Осветяващо изкуството на медицината

Затлъстяването като медицинско пренебрежение: трябва ли лекарите да докладват?

MD е 15-годишно испанско момче с анамнеза за хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и болестно затлъстяване. Като бебе МД е откаран от лагер за работници мигранти в ареста на Министерството на социалните услуги, тъй като биологичната му майка не е осигурила адекватно хранене и грижи. По-късно той е осиновен от семейство, което се грижи по-внимателно за неговите нужди и грижи. На 2-годишна възраст той е диагностициран с бъбречна недостатъчност на фокална сегментарна гломерулна склероза (FSGS) и се нуждае от перитонеална диализа до 3-годишна възраст, когато получава трансплантация на трупен бъбрек.

медицинско

С течение на времето линейният растеж на MD се забавя, преминавайки от около 25-ия персентил на 6-годишна възраст до по-малко от 5-ия персентил на 8-годишна възраст. На 11-годишна възраст той е имал остро отхвърляне и остава в хронична бъбречна недостатъчност. MD е имал други проблеми, свързани с бъбречната му недостатъчност, като хипертония и бъбречна остеодистрофия.

На MD и семейството му е било съобщено за рисковете, свързани с неговото затлъстяване, получили са обширни диетични консултации и са работили със служби за психично здраве. Социалните работници, трудовите терапевти и съветниците по физически упражнения са посетили дома на семейството. На два различни случая, когато МД беше на 12 и отново на 13, той беше приет в стационарни рехабилитационни заведения, за да повиши толерантността си към упражненията и загубата на тегло. И в двата случая МД отслабна, но семейството му го оттегли, защото усети, че е „гладен“ и се отнася жестоко. Той също така е записан в болнична амбулаторна уелнес/фитнес програма, от която родителите му също го оттеглят. МД рядко носи дневника си за храна на срещи с диетолога си, а родителите му също отказват предлагана течна диета, защото смятат, че това ще бъде жестоко за него. Пациентът и семейството му признават, че той е с наднормено тегло, но обвиняват лекарствата му, включително стероиди (в момента 10 mg преднизон на ден), и желаят „имаше магически куршум“ за решаване на този проблем. По отношение на всички останали аспекти на здравеопазването му, лекарят и семейството му са изключително надеждни и той очевидно се съобразява с лекарствата си.

Коментар

В Съединените щати лекарите и други здравни специалисти, които подозират, че едно дете е малтретирано или пренебрегнато, имат законова и етична отговорност да докладват за това подозрение на службите за закрила на детето. По дефиниция пренебрегнато дете е такова, "което не получава подходящи грижи, надзор или дисциплина от родителя, настойника, попечителя или настойника на непълнолетния; или което е изоставено; или на което не се предоставя необходимата медицинска помощ; или което живее в среда, вредна на благосъстоянието на непълнолетния, или която е била настанена за грижи или осиновяване в нарушение на закона "[1]. В светлината на това определение би ли бил подходящ доклад, подаден по отношение на MD?

Според указанията на CDC децата на възраст между 2 и 18 години с индекс на телесна маса (ИТМ = тегло [kg]/ht2 [m]), който надвишава 95-ия процентил за възрастта и половите норми, са с наднормено тегло (затлъстяване). Въпреки че не е мярка за затлъстяване, ИТМ е прост скрининг инструмент за идентифициране на деца в риск, е същата мярка, използвана за възрастни, и корелира добре с усложненията на затлъстяването.

Много от тези проблеми са илюстрирани от въпросното дете. Дълго и краткосрочно здраве и дейности на всекидневния доктор са очевидно компрометирани от затлъстяването му. Загубата на тегло се счита за медицинско необходима за неговото благосъстояние, но процесът е подкопан от родителите му, които не са успели да извършат препоръчаните промени. Следователно те са по пренебрежение.

Очевидно е имало законово задължение да се докладва за това дете като пренебрегвано, но има ли права, задължения, ценности и етични съображения, които може да не подкрепят подобни действия? Докато най-важното съображение е да се определи кое е в най-добрия медицински интерес на детето, здравните специалисти трябва също да вземат предвид правата за поверителност на пациента и да зачитат както автономията на пациента, така и на семейството. Терапевтичният съюз с тях също трябва да се поддържа. Следователно, оценяването на полезността на докладването, предполагайки полза за детето спрямо вредата, която може да причини, дава на някои здравни специалисти пауза.

Следните въпроси бяха обсъдени и претеглени в случая на MD:

Диетата и упражненията, поне в краткосрочен план, се оказаха успешни в подпомагането на този пациент да поддържа или отслабва. Като подкопаха диетата и програмата му за упражнения, родителите му пренебрегнаха здравето му.

Много други пациенти след трансплантация със същия режим не стават болезнено затлъстяващи, поради което ИТМ на MD не може да се припише стриктно на неговите лекарства (както родителите му искат да мислят).

Програмите за намаляване на теглото, които работят за пациенти със скромно затлъстяване (140-150 процента от идеалното телесно тегло), са неефективни за пациенти с много затлъстяване (190 процента от идеалното телесно тегло или повече). MD е> над 300 процента от идеалното му телесно тегло [4].

МД вече е юноша с нарастващи нива на автономност и самоопределение. Следователно в този момент родителите му не могат да бъдат държани изцяло отговорни за избора му на поведение, дори тези, които са саморазрушителни.

Решението за докладване не е толкова просто, колкото изглежда.

Прочетете още

  • Злоупотреба/насилие над деца или възрастни хора,
  • Вземане на решения/Съгласие,
  • Вземане на решения/Сурогат,
  • Вземане на решения/Най-добри интереси,
  • Връзка между пациент и клиницист/Конфликт на ценности,
  • Връзка между пациент и клиницист/Трудни взаимоотношения

Препратки

Общо събрание на Северна Каролина. Подглава I: злоупотреба, пренебрегване, зависимост. В: Общ устав на NCGA, глава 7Б; 101. Достъп на 29 юли 2003 г.

Barlow SE, Dietz WH. Оценка и лечение на затлъстяването: препоръки на експертната комисия. Педиатрия. 1998; 102: E29.

Levine MD, Ringham RM, Kalarchian MA, Wisniewski L, Marcus MD. Подходящ ли е семеен поведенчески контрол на теглото при тежко педиатрично затлъстяване? Int J Eat Disord. 2001; 30: 318-328.

Цитат

Хората и събитията в този случай са измислени. Приликата с реални събития или с имена на хора, живи или мъртви, е напълно случайна. Гледните точки, изразени на този сайт, са на авторите и не отразяват непременно възгледите и политиките на AMA.

Информация за автора

Дейвид Колиър, доктор по медицина е професор и педиатър в катедрата по педиатрия в Медицинския факултет на Броди в Университета в Източна Каролина.

Роналд М. Перкин, д-р, магистър е професор и председател на Катедрата по педиатрия в Медицинското училище в Броди към Университета в Източна Каролина, както и медицински директор на Университетските здравни системи на Детска болница в Източна Каролина.

Джоузеф Р. Занга, д-р е уважаван професор на Джеферсън-Пилот по първична медицинска помощ, асистент декан по общопрактикуващи програми и професор по педиатрия в Медицинското училище в Броди при Университета в Източна Каролина.

Художествена галерия

Каним да изпратите визуални медии, които изследват етичните измерения на здравето.