Атила Олах *

маса

Учителска болница Petz Aladár. Дьор, Унгария

* Автор-кореспондент: Атила Олах
Учителска болница Petz Aladár
Пощенска кутия 92
9002 Gyõr
Унгария
Телефон: +36-96-507.936
Факс: +36-96-412.545
Електронна поща: [имейл защитен]

Ключови думи

Диагноза, диференциална; Новообразувания на панкреаса; Киста на панкреаса; Псевдокиста на панкреаса; Хистология; Биопсия, игла

Съкращения

FNA: аспирация с фина игла

Широк спектър от доброкачествени и злокачествени заболявания може да доведе до образуване на маса в главата на панкреаса. Тя може да бъде твърда (дуктален аденокарцином, хроничен панкреатит, ендокринен тумор) или кистозна лезия (кистозна неоплазма, истинска киста или псевдокиста). Най-важният въпрос е дали е злокачествен или доброкачествен тумор или не. Няма съмнение, че когато е възможно, предоперативно хистологично потвърждение на диагнозата злокачествено заболяване е изгодно [1].

Необходимостта от хирургическа интервенция често се определя от наличието или отсъствието на жълтеница или дуоденална обструкция. При пациент с обструктивни симптоми, вторични за масата на панкреаса, резекцията може да бъде избрано лечение, независимо от диагнозата. В тези случаи предоперативното хистологично потвърждение не е от съществено значение преди хирургическа интервенция. За разлика от това, лечението на относително асимптоматичен тумор на тялото или опашката или неоперативното лечение на напреднал случай зависи от точната диагноза. Също така е важно за откровена дискусия с пациента или неговите роднини относно прогнозата. По този начин необходимостта от точна диагноза е обратно пропорционална на степента на резектабилност на лезията [1-3].

Кистозните лезии се идентифицират лесно чрез компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Аспирационната биопсия с фина игла не може в достатъчна степен да разграничи злокачествените и доброкачествените кистозни тумори с процент на отказ около 30%. Бързото усилване на тумора и специфичните биохимични характеристики могат да предполагат ендокринен тумор. По-голямата част от злокачествените тумори на главата са дуктални карциноми (80-90%), които почти винаги са солидни маси в рентгенологичните образни изследвания. Въпреки че недукталните тумори често са твърди, кистозните компоненти, демонстрирани рентгенографски в изолирана панкреатична маса, предполагат недуктален тумор, който има далеч по-добра прогноза с 5-годишна преживяемост от 30% до 50% [2, 4].

Първата стъпка в случай на съмнение за рак на главата на панкреаса е стадирането на заболяването и оценката на годността на пациента. В неоперабилни случаи (напреднали тумори или отдалечени метастази) хистологичното потвърждение и неоперативните процедури (стентиране) са оптималното лечение за избор. Различни техники за изобразяване могат да подскажат диагнозата или възможността за резектабилност (ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ангиография, ендосонография), но дори и при всички цитологични техники (цитология на четката по време на ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография, перкутанна аспирация с фина игла ( FNA) или ядрена биопсия) в 15-20% от случаите е невъзможно да се направи разлика между рак и хроничен панкреатит. Това означава, че на практика всеки пети пациент със съмнение за карцином на панкреаса може да няма потвърдена диагноза след завършване на протокол за постановка.

Съобщената чувствителност на перкутанната FNA цитология за диагностициране на злокачествено заболяване варира между 55% ​​и 97%. доколкото фалшиво положителните резултати са редки, специфичността в повечето проучвания е 100%. Появата на фалшиво отрицателни резултати представлява голямо ограничение на метода, тъй като отрицателният резултат не трябва да влияе върху вземането на решения, ако клиничното съмнение за рак е високо и масата изглежда резектабилна. Предоперативното хистологично потвърждение не е от голямо значение при пациенти, при които вече е планирано изследване, дори и за успокояване на стомашната обструкция. Въз основа на тези аргументи, перкутанната FNA цитология се препоръчва само при напреднали случаи, при които е възможно неоперативно успокояване [3, 5].

Следователно случаят със съмнение за злокачествен тумор на главата на панкреаса е доста често срещан проблем, пред който са изправени хирурзите. Какво можем да направим с маса на главата на панкреаса интраоперативно без предварителна цитологична или хистологична верификация? Кога трябва да се стремим да установим точна диагноза на всяка цена и как можем да я постигнем?

Интраоперативната FNA цитология е най-често срещаният метод. Съобщава се, че чувствителността е от 70 до 100%, най-често е около 90%. Биопсия на тъкани на панкреатични лезии може да се направи като инцизионни или клинови биопсии или с помощта на игли Trucut. Съобщава се, че чувствителността на биопсията на панкреаса за хистологична оценка е 83-92%. Фалшиво положителните резултати са изключително редки. Отчетената честота на усложнения, свързани с биопсията, варира от 0% до 10%, а смъртността от 0% до 4% [3].

Причината, че чувствителността на интраоперативните тъканни биопсии не е по-добра от FNA цитологиите, е страхът на хирурга от усложнения. Внимателните клинови биопсии, като се вземат прекалено повърхностни образци, могат да доведат до фалшиво отрицателни съобщения, тъй като ракът на панкреаса често е заобиколен от голям ръб на панкреатит. Следователно, иглена биопсия се препоръчва за маси, разположени дълбоко в главата на панкреаса, като резервира тъканна биопсия само за повърхностни лезии [3].

Кога трябва да се правят биопсии на панкреаса? Ако патологичното потвърждение промени нашето решение за резекция, трябва да се положат всички усилия за потвърждаване на диагнозата. В случай на маса, която води до обструктивни симптоми, цитологията не променя необходимостта от хирургична декомпресия и някакъв вид резекция е разумен вариант за лечение. Освен това, възпалителната маса на главата е специална клинична единица. Винаги има по-висока оценка на болката и връзката между хроничния панкреатит и рака на панкреаса е добре известно явление [2]. Епидемиологичните проучвания показват, че пациентите с хроничен панкреатит имат риск от развитие на панкреатичен карцином 3-15 пъти по-голям в сравнение с контролната популация. Неотдавнашната работа на Löwenfels представлява 1,8% и 4,0% риск от рак при пациенти с хроничен панкреатит съответно на 10 и 20 години [6]. Въз основа на тези данни резекцията остава ценна форма за лечение на болезнена или усложнена хронична възпалителна маса на главата; следователно, ако туморът изглежда резектабилен, той трябва да бъде резециран, когато това е осъществимо с ниска смъртност.

Най-съмнителните случаи са тези пациенти, които имат дискретна масова лезия в главата на панкреаса без никакви обструктивни симптоми. Това може да е и случайно откриване на съмнение за рак на панкреаса. От друга страна, асимптоматична фокусна маса, вторична на хроничния панкреатит, може да не изисква хирургично лечение. В тези случаи трябва да се направи точна биопсия. Ако биопсията е положителна, може да се направи резекция. Ако обаче биопсията е отрицателна, коремът трябва да се затвори и да се направят допълнителни диагностични тестове. При оценката на резултата от интраоперативно цитологично или хистологично изследване трябва да вземем предвид, че доброкачествената находка сама по себе си никога не изключва наличието на злокачествено заболяване [1, 7, 8].

Диференциацията между хроничния панкреатит и карцинома е трудна, дори интраоперативно. Интраоперативната биопсия има фалшиво отрицателен процент от около 10% за откриване на рак на панкреаса. Тези резултати показват, че нихилистичният подход в случай на маса на главата на панкреаса със съмнение, но недоказано злокачествено заболяване не е оправдан. Панкреатодуоденектомия трябва да се извърши за всеки тумор, дори без хистологично потвърждение, ако опитен панкреатичен хирург не може да изключи панкреатичния карцином.