Зейнеп Гюл

Медицински факултет на Университета Case Western Reserve, Кливланд, Охайо, САЩ.

Маной Монга

1 Клиниката в Кливланд, Институт по урология и бъбреци Glickman, Кливланд, Охайо, САЩ.

Резюме

Разпространението на бъбречнокаменната болест се увеличава и по-нови изследвания установяват, че камъните са свързани с няколко сериозни заболявания. Тези факти предполагат, че трябва да се постави акцент не само върху обработката на камъни, но и върху профилактиката на камъните. Съществува обаче относително недостиг на информация за диетични и медицински терапии за лечение и избягване на нефролитиаза. Освен това проучванията показват, че има много заблуди както сред общата общност, така и сред лекарите за това как трябва да се управляват камъните. Тази статия е предназначена да служи като преглед на текущата литература за диетични и лекарствени терапии за профилактика на камъни.

ВЪВЕДЕНИЕ

Разпространението на камъните в пикочните пътища се увеличава. Според американското национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) към 2012 г. 10,6% от мъжете и 7,1% от жените в САЩ са засегнати от камъни в бъбреците, което е 70% увеличение спрямо предишното NHANES през 1994 г. Засегнати са 6,3% от мъжете и 4,1% от жените. Освен това, 5-годишната честота на рецидиви на каменна болест достига 30% до 50% [1]. Високата честота на рецидиви предполага, че има много погрешни схващания за това как да се предотврати образуването на камъни. Всъщност едно скорошно проучване показа, че само 7% от пациентите със симптоматична нефролитиаза и 17% от пациентите с повтарящи се епизоди са подложени на 24-часова метаболитна оценка на урината, за да насочат мерките за профилактика на камъни. Целта на тази статия беше да проучи съществуващата литература за препоръки относно диетичното и медицинско управление на нефролитиазата, като се фокусира основно върху калциевите оксалати и камъните с пикочна киселина (Таблица 1).

МАСА 1

Обобщение на диетичните и медицински терапии за профилактика на камъни в бъбреците

профилактика

УПРАВЛЕНИЕ НА ДИЕТИТЕ НА КАМЕНЦИТЕ ОКСАЛАТ КАЛЦИЙ

1. Хидратация

Няколко проучвания показват, че увеличаването на приема на течности намалява риска от образуване на камъни [2,3]. При нисък прием на течности отделянето на урина се намалява и притокът на урина е по-бавен, като и двете увеличават риска от образуване на камъни. Настоящите насоки препоръчват да се пие достатъчно течност, за да се произвеждат поне 2,5 L урина дневно [4]. Почти всички напитки, включително кафе, чай, вино, бира и плодови сокове, са приемливи. Единствените течности, които трябва да се избягват, са домат, грейпфрут и сок от червена боровинка, тъй като доматеният сок е с високо съдържание на натрий, докато соковете от грейпфрут и червена боровинка са богати на оксалат.

Консумацията на сода може да играе роля в образуването на камъни. Едно проучване установи, че сред пациентите, които първоначално са пили най-малко 160 ml/d безалкохолни напитки, тези, които са се отказали, са имали по-висока 3-годишна свобода от рецидиви, отколкото тези, които са продължили да пият сода. Това обаче важи само за пациенти, които пият газирани напитки, съдържащи фосфорна киселина, които се състоят основно от колите, а не за пациенти, пиещи газирани напитки, съдържащи лимонена киселина, които включват повечето бистри безалкохолни напитки [5].

2. Лимонена киселина

Консумирането на плодов сок предотвратява образуването на костилки не само защото увеличава обема на урината, но и защото съдържа високо съдържание на калий и лимонена киселина. Цитратът предотвратява образуването на камъни чрез два механизма. Първо, той се свързва с калций в урината, като по този начин намалява пренасищането на урината. Освен това той свързва кристалите на калциевия оксалат и предотвратява растежа на кристалите [6]. Хипоцитратурията е едно от най-честите метаболитни нарушения при пациенти с калциеви камъни и засяга около 60% от тези пациенти. Пациентите с ниско съдържание на цитрат в урината трябва да бъдат насърчавани да увеличат консумацията на храни с високо съдържание на лимонена киселина, като лимонов сок и лайм. Консумирането на само 4 унции лимонов сок на ден е доказано, че значително повишава нивата на цитрат в урината, без да увеличава нивата на оксалат [7]. Алтернативите включват сок от пъпеш и портокалов сок, и двата от които са богати източници на цитрат [8].

Екскрецията на цитрат в урината се определя от киселинно-алкалния статус. По-високите киселинни натоварвания улесняват реабсорбцията на бъбречния цитрат, като по този начин намаляват неговата екскреция [9]. Храните с високо киселинно натоварване включват месо, риба, птици, сирене и яйца. Диетата с високо съдържание на животински протеини не само увеличава концентрацията на калций и пикочна киселина в урината, но също така намалява нивата на цитрат и рН на урината. Ние обаче не препоръчваме диета с ниско съдържание на протеини. Вместо това предпочитаме адекватна протеинова диета, състояща се от 0,8 до 1 g протеин/kg. Растителният протеин е по-малко вероятно да направи урината кисела, отколкото животинския протеин, а също така и предпочитаният източник на протеин.

3. Калций

Има често срещано погрешно схващане, че намаляването на приема на калций ще намали риска от образуване на калциеви камъни. Всъщност проучванията показват, че ниският хранителен калций всъщност увеличава риска от развитие на симптоматични камъни в бъбреците [3,10,11]. При нисък прием на калций няма достатъчно калций в храносмилателния тракт, за да се свърже с оксалат, което води до повишена абсорбция на оксалат и екскреция на оксалат с урината. Диетичните източници на калций включват млечни продукти; обогатени с калций храни като портокалов сок, соево мляко, тофу и избрани зърнени храни; сардини с кости; и бадеми.

Целевият прием на калций е 1200 mg, което е еквивалент на четири 8-унционни чаши мляко. Диетичният калций е за предпочитане пред добавките с калций, тъй като добавките могат да бъдат свързани с повишен риск от образуване на камъни [10]. Причината не е напълно изяснена, но се смята, че е второстепенна по отношение на времето за прием на добавки или прекомерния общ калций [12]. Ако пациентите се нуждаят от калциеви добавки, вместо калциев карбонат трябва да се използва калциев цитрат.

Пациентите трябва да комбинират приема на калций с диета с ниско съдържание на сол, тъй като натриевият хлорид води до екскреция на калций в урината [13]. На всеки 2300 mg или 1 чаена лъжичка прием на сол се увеличава с 23 mg калций в урината [14]. Добро правило е правилото "5", което повелява, че ако думата сол или натрий е посочена в първите пет съставки на етикета на храните, тази храна трябва да се избягва. Други богати на сол храни, които трябва да се избягват, включват пица и консервирани супи.

4. Оксалат

Доказано е, че по-високият прием на оксалат повишава нивата на оксалат в урината [15]. Въпреки че данните са противоречиви, общият консенсус е, че по-високите нива на оксалат в урината увеличават риска от нефролитиаза [4,16]. Препоръчваме обаче да ограничите диетичния оксалат само ако пациентът има хипероксалурия, тъй като много от богатите на оксалати храни се считат за „здравословни за сърцето“. Заедно спанакът, картофите и ядките представляват 44% от приема на оксалат за средния американец. Най-простият начин за минимизиране на приема на оксалат е да се следи консумацията на тези храни. При по-младите жени шоколадът е важен източник на диетичен прием на оксалат и трябва да се консумира пестеливо [17].

5. Витамини

Витамин С, при супердозите, открити в добавките, увеличава концентрацията на оксалат в урината, тъй като аскорбиновата киселина се метаболизира до оксалат. Витамин В-6 (пиридоксин), от друга страна, може да намали оксалата в урината. Пиридоксинът е кофактор на аланин глиоксилат аминотрансферазата (AGT), който е ензимът, който катализира превръщането на глиоксилат в глицин. Когато има дефицит на AGT или ниски нива на пиридоксин, глиоксилатът може да се превърне в оксалат. Проучванията показват обратна връзка между приема на витамин В-6 и риска от образуване на камъни [18] и са предоставили доказателства, че комбинирането на диетична терапия с добавки на пиридоксин е ефективно при пациенти с хипероксалурични камъни [19]. Оптималната доза на допълнителен витамин В-6 не е определена, но храните с високо съдържание на витамин В-6 включват банани, авокадо, соя, камбала, манго, овесени ядки и подсилени готови зърнени храни. Когато използвате допълнителен пиридоксин, препоръчваме да започнете с 50 mg дневно и да титрирате до 200 mg или докато се наблюдава терапевтичен отговор в уринарния оксалат.

6. Рибено масло

Основният източник на полиненаситени мазнини в западните диети е арахидоновата киселина (AA), n-6 мастна киселина, присъстваща в растителното масло и животинските мазнини. n-6 Мастни киселини са замесени в образуването на камъни. Разграждането на АА води до образуването на простагландини, включително простагландин Е2 (PGE2). PGE2 причинява хиперкалциурия, тъй като увеличава абсорбцията на калций в червата, намалява реабсорбцията в бъбречните тубули и увеличава костната резорбция [20]. Диетичната ейкозапентаенова киселина (EPA) е n-3 мастна киселина и активната съставка на рибеното масло. EPA преминава по същия метаболитен път като n-6 мастните киселини. Следователно, увеличаването на EPA намалява n-6 метаболитите на мастни киселини, по-специално PGE2. По-ниските нива на PGE2 не само намаляват екскрецията на калций в урината, но също така водят до активиране на нефроновия Na/K/2Ca транспортер, което води до повишена реабсорбция на бъбреците в калций. Консумирането на 1200 mg/d рибено масло е свързано със значително намаляване на концентрациите на калций и оксалат в урината и повишаване на концентрацията на цитрат в урината [21,22]. Студеноводни риби, включително сьомга, риба тон, скумрия и сардини; орехови ядки; ленено семе; и масло от рапица са богати източници на EPA.

МЕДИЦИНСКО УПРАВЛЕНИЕ НА КАМНИЙНИ КАМНИ

1. Тиазидни диуретици

2. Калиев цитрат

Проспективните рандомизирани контролирани проучвания показват, че калиев цитрат намалява риска от образуване на камъни при пациенти с повтарящи се калциеви камъни или с нисък уринен цитрат. Терапията с калиев цитрат причинява значително повишаване на уринарния цитрат, рН и калий, което води до значително по-малко образуване на камъни [26]. Доказано е, че ефектите върху рН на урината и цитрат започват след по-малко от 12 месеца и продължават повече от 3 години [27]. AHRQ прегледа шест рандомизирани контролирани проучвания и установи, че комбинираното намаляване на риска от приема на калций е 41% [24].

3. Алопуринол

Алопуринолът предотвратява производството на пикочна киселина, като действа като конкурентен инхибитор на ксантиноксидазата, ензима, който превръща ксантина в пикочна киселина. Проспективно рандомизирано контролирано проучване установи, че алопуринолът намалява риска от повтарящи се калциево-оксалатни камъни при пациенти с хиперурикозурия и нормален калций в урината. При пациенти с повишени нива на пикочна киселина в кръвта или урината, абсолютното намаляване на риска е 22% според прегледа на AHRQ [24]. Въпреки че ефективността на лечението с алопуринол при пациенти без хиперурикозурия не е установена, хиперурикозурията не е необходима предпоставка за терапия с алопуринол.

УПРАВЛЕНИЕ НА КАМЪЦИ В УРИЧНАТА КИСЕЛИНА

Камъните с пикочна киселина представляват 15% от всички камъни в бъбреците. Пикочната киселина в урината се получава от ендогенни източници, включително de novo синтез и катаболизъм на нуклеинови киселини, и екзогенни източници, които зависят от приема на протеини с храната. Животинският протеин увеличава калция в урината и пикочната киселина, намалява цитрата и рН на урината и увеличава костната резорбция [9,28]. Рибите са с особено високо съдържание на пурини, вторично спрямо високите им нива на протеин, и трябва да се избягват при пациенти с камъни с пикочна киселина [29]. Други храни с високо съдържание на пурини включват месо от органи, жлезиста тъкан, сосове и екстракти от месо. Тъй като камъните с пикочна киселина се образуват в кисела среда, пациентите трябва да увеличат алкалното си натоварване, като увеличат приема на плодове и зеленчуци. Изглежда растителните протеини не подкисляват урината толкова, колкото животинските протеини и следователно са за предпочитане. Трябва обаче да се избягват гъби, аспержи, зелен грах и спанак [4]. Пациентите с камъни с пикочна киселина трябва също да избягват царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза, който е свързан с хиперурикемия и хиперурикозурия [30].

Най-честият рисков фактор за камъни с пикочна киселина е намаленото рН на урината. Следователно, първа линия медицинска терапия за пациенти с камъни с пикочна киселина е калиев цитрат за повишаване на стойностите на рН на урината, с цел рН 6 [4]. Алопуринолът е опция за пациенти с високи нива на пикочна киселина (> 900 mg/ден), които са се провалили в диетичното лечение. Тези пациенти трябва да започнат със 100 mg/d и могат да бъдат титрирани до 300 mg/d, ако е необходимо. Алопуринолът не помага за разтваряне на настоящите камъни, но помага да се предотврати образуването на нови камъни.

УПРАВЛЕНИЕ НА ЦИСТИНОВИ КАМЪНИ

Цистиновите камъни са резултат от цистинурия, автозомно-рецесивно разстройство, което причинява дефект в бъбречната тубулна реабсорбция на двуосновни аминокиселини. Този дефект, съчетан с относителната неразтворимост на цистеин при физиологични нива на рН на урината, води до образуването на цистинови камъни [31]. Най-важната интервенция при пациенти с цистинови камъни е да се увеличи разтворимостта на цистин чрез увеличаване на приема на течности. Възрастните с камъни трябва да имат целево отделяне на урина от поне 3 L дневно и по-малко от 200 mg цистин/L урина [32]. Ограничаването на натрия също е от решаващо значение, тъй като екскрецията на натрий стимулира екскрецията на цистин [33,34]. Освен това обикновено се препоръчва ограничаване на приема на животински протеини, тъй като месото е с високо съдържание на цистеин и метионин, който се метаболизира в цистеин [35].

Тъй като разтворимостта на цистин в урината се увеличава с увеличаване на рН, лекарството от първа линия за пациенти с цистинурия е калиев цитрат, а целта е рН 7,0 [4,36]. Ако концентрацията на цистин в урината е по-голяма от 500 mg/L, трябва да се започне лечение с цистин-свързващи тиолови лекарства [32]. Тиоловите лекарства намаляват дисулфидната връзка, която свързва двете цистеинови молекули на цистин и образува цистеин-тиолово съединение, което е много по-разтворимо от цистина. Три често използвани тиола са D-пенициламин, алфа-меркаптопропионилглицин и тиопронин. Тиопронинът започва с 200 mg два пъти дневно и дозата се увеличава, докато има по-малко от 200 mg цистин/L урина. Тиопронинът обикновено е предпочитаният тиол, тъй като пенициламинът има значителни странични ефекти, които включват треска, артралгия, левкопения и невропатия. Тиопронинът е по-ефективен, когато рН на урината е по-голямо от 7, така че агресивната хидратация все още е от решаващо значение.

УПРАВЛЕНИЕ НА СТРУИТНИ КАМЪНИ

Струвитните камъни се причиняват от инфекция на пикочните пътища с организми, произвеждащи уреаза, като Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus и Escherichia coli. Няма роля за диетичната терапия при лечението на струвитни камъни. Лечението е предимно хирургично. Ако хирургическите възможности са изчерпани, пациентите могат да бъдат лекувани медицински с ацетохидроксамова киселина (AHA), 250 mg три пъти дневно. В рандомизирани контролирани проучвания AHA инхибира растежа на струвити камъни [37,38]. Въпреки това, пациентите, подложени на AHA терапия, трябва да бъдат наблюдавани внимателно за сериозните странични ефекти от лечението, включително флебит и хиперкоагулируеми явления [39].

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Чрез комбиниране на диетична и медицинска терапия за профилактика на камъни, може значително да се намали рискът от рецидив на камъни и да се подобри качеството на живот. Препоръчва се терапия, ориентирана към пациента, базирана на 24-часова оценка на урината на профилите на рисковия камък.