Осама Хамди

1 Център за диабет Joslin, Харвардско медицинско училище, One Joslin Place, Бостън, Масачузетс 02215 САЩ

енергийно

Mhd Wael Tasabehji

1 Център за диабет Джослин, Медицинско училище в Харвард, One Joslin Place, Бостън, Масачузетс 02215 САЩ

Таха Елсейди

1 Център за диабет Джослин, Медицинско училище в Харвард, One Joslin Place, Бостън, Масачузетс 02215 САЩ

Шахин Тома

1 Център за диабет Джослин, Медицинско училище в Харвард, One Joslin Place, Бостън, Масачузетс 02215 САЩ

Сахар Ашрафзаде

1 Център за диабет Джослин, Медицинско училище в Харвард, One Joslin Place, Бостън, Масачузетс 02215 САЩ

Адам Моталиб

1 Център за диабет Joslin, Харвардско медицинско училище, One Joslin Place, Бостън, Масачузетс 02215 САЩ

2 Катедра по медицина, болница и медицински център Lahey, 41 Mall Rd, Бърлингтън, Масачузетс 01805 САЩ

Резюме

Цел на прегледа

Разпространението на комбинираното затлъстяване и диабет се е увеличило драстично през последните няколко десетилетия. Въпреки че медицинското и хирургичното управление на теглото са променливо ефективни за справяне с тази епидемия, от съществено значение е тези стратегии да се успоредят с хипокалорична диета, съдържаща подходящ състав на макроелементи, за да се предизвика загуба на тегло, да се подобри гликемичният контрол и да се подобрят сърдечно-съдовите рискови фактори. Този преглед отчита текущите доказателства за ролята на въглехидратите и диетите на основата на мазнини за управление на теглото при пациенти с комбиниран диабет тип 2 (T2D) и затлъстяване.

Последни открития

Доказано е, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати намаляват нивата на глюкоза след хранене, докато диетите с високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини се считат за кардиозащитни.

Обобщение

Диета с оптимален състав на макроелементи остава несигурна за пациенти с комбиниран T2D и затлъстяване. Все още са необходими допълнителни изследвания, за да се определи най-добрият хранителен състав, който постига максимални ползи от управлението на теглото, гликемичния контрол и сърдечно-съдовите рискови фактори.

Въведение

Захарният диабет (DM) се превърна в огромна тежест за здравеопазването в световен мащаб. Последните проучвания изчисляват, че почти 30 милиона американци (приблизително 9,4% от населението на САЩ) са били диагностицирани с DM през 2015 г. [1]. Този процент достигна 25,2% сред възрастните, които са на 65 или повече години [1], демонстрирайки необходимостта от големи усилия за намаляване на тежестта от гледна точка на личността и здравеопазването. Съществуват сериозни доказателства за връзка между затлъстяването и захарния диабет тип 2 (T2D) [2]. Неотдавнашен доклад изчислява, че почти 87,5% от пациентите с T2D са или с наднормено тегло, или със затлъстяване [1]. Здравите хора с наднормено тегло или затлъстяване са изложени на по-висок риск от развитие на T2D в сравнение с хората, които попадат в рамките на нормалния индекс на телесна маса (ИТМ) [3, 4]. В допълнение, затлъстяването е основен рисков фактор за развитие на хипертония, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и инсулти. Тези рискове са много по-високи, когато затлъстяването е придружено от T2D [5].

Уместната и все по-голяма нужда от по-ефективни стратегии за управление на T2D се дължи на непрекъснатото му нарастване на разпространението, въпреки последните постижения във фармакотерапията му [6•]. Сред различните рискови фактори за развитие на T2D се открояват лошата диета, намалената физическа активност и затлъстяването [7]. Лошото хранене с голямо количество захар и по-голям прием на фино обработени зърнени храни и нишестени въглехидрати е свързано с развитието на T2D [8].

Въпреки че лошата диета се счита за основен рисков фактор за развитие на T2D, хранителната терапия (NT), използваща оптимална диета, може ефективно да контролира телесното тегло и хипергликемията при пациенти с T2D. Настоящата препоръка на Американската диабетна асоциация (ADA) гласи, че за загуба на тегло при пациенти с T2D, диетата с ниско съдържание на въглехидрати, калории с ниско съдържание на мазнини или Средиземноморието може да бъде ефективна NT и че комбинацията от въглехидрати, протеини и мазнините могат да бъдат коригирани [9]. В същата препоръка беше споменато, че най-малко 150 g въглехидрати дневно се препоръчват за хора с диагноза T2D [9].

Всъщност има забележителен дебат относно хранителната интервенция за управление на теглото при пациенти с комбиниран T2D и затлъстяване, а правилната диета за ефективно и дълготрайно управление на теглото все още не е идентифицирана. Изследователите в проучването Look AHEAD са използвали хипокалорични диети с по-ниско съдържание на мазнини. Въпреки многото подобрения, постигнати със загуба на тегло в проучването, включително А1С и липиден профил, резултатите от проучването не показват връзка между загубата на тегло и сърдечно-съдовите резултати при пациенти с комбиниран T2D и затлъстяване [2]. Докато по-нататъшното изследване на ефектите от загубата на тегло върху риска от ССЗ, проучването Look AHEAD хвърля светлина върху важността на загубата на тегло при управлението на комбинирани T2D и затлъстяването поради намаляване на броя на лекарствата, намалени нива на хоспитализация и намалена честота на хронично бъбречно заболяване и депресия [2].

Хранителна терапия

Хранителната терапия е съществен аспект на управлението на диабета. Подобряването на енергийния прием и състава на макроелементите са основните елементи на настоящото изследване на NT [10]. Известно е, че ограничаването на калориите е жизненоважно за постигане както на гликемичен контрол, така и на предпочитани липидни профили. Въпреки това, оптималният състав на макроелементите за пациенти с комбиниран T2D и затлъстяване все още е неясен. Някои проучвания показват, че средиземноморската диета има по-добри ефекти върху загубата на тегло в сравнение с диетата с ниско съдържание на мазнини [11, 12]. Sacks et al. стигна до заключението, че клинично значима загуба на тегло може да бъде постигната чрез диети с намалена калория, независимо от състава на макроелементите [13], но тяхното проучване демонстрира общо припокриване между поведенчески елементи на хранене и макроелементи, при които повечето от изследваните субекти в крайна сметка губят почти същото количество тегло до края на периода на изследване (2 години) с разтворени разлики в състава на макроелементите. Ако разгледаме този поведенчески елемент, проучването не е помогнало да се отговори на важния въпрос: кой състав на макронутриентите е по-добър за продължително намаляване на теглото?

Докато първоначалната загуба на тегло е по-бърза при използване на диета с ниско съдържание на въглехидрати (LC) в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини (LF), дългосрочната загуба на тегло след една година е почти подобна, без превъзходство на двете диети по отношение на промените при A1C или кръвно налягане само с промяна в липопротеините с висока плътност (HDL), която се е увеличила в LC групата [14]. При пациенти с T2D, LC диетите могат да имат специфични ползи от гликемичните параметри. Въглехидратите са основният източник на глюкоза за метаболизма и намаляването на приема им може да доведе до намаляване на нуждите от инсулин и подобряване на инсулиновата чувствителност, което води до намаляване на постпрандиалната хипергликемия [15, 16]. Повечето от тези проучвания обаче са ограничени от малкия им обем на извадката, липсата на контролни групи или кратките периоди на проследяване [17]. Докато предпочитаната LC диета се състои от въглехидрати с нисък гликемичен индекс (GI), количеството на тези въглехидрати все още е несигурно [18]. Диетите, съдържащи сходни количества прости захари и различни гликемични индекси, не показват връзка между високия GI и шанса за развитие на инсулинова резистентност при недиабетно изследвано лице [19].

Диета с ниско съдържание на въглехидрати

LC диетите станаха популярни поради способността им да предизвикват бърза загуба на тегло. Примерите включват диета Zone, диета South Beach, диета Atkins и други кетогенни диети [20]. Някои предлагат LC диетите като първи избор при управлението на T2D [21]. Определението за LC диета обаче варира в широки граници. Неотдавнашен мета-анализ го определи като диета с общ енергиен прием (TEI) от въглехидрати под 45%. Други препоръчват по-ниски количества въглехидрати и дори поддържат много нисковъглехидратна кетогенна диета (VLCKD) с по-малко от 50 g въглехидрати на ден (10% от TEI за диета от 2000 Kcal) [15]. Някои наблюдателни проучвания разкриват, че по-високият процент на TEI от въглехидратите може да играе роля за увеличаване на общия калориен прием, което само по себе си води до затлъстяване и повишен ИТМ [22]. За разлика от това, други големи наблюдателни изследвания предполагат точно обратното [23].

Предишни проучвания също ограничават оценката на гликемичния контрол само до два фактора: A1C и плазмена глюкоза на гладно [14, 24-26]. Гликемичната вариабилност (GV; амплитуда, честота и продължителност на дневните колебания на глюкозата) и екскурзиите след прандиална глюкоза (PPG) също се считат за независими рискови фактори за усложнения на диабета, включително риск от ССЗ [27, 28]. Само едно проучване е разработено за тази цел и оценява ефекта от диетата (съставена от съдържание на LC, високо ненаситени мазнини и ниско наситени мазнини) върху гликемичния контрол и рисковите фактори за ССЗ. Участниците в това проучване са пациенти с наднормено тегло или затлъстяване с T2D [6•]. Както LC, така и диетите с високо съдържание на въглехидрати (HC) имат приблизително сравними ефекти върху загубата на тегло и гликемичния контрол, но LC диетата превъзхожда стабилизацията на дневната кръвна глюкоза и липидния профил [6•].

LC диетите подобряват гликемичния контрол и хиперинсулинемията при пациенти с T2D [29]. Освен това по-ниската секреция на инсулин, причинена от LC диети, води до повишена липолиза, повишено окисление на мастните киселини и намалена липогенеза [30]. Липидите на гладно обикновено се подобряват с LC диети, но зависят от качеството и вида на хранителните мазнини, използвани за заместване на въглехидратите, както и от общото количество въглехидрати. Въпреки това, един от възможните опасения на LC при диети с високо съдържание на мазнини е постпрандиалната хиперлипидемия [29].

Застъпниците на LC диетите създадоха термина „метаболитно предимство“, заявявайки, че когато тези диети се използват за отслабване, енергийните разходи остават повишени [31]. Въпреки това, в проучване на Hall et al., Ограничаването на въглехидратите води до намаляване на енергийните разходи (около 98 Kcal/ден), докато изокалоричната диета с по-малко количество мазнини не води до такъв резултат [32].

Твърди се, че LC диетите могат да доведат до повишена загуба на тегло поради способността им да намалят приема на калории чрез потискане на апетита. Това се дължи най-вече на увеличените количества циркулиращи кетони, които играят роля за потискане на апетита [33] и възможната консумация на по-висок протеин в замяна на намалените въглехидрати, което играе подобна роля за повишаване на ситостта [33].

По отношение на телесното тегло е показано, че диетите с високо съдържание на мазнини и LC и диетите с ниско съдържание на мазнини HC имат сходни ефекти върху телесното тегло, кръвното налягане и концентрациите на инсулин [14, 24, 25], но LC диетите имат по-голямо влияние при подобряване на гликемичния контрол [24–26, 34]. Въпреки това, когато типът мазнини (намалени наситени мазнини) се съчетава между HC и LC диетите, и двете водят до значително подобрение на гликемичния контрол и няколко рискови фактора за CV [35].

В съвсем скорошно проспективно кохортно проучване в продължение на 25 години, изследващо връзката между консумацията на въглехидрати и смъртността, и двете LC (70%: от рафинирани въглехидрати като бял ориз) диетите са свързани с повишена смъртност сред хората без диабет [36••]. Междувременно диетите, съставени от 50-55% въглехидрати (независимо от техните растения или животински източник), са свързани с най-нисък риск от смъртност. При сравняване на LC диети, по-високите нива на смъртност са свързани с LC диети с животински протеини и мазнини, докато по-ниски нива на смъртност са забелязани сред лица, които консумират LC диети с растителни протеини и мазнини. Това предполага, че източникът на храна играе важна роля за промяна на връзката между приема на въглехидрати и смъртността [36••].

Много нисковъглехидратна кетогенна диета (VLCKD)

Кетогенните диети съдържат много ниски количества въглехидрати (20–50 g), които идват главно от зеленчуци без нишесте [37]. Кетоза, дължаща се на липолиза на мазнини, лесно се появява, когато приемът на въглехидрати е намален до по-малко от 50 g/ден [38]. VLCKD първоначално увеличава общите енергийни разходи при пациенти с T2D, но този ефект отслабва с времето [29]. Както беше обяснено, хората, които използват VLCKD за отслабване (поради диуретичния си ефект, който води до бърза загуба на тегло), обикновено имат чувство на ситост, причинено от кетони. Най-честият негативен неблагоприятен ефект от такива диети се нарича „кето-грип“, който има тенденция да се подобрява спонтанно след няколко дни до седмици след диета. Той причинява симптоми като замаяност, световъртеж, умора, непоносимост към упражнения, липса на сън и запек. [37]. Придържането към диетите с VLCKD е предизвикателство и техните дългосрочни ефекти все още липсват в литературата [39].

Диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на въглехидрати

Няколко проучвания анализират противоположната теория на LC диетата, фокусирайки се върху увеличаване на количеството или процента въглехидрати в диетите (освен намаляване на количеството мазнини или общия калориен прием) и изучаване на ефектите на HC диетата върху загубата на тегло и гликемичния контрол в пациенти с T2D. Съставът на макроелементите при такива диети се регулира от съотношението въглехидрати към мазнини (C/F). Ползата от увеличаването на това съотношение все още не е ясно определена, тъй като високото съотношение C/F може да увеличи PPG, което само по себе си увеличава триглицеридите и секрецията на инсулин [40]. Доказателствата показват, че високият прием на въглехидрати с храната предизвиква по-голям PPG отговор в сравнение с мазнините или протеините, като и двата потискат независимо този отговор [41].

Ефектите от заместването на мазнините с въглехидрати сред пациенти с T2D бяха оценени в мета-анализ [10]. Нивата на енергия и протеини сред включените рандомизирани проучвания не се различават до голяма степен [10]. Също така не е установена значителна разлика между двете групи по отношение на A1C, кръвна глюкоза на гладно (FBG) и холестерол (общ и LDL-холестерол). Други променливи, включително серумен инсулин на гладно, триглицериди и HDL-холестерол, са леко увеличени при пациенти, които са използвали диети с ниско съдържание на мазнини и HC в сравнение с тези, които са консумирали диети с високо съдържание на мазнини и LC [10]. Друг мета-анализ показа противоречиви констатации без разлика между диетите с ниско съдържание на мазнини HC и LC с високо съдържание на мазнини по отношение на ефекта им върху гликемичния контрол [23].

Заключение

Както диетите с ниско съдържание на въглехидрати, така и ниско съдържание на мазнини са ефективни при загуба на тегло при пациенти с комбиниран T2D и затлъстяване, но диетите с ниско съдържание на въглехидрати са по-ефективни по отношение на гликемичните параметри, особено постпрандиалната плазмена глюкоза, вариабилността на глюкозата, серумните триглицериди и HDL-холестерола. Диетите с ниско съдържание на въглехидрати често се свързват с постпрандиална хиперлипидемия, ако хранителните мазнини вместо диетични протеини в тези диети се използват главно за заместване на въглехидратите. Диетите с ниско съдържание на въглехидрати и с високо съдържание на протеини са свързани с повишена ситост. Много нисковъглехидратните кетогенни диети намаляват телесното тегло и увеличават ситостта поради кетоза, но продължителното спазване е основното им предизвикателство. Все още липсва литература за добре проектирани RCT, за да се сравнят диетите с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати, без объркващи ефекти от поведенческите аспекти на храненето. Идеалното количество въглехидрати, мазнини и протеини в оптимална диета за пациенти с комбинация от затлъстяване и T2D все още е несигурно.

Бележки

Конфликт на интереси

Осама Хамди съобщава, че е консултант на Merck Inc., Abbott Nutrition и Sanofi Aventis; безвъзмездни средства от Националния млечен съвет; присъствие в консултативния съвет на AstraZeneca; и като акционер в Healthimation Inc.

Mhd Wael Tasabehji, Taha Elseaidy, Shaheen Tomah, Sahar Ashrafzadeh и Adham Mottalib декларират, че нямат конфликт на интереси.

Права на човека и животните и информирано съгласие

Тази статия не съдържа изследвания с хора или животни, извършени от някой от авторите.

Бележки под линия

Тази статия е част от Актуалната колекция за управление на начина на живот за намаляване на диабета/сърдечно-съдовия риск