Шон Райзър Тейлър, PharmD, CDE
Асистент по фармация
Университетско училище по фармация Wingate
Хендерсънвил, Северна Каролина

затлъстяване

Дейвид С. Тейлър, PharmD
Персонал фармацевт
Ingles Markets
Черната планина, Северна Каролина

US Pharm. 2015; 40 (5): 35-38.

РЕЗЮМЕ: Етиологията на юношеското затлъстяване е свързана както с генетичния състав, така и с факторите на околната среда, като повишена консумация на високоенергийни храни и намалена физическа активност. Превенцията на затлъстяването по време на детството се подкрепя от многобройни благотворителни усилия в Съединените щати; обаче първичните превантивни мерки често не се прилагат по подходящ начин, което води до затлъстяване при юноши. Стратегиите за вторична и третична превенция, улеснени от мултидисциплинарен здравен екип, включват структурирани поведенчески интервенции за предотвратяване на затлъстяването при възрастни. Освен нефармакологичните терапии, доказателствата подкрепят използването на фармакологични агенти и хирургични процедури за управление на затлъстяването при юноши при определени популации.

Според CDC приблизително 12,7 милиона деца и юноши в Съединените щати са с наднормено тегло, общо 17% от населението на възраст от 2 до 19 години. 1 Както при затлъстяването при възрастни, рисковите фактори за детското затлъстяване включват раса, възраст и социална класа. 2-4 В допълнение, родителските фактори като ниво на образование и доходи са били повлияни върху разпространението на детското затлъстяване. Усложненията, вторични за юношеското затлъстяване, включително хипертония, дислипидемия и захарен диабет тип 2 (T2DM), се изравняват с тези при затлъстяването при възрастни; тези усложнения обаче могат да доведат до по-високи резултати при смъртността поради по-младата възраст в началото и ограниченото използване на фармакологични и хирургични методи при тази популация. 5 Тази статия за преглед има за цел да обобщи етиологията, диагностиката, профилактиката и лечението на юношеското затлъстяване.

Етиология

Причината за юношеското затлъстяване се счита за многостранна, като се имат предвид многобройните компоненти, които увеличават риска на детето от развитие на състоянието. Първо, има известна генетична връзка, както е описано в изследване на близнаци с оценки за наследственост между 0,5 и 0,9. 6 Отчитането на много по-голям дял от случаите е броят на факторите на околната среда в дома на юношата. В един доклад деца на 7 години Освен това променливи извън дома - напр. Повишена наличност на високоенергийни храни и напитки, пълни със захар в училище, минимално рекламиране на здравословни храни, липса на необходимата физическа активност в училище, по-големи размери на порциите и повече време за гледане на екрани - са допринесли за настоящите нива на юношеско затлъстяване в САЩ 8-16 Тези фактори могат да представляват предизвикателства за всяко дете, независимо от социалния статус, но децата от семейства с ниски доходи често са изправени пред допълнителни бариери пред постигането на здравословен начин на живот, включително липсата на безопасни зони за физическа активност и за сметка на здравословния избор на храна. 14,17

Диагноза

Диагнозата затлъстяване при юношеската популация се определя от ИТМ. 5 При деца на възраст от 2 до 18 години граничните точки на ИТМ от ≥95-ия персентил и ≥99-ия персентил на юношеска възраст съответстват съответно на затлъстяването и тежкото затлъстяване. Тъй като измерванията на теглото и височината са лесно достъпни, повечето доставчици на здравни услуги трябва да се чувстват опитни в оценката на юношеското затлъстяване. Освен диагнозата, в зависимост от тежестта на затлъстяването, може да са необходими поведенчески, фармакологични и хирургични интервенции от многобройни поддръжници, включително доставчици на здравни услуги.

Методи

За този преглед беше проведено систематично търсене чрез PubMed за идентифициране на литературни доклади, свързани със затлъстяването при юношеската популация. Заглавията на медицинските субекти (MeSH) включват „затлъстяване“, „юношество“, „педиатрия“ и „дете“. Първоначалните резултати бяха ограничени до клинични изпитвания от 2004 г. до момента, проведени при хора и написани на английски език. Приложими насоки и по-нататъшни съответни опити бяха идентифицирани от първоначално извлеченото първично търсене на литература.

Нефармакологична профилактика и лечение

Значението на предотвратяването на затлъстяването при юноши чрез модификация на начина на живот е добре документирано и подкрепено от милиарди долари изследвания в САЩ. Много благотворителни филантропии, като Фондация "Робърт Ууд Джонсън", разработват и поддържат програми за забавяне или обратна прогресия на наднорменото тегло или затлъстяването в детството. 18 Поведението, което увеличава риска от затлъстяване, често се идентифицира лесно, но убеждаването на цялото семейство да промени това поведение остава предизвикателство, като се има предвид, че насърчаването на излишната консумация на енергия е повсеместно в днешното общество. 19.

Стратегията за вторична превенция се фокусира върху юношата с наднормено тегло или затлъстяването като индивид и включва структуриран интервенционен метод за промяна. 20 На етапа на третичната профилактика, който е най-интензивната стратегия, може да се обмисли лечение на наднормено тегло или затлъстяване с фармакологични терапии или бариатрични хирургични процедури. Етап за мултидисциплинарна интервенция, включващ доставчик и диетолог или клиницист, които могат да осигурят хранително образование, трябва да бъде въведен на етапите на вторична и третична профилактика. Независимо коя стратегия за превенция е посочена, се препоръчва участие на юноша и всеки, който има влияние върху поведението на юношата чрез многостранни мерки за модификация на поведението.

Фармакологичен мениджмънт

Няколко фармакологични агенти са одобрени от FDA за управление на теглото. Орлистат, инхибитор на липазата, който пряко влияе върху усвояването на мазнините, е единственият фармакологичен агент, одобрен за лечение на затлъстяване при юношеската популация. 23 По-конкретно, одобрена е рецептурната доза от 120 mg, а не извънборсовата формулировка, поради необходимостта от наблюдение на доставчика.

Пет глюкагоноподобни пептид-1 (GLP-1) агонисти са одобрени от FDA за управление на T2DM при възрастни; един от тях, лираглутид, също е одобрен за управление на теглото. 23 Въз основа на тяхната ефикасност и относителна поносимост, агонистите на GLP-1 са предложени като жизнеспособен фармакологичен агент за управление на теглото при юноши. Най-продължителното проучване, оценяващо употребата на GLP-1 агонистична терапия при затлъстели юноши, кръстосано пилотно проучване, проведено от Kelly и колеги, изследва безопасността и ефикасността на екзенатид, титриран до 10 mcg два пъти дневно в продължение на 6 месеца при 11 юноши (средна възраст 12 години и ИТМ 36,7 kg/m 2). 26 ИТМ, BW, инсулин и бета-клетъчна функция са значително подобрени в групата на екзенатид спрямо контролите (–0,9 срещу 0,84 kg/m 2, P = .01; –0,99 срещу 2,97 кг, P = .017; –1,62 срещу 6 mU/L, P = .017; 14,5 срещу –1,16, P = .034, съответно). Всички AE се считат за леки и най-често съобщаваното AE е гадене, последвано от повръщане и главоболие. Необходими са по-нататъшни изследвания преди одобрението на GLP-1 агонисти за управление на юношеското затлъстяване; понастоящем няма доказателства, които да предполагат, че поносимостта, фармакологията и фармакокинетиката на екзенатид при юноши се различават от тези при възрастни.

Има малко първична литература, оценяваща употребата на други лекарства за контрол на теглото, одобрени от FDA за употреба при възрастни, като фентермин, фентермин плюс топирамат, бупропион плюс налтрексон и лоркасерин. Изследване на употребата на топирамат за намаляване на появата на мигрена при юноши (средна възраст 14 години) разкрива приблизителна честота на AE от 30%, като когнитивният спад съставлява по-голямата част от AE. 27 Като се има предвид профилът на AE на продуктите, съдържащи фентермин, употребата не се препоръчва при юноши на 23 години. Като цяло доказателствата относно фармакологичното управление на теглото при юношеското затлъстяване са ограничени. Орлистат е единственият одобрен от FDA агент, препоръчан за употреба при юноши, а екзенатидът е обещал по отношение на ефикасността; обаче са необходими повече данни за безопасност.

Хирургично управление

За юноши, диагностицирани с тежко затлъстяване, които не са се провалили интервенции за управление на теглото въпреки организираните мултидисциплинарни средства или фармакологичното управление, бариатричната хирургия е опция. 28,29 Бариатричните хирургични процедури, най-често извършвани при затлъстели юноши, са стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB), лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) и гастректомия с вертикален ръкав (VSG). RYGB дава най-голяма загуба на тегло; LAGB обаче се прилага все по-често при юноши поради по-краткия си общ болничен престой и времето на работа. 29 Обхватът на трети страни за всякакъв вид бариатрична хирургия при юноши е рядък, тъй като процедурите са одобрени от FDA за употреба само при възрастни. 30

През 2013 г. мета-анализ на 23 проучвания оценява безопасността и ефикасността на RYGB, LABG, VSG и билиопанкреатична диверсия при 637 пациенти на средна възраст от 6 до 18 години при записване. 31 Средният ИТМ е намален със 17,2, 10,5 и 14,5 kg/m 2 след RYGB, LAGB и VSG, съответно, 1 година след операцията. Усложненията са по-малко вероятни след LAGB в сравнение с RYGB при юноши; обаче получателите на LAGB често се нуждаят от допълнителна операция.

След публикуването на проучването Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (най-голямото проучване, оценяващо безопасността на бариатричната хирургия при юноши), VSG придоби популярност, тъй като беше доказано, че представлява по-малък риск от големи усложнения след операцията в сравнение с RYGB и LAGB. 32

Въпреки краткосрочните данни, показващи значителна загуба на тегло и прогнозирано подобряване на коморбидността с бариатрична хирургия, процедурите остават последна инстанция за управление на затлъстяването при юноши поради финансова тежест, липса на одобрение от FDA, постхирургични нежелани реакции и липса на дългосрочна безопасност и ефикасност данни. В допълнение, поведенческите подходи за управление на теглото се показват по-ефективни при юноши в сравнение с възрастни, което предполага, че по-инвазивни процедури, като бариатрична хирургия, може да не са необходими за желания резултат от загуба на тегло. 7 В обобщение, използването на бариатрични процедури при юноши с ИТМ ≥99-и процентил за възрастта е документирано като относително безопасно и ефективно през последните две десетилетия и тази опция може да бъде обмислена, ако юношата и семейството са съгласни. 32

Заключение

Фармацевтите в клиничната и общностната практика могат да помогнат за лечението на юношеското затлъстяване. Клиничните фармацевти, които често са отговорни за обучението на пациентите относно свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, като T2DM и хипертония, трябва да предоставят хранително образование, както е приложимо, както на юношата, така и на неговото или нейното семейство. Общностните фармацевти трябва да бъдат предпазливи при консултиране относно лекарства за контрол на теглото, за да осигурят придържане и по този начин да постигнат максимално постигане на ползи, като се има предвид, че честотата на лекарствените нежелани реакции може да бъде по-голяма при юношите в сравнение с възрастните. Всички доставчици на здравни услуги могат да окажат влияние върху превенцията и лечението на затлъстяването при подрастващите. Тази отговорност се простира отвъд фармацевта и трябва да се включи мултидисциплинарен екип от доставчици, за да се подобрят резултатите, главно превенцията на затлъстяването и коморбидността при възрастни.