ДПХ е често срещано болестно състояние при застаряващото мъжко население и фармацевтите играят важна роля в управлението поради увеличените шансове да срещнат свързани въпроси от общността.