Болки в коремната стена при затлъстели жени: често пропускани и лесно лечими

Резюме

Хроничната коремна болка е често срещан симптом с обширна диференциална диагноза. Работата често е скъпа, но много пациенти избягват окончателната диагноза. Ние описваме 12 жени със затлъстяване с дългогодишна коремна болка, много от които са избягали от диагнозата, но които отговарят на критериите за болка в коремната стена. Всеки пациент беше подложен на фокусирана анамнеза и физически преглед, който включваше проверка за признака на Carnett и извършване на "тест за щипка". Всички пациенти са имали положителни тестове за знак и щипка на Carnett. Инжектиране на местна упойка, със или без кортикостероид, напълно облекчава болката в рамките на 10 минути. От шестте пациенти, наблюдавани при проследяване, четирима остават без болка, а двама реагират на втора инжекция с местна упойка. Болката в коремната стена е недооценена причина за хронична коремна болка. Диагнозата често е проста и лечението с локално инжектиране на упойка е едновременно диагностично и лечебно.

ЗАДЕН ПЛАН

Въпреки сравнително обширната литература, коремната стена не често се разглежда като източник на болка при пациенти с коремна болка. Виждал съм много пациенти с недиагностицирана досега хронична коремна болка, за които е установено, че имат болки в коремната стена и са били впечатлени, че значителен процент от тези пациенти са били със затлъстяване жени.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Между 1998 и 2006 г. редица пациенти с хронична коремна болка са били наблюдавани в нашата медицинска клиника или болница. Много от тези пациенти са имали определена диагноза. Всеки пациент беше оценен с внимателна анамнеза, със специално внимание към възможността за болка в коремната стена и фокусиран физически преглед, който включваше тест на Carnett и „тест за щипка“.

Тестът на Carnett се извършва чрез първо локализиране на зоната на максимална чувствителност, докато пациентът е отпуснат. Докато тази област се притиска, пациентът се моли да повдигне горната част на гърба, като ефективно напряга коремната стена. Влошаването на болката се счита за положителен тест. При теста за щипка кожата и подкожните тъкани в зоната с максимална чувствителност се хващат в точката на закрепване на мазнината към коремната мускулатура. След това паннусът се прищипва с умерен натиск. Ако това предизвика умерена или силна болка, тестът се счита за положителен.

При пациенти с положителен тест на Carnett’s, положителен тест за щипка или други исторически елементи, които предполагат болка в коремната стена, зоната на максимална чувствителност се инжектира с лидокаин. Пълното или почти пълно облекчаване на коремната болка се интерпретира като потвърждаване на коремната стена като източник на болка.

Резултати

Характеристиките на пациентите без очевидна диагноза са посочени в таблица 1. Средната възраст е 41,7 години, а средният индекс на телесна маса (ИТМ) е 36,9 kg/m 2. Десет пациенти са били подложени на поне едно диагностично проучване, но при двама пациенти представянето и физическият преглед се смятат за достатъчно характерни за болката в коремната стена, така че не се изисква допълнителна оценка. При преглед много от тези жени са имали подкожна мастна тъкан, която се чувства нехомогенна и нодуларна. Продължителността на болката беше от 3 месеца до 1,5 години.

маса 1

Характеристика на пациента при затлъстели жени с болки в коремната стена

ЛЕЧЕНИЕ

Във всяка област с максимална чувствителност се инжектира между 3 и 5 ml лидокаин. Всички пациенти реагираха с пълно или почти пълно разрешаване на болката.

РЕЗУЛТАТ И ПОСЛЕДВАНЕ

Шест от 12-те пациенти са наблюдавани при проследяване повече от седмица след първоначалното инжектиране, а четирима съобщават за продължително облекчаване на болката. Двамата пациенти с рецидив на коремна болка реагираха на втора инжекция.

ДИСКУСИЯ

Cyriax е първият, който описва болки в корема, произхождащи от коремната стена. 1 През 1926 г. Карнет признава, че коремната болка може да бъде причинена от невралгия, засягаща един или повече от долните шест междуребрени нерви и разработва прост тест, който помага да се локализира произходът на симптомите в коремната стена. 2

Класически болките в коремната стена са склонни да бъдат постоянни и досадни. Ако пациентът може да определи болката в локализирана област, се препоръчва източник на коремна стена. При нашите пациенти тестът на Carnett и тестът за щипка бяха еднакво положителни. Няколко проучвания демонстрират ползата от физическия преглед при диагностициране на болка в коремната стена. 3, 4

Точната етиология на болката при тези жени е неизвестна. Една от възможностите е заклещване на коремния кожен нерв. Kopell и Thompson 5 теоретизират, че задържането на периферния коремен кожен нерв се случва на анатомични места, където нервът рязко променя посоката, за да влезе във влакнест или костно-влакнест тунел или където преминава през влакнеста или мускулна лента. Синдромът на абдоминален кожен нерв е добре характеризиран. 6 При много затлъстели индивиди сцеплението на нерва от висящия коремен панус допълнително би влошило нервното дразнене и исхемията.

Тъй като подкожната коремна мастна тъкан при няколко от описаните жени е била до известна степен нодуларна, възможно е самата мастна тъкан да е причина за болката, както се наблюдава при ангиолипоми или при болестта на Деркум. Един или повече ангиолипоми, в коремното подкожно отделение, могат да причинят болка в коремната стена. 7 Болестта на Деркум е разстройство, дефинирано от симптоматичен комплекс, който включва: (1) множество, болезнени, мастни маси; (2) генерализирано затлъстяване; (3) астения, слабост и умора; и (4) психични разстройства, включително емоционална нестабилност, депресия, епилепсия, объркване и деменция. 8

Преобладаването на болки в коремната стена при жените вече е отбелязано. 9 Добре документирано е, че има полова разлика във възприемането на болката. Всъщност естрогенните рецептори са идентифицирани в централната невроаксия. 11 Peleg описва болка в коремната стена поради заклещване на коремния кожен нерв при юношеско момиче, приемащо орален контрацептив. 12 Той и колегите му също описват болки в коремната стена при бременни жени, 13 отново предполагащи възможна роля на естрогена в патогенезата на болката.

След като диагнозата бъде поставена, лечението е просто. Дълбокото локално инжектиране с анестетик на мястото на максимална болка дава бързо и често трайно облекчение. При пациенти със съмнение за синдром на задържане на кожен абдоминален нерв, инжектирането на фиброзния тунел, през който нервът излиза, е лечебно. Понякога е необходимо използването на 25-габаритна 3-инчова гръбначна игла, за да се достигне до по-дълбоките структури на коремната стена.

УЧЕБНИ ТОЧКИ

Коремната стена е рядък източник на хронична коремна болка.

Затлъстелите жени са предразположени към болки в коремната стена.

Елементи от анамнезата и прости физикални диагностични маневри надеждно сочат коремната стена като източник на болката.

Локализираното инжектиране с упойка е както диагностично, така и терапевтично.

• Напомняне на важен клиничен урок Синдром на горната куха вена, причинен от лимфома на Ходжкин в
• Напомняне на важен клиничен урок Тежка диета, свързана с желязодефицитна анемия при 17-месечно дете
• Предизвикателства при управлението на болката при пациенти със силно затлъстяване - съветник по клинична болка
• Не всички коремни болки са стомашно-чревни Cleveland Clinic Journal of Medicine
• Повече от половината бременни жени с наднормено тегло или затлъстяване в началото на бременността - Метро