Постигнат е значителен напредък в областта на язвената болест, дисбаланс между секрецията на пептична киселина и защитата на лигавицата на стомашно-дванадесетопръстника.

лечение

Удивително е докъде сме стигнали в разбирането на язвена болест (PUD). Само преди 30 години преобладаващата теория за психичното здраве, предполагаща, че пептичните язви са физически прояви на стрес и несъзнателни конфликти. Пациентите с пептична язва прекарват значително време в психотерапия. Неуспехите в лечението бяха често срещани и те бяха с основателна причина - изследванията през 80-те години потвърдиха връзка между бактериите Helicobacter pylori и язви. По ирония на съдбата много пациенти са похарчили хиляди долари за терапия, когато облекчението е можело да бъде толкова просто, колкото краткосрочната схема на лечение.

Кратко казано, PUD представлява дисбаланс между секрецията на пептинова киселина и защитата на лигавицата на гастродуоденалната лигавица, срещаща се обикновено в стомаха и проксималния дванадесетопръстник. PUD създава дефект на стената на стомаха или дванадесетопръстника, простиращ се дълбоко през muscularis mucosae (най-долната лигавица) в субмукозата или muscularis propria, като в крайна сметка ерозира основните кръвоносни съдове и води до животозастрашаващи кръвоизливи. 1-3 Излагането на агресивни дразнители (Н пилори, нестероидни противовъзпалителни лекарства [НСПВС], алкохол, жлъчка, соли, киселина и пепсин) затрупва защитата на лигавицата, наранявайки клетките. 2

Приблизително 500 000 американци са диагностицирани с PUD годишно. Доживотното разпространение е 11% до 14% при мъжете и 8% до 11% при жените, а честотата нараства с възрастта; 70% от пациентите обаче са на възраст между 25 и 64 години. H pylori и/или НСПВС са най-честата етиология на пептичната язва, съответно 48% и 24% от случаите. 1 H pylori е по-често свързан с язва на дванадесетопръстника, докато НСПВС са склонни да бъдат свързани със стомашни язви (Таблица 1). 4

СИМПТОМИ
Епигастралната болка (гризане или усещане за парене), която обикновено се облекчава с антиациди, е най-честият симптом на PUD, обикновено възникващ 2 до 3 часа след хранене. Може да набъбне и да отслабне. Болката може да продължи от минути до часове и може да излъчи към гърба. Други симптоми на PUD включват гадене, повръщане, киселини в стомаха и диспепсия (оригване, подуване, раздуване и непоносимост към мазни храни). 2

ДИАГНОСТИКА
Ендоскопското изследване, често съчетано с биопсия за изключване на злокачествени заболявания, е златният стандарт за установяване на PUD и за оценка на резултатите от клиничните изпитвания. 4 Като алтернатива, Американският колеж по гастроентерология (ACG) счита, че тестът за дишане на урея е най-надеждният неинвазивен тест за диагностика/потвърждение. 5 Освен това моноклоналният тест за фекален антиген може да се използва за диагностика и оценка на резултата.

Насоките на ACG препоръчват стратегии за „тестване и лечение“ за пациенти на възраст под 55 години и които се проявяват без алармени симптоми: дисфагия (затруднено преглъщане), повтарящо се повръщане, необяснима загуба на тегло, кървене и анемия. Всички пациенти със симптоми на аларма трябва да се подложат на ендоскопско изследване, както и пациенти на възраст 55 години и повече. 1,5 Клиницистите трябва да поръчат ендоскопско изследване за пациенти без алармени симптоми, като се вземе предвид историята на PUD, клиничният профил, рисковите фактори и симптомите, които могат да бъдат приписани на конкуриращата се етиология.

ЛЕЧЕНИЕ
Целите на лечението включват: (1) Ерадикация на H pylori за насърчаване на излекуването и намаляване на риска от рецидив на стомашна и дуоденална язва; и (2) подтискане на киселина с инхибитор на протонната помпа (PPI) за подобряване на скоростта на заздравяване и намаляване на кървенето и/или спомага за избягване или минимизиране на хоспитализация и хирургични интервенции. 1

Първата линия на лечение на пациенти с PUD с инфекция с H pylori се състои от тройна терапия с PPI два пъти дневно плюс кларитромицин 500 mg два пъти дневно и или амоксицилин 1 g два пъти дневно, или метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 до 14 дни (Таблица 2). Лечението с ИПП два пъти дневно превъзхожда дозирането веднъж дневно. 4,5

Приблизително 95% от язви на дванадесетопръстника заздравяват в рамките на 4 седмици, а 80% до 90% от стомашни язви заздравяват в рамките на 8 седмици. 1 Тройната терапия води до ремисия на язва за 12 месеца в 70% до 90% от случаите. Когато лечението от първа линия не успее да унищожи H pylori, бактериалната култура и микробната чувствителност трябва да ръководят избора на антибиотици от втора и трета линия. 4 Пациенти с рефрактерни язви - неадекватно излекуване 8 до 12 седмици след лечението - изискват допълнителна диагностика, за да се установи наличието на хиперсекреторни заболявания и други нарушения.

ПУД, СВЪРЗАН С НСПВС
Тъй като до 70% от пациентите с язви, свързани с НСПВС, са положителни за H pylori, насоките препоръчват ерадикация на H pylori при тези пациенти. В идеалния случай пациентите без H pylori трябва да прекратят приема на НСПВС и да започнат антисекреторен агент. До 25% от пациентите със свързани с НСПВС стомашни язви се нуждаят от дългосрочни ИПП. 1

КОНСУЛТИРАНЕ
Консултирането трябва да подчертае тежестта на PUD, вероятността от повторение, спазване и предотвратяване. Годишният риск от животозастрашаващо, свързано с язва усложнение (напр. Перфорации, кървене), свързано с НСПВС, е 1% до 4%, при по-възрастните пациенти с висок риск от усложнения. 1 Клиницистите трябва да имат висок индекс на подозрение за PUD сред потребителите на НСПВС и да разпитват пациентите за симптоми. Тъй като много възрастни хора не изпитват пълната гама или интензивност на симптомите, леките симптоми изискват оценка. Препоръчайте да избягвате или свеждате до минимум употребата на НСПВС; ацетаминофен или неацетилирани салицилати могат да бъдат подходящи алтернативи. Помислете за преминаване на пациенти с некардиоваскуларно заболяване към инхибитор на циклооксигеназа-2. Всички пациенти с язви, свързани с НСПВС, които се нуждаят ежедневно от НСПВС, се нуждаят от дългосрочна PPI профилактика. 2 Пациентите често се интересуват от хранителни ограничения. Пикантните храни не увеличават риска от PUD, въпреки че могат да причинят киселини и лошо храносмилане. Пациентите трябва да ги избягват само ако са проблемни. 6 Те трябва да избягват алкохола, особено на гладно.

ОКОНЧАТЕЛНА МИСЛ
Три проблема, свързани с PUD, продължават да предизвикват клиницистите: повишен неуспех да се ликвидират устойчиви на антибиотици H pylori, ефективни подходи за лечение на пептични язви, които не са Н-pylori и не-НСПВС, и ефективни стратегии за превенция и рецидив. 4 Като се има предвид увеличеното разпространение на PUD при по-възрастните и посивяването на Америка, клиницистите трябва да бъдат в крак с променящите се насоки за лечение.