Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 79, брой 1
  • Диария за малки деца: повече хранително разстройство, отколкото болест
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали

Статистика от Altmetric.com

За практикуващия педиатър прохождащото дете диария или хронична неспецифична диария е често срещано разстройство. Всеки педиатър познава живописната картина на изключително притеснени родители около искрящо, здраво изглеждащо дете, което изглежда не е наясно с цялата суматоха. След задълбочена клинична история и обикновен физически преглед, диагнозата често е очевидна. Честотата на дефекация и консистенцията на изпражненията са много различни от другите деца. Изпражненията са с неприятна миризма, воднисти и съдържат слуз с неразграден растителен материал. Родителите вероятно ще съобщят за кратко време за транзит на ануса. Обикновено децата не успяват да процъфтяват и се представят в добро хранително състояние. Коремна болка може да присъства при малцинство. В развитите западни страни диарията на малките деца е най-честата причина за хронична диария при деца на възраст между 1 и 5 години. От първото описание през 1966 г. изследванията върху това често срещано състояние се отнасят главно до неговите хранителни аспекти

диария

Ключови съобщения

В развитите страни диарията на малките деца е най-честата причина за хронична диария при деца на 1–5 години

Малката диария има типична диетична и клинична история

Дихателните тестове за водород нямат място в диагностичния процес

Лечението включва нормализиране на режимите на хранене според „четирите Fs“: мазнини, фибри, течности и плодови сокове

Какво е нормално изпражнение?

Моделът на дефекация при здрави малки деца е изключително променлив по консистенция и честота. Съществуват важни вариации в навиците на червата между различните популации. Нормални стойности за дневната честота и общото време за преминаване на червата са докладвани за деца в индустриализираните страни.5 За малко дете може да не е необичайно да има повече от три меки и от време на време разхлабени изпражнения всеки ден с видими остатъци от храна. В това отношение абсорбцията на вода в дебелото черво и преминаването на дебелото черво са изключително важни за консистенцията на фекалиите. От цялата вода, постъпваща в проксималното дебело черво, повече от 80% ще бъдат извлечени. На базата на телесно тегло малките деца трябва да се справят с повече течности и вследствие на това те имат по-малко ефективно усвояване на водата в дебелото черво и по-големи загуби на фекалии.6 Като цяло не е добре известно, че водното съдържание на нормално образуваните изпражнения е толкова до 70–75% .7 При течен, воднист изпражнения това ще бъде 90% .7 Следователно относително малко увеличение на водата може да направи цялата разлика в възприемането от родителите на здраве и болести. В това отношение важната роля на дебелото черво е допълнително илюстрирана в проучвания върху формата на изпражненията при здрави индивиди. Формата на изпражненията се определя главно от транзит на дебелото черво, а не от преминаването през тънките черва

Предложени механизми

Въпреки че повечето изследователи се съгласяват, че чревната подвижност е нарушена при деца с диария на малки деца по време на диагнозата, няма неоспорими доказателства, че тя е основният механизъм на състоянието. Изследванията са фокусирани главно върху тънките черва. Обикновено мигриращите двигателни комплекси на дванадесетопръстника водят до задвижваща активност на гладно и те изчезват в отговор на хранене. В едно проучване тези комплекси не са прекъснати след интрадуоденална глюкозна инсталация.9 Това може да доведе до по-кратко време за преминаване през тънките черва, но в сравнение със здрави контроли не са наблюдавани разлики в общото време за преминаване през устата до цекума, измерено чрез дихателни водородни тестове. повечето клиницисти са съгласни, че има значително съкратено време за преминаване през устата и ануса, това поставя акцент върху подвижността на дебелото черво и намалено време за транзит на дебелото черво.

Не е ясно дали можем да включим диарията на малките деца в по-голямата концепция за синдрома на раздразнените черва в ранна детска възраст.11 Тази концепция се припокрива с детски запек и повтарящи се коремни болки.11 12 Въпреки че тези два симптома често се наблюдават заедно, това изглежда не е случаят при диария на малки деца. Рядко се забелязва анамнеза за запек при тези деца, а коремната болка при представяне се наблюдава само при малко малцинство. Ясно са необходими продължителни проследяващи проучвания и за трите състояния.

Хранителните фактори все повече се признават, че играят ключова роля както в патогенезата, така и в лечението на диария при малки деца; те също могат да обяснят нарастващата честота на заболяването. В ретроспективни проучвания е установена диария за малки деца при деца, консумиращи диети с много ниско съдържание на мазнини за предотвратяване на коронарна артериална болест, 2 при много висок прием на течности, 3 и с висока осмолалност на течностите.13 В тези проучвания очевидните интервенции изглеждат полезни, но не беше обърнато внимание на изместването на други компоненти в диетата и не са докладвани проспективни проучвания за намеса.

През последните две десетилетия бяха проведени редица изследвания, използващи тестове за дишане на водород за изследване на малабсорбция на въглехидрати. В много западни страни ябълковият сок е изключително популярен при малки деца. Родителите възприемат ябълковия сок като естествен, здравословен, хранителен и относително евтин. В педиатричната практика диетата със сурови ябълки има много дълга репутация при диарийни разстройства, вероятно поради задържащите водата свойства на ябълковите влакна.14 Hyams и Leichtner са първите, които съобщават ябълковия сок като причина за диария на малките деца и пълно възстановяване след неговото оттегляне.13 Тези автори също съобщават за положителни тестове за дишане с водород след консумация на ябълков сок, 13 които превръщат въглехидратната малабсорбция в основната област за изследване при диария при малки деца.

Малабсорбция на въглехидрати

Всички плодови сокове съдържат важни, но различни количества фруктоза и глюкоза. В зависимост от плодовете, захароза и сорбитол също могат да присъстват. Абсорбцията на глюкоза и захароза в тънките черва обикновено е пълна, но абсорбцията на фруктоза15 16 и сорбитол17 е ограничена и понякога може да провокира стомашно-чревни симптоми с коремно раздуване, метеоризъм, болки в корема и диария. Първоначално беше инкриминиран само сорбитол, въпреки че неговите концентрации са много ниски в ябълковия сок.18 19 По-късни проучвания предполагат, че високият прием на фруктоза20 или конкуренцията между фруктоза и сорбитол за използването на едни и същи чревни транспортни протеини са основните фактори, които участват.21 Забележително е, че изтъкнати хранителни комитети издадоха препоръки, базирани главно на тестове за водород с просто дишане, без документиране на съпътстващи симптоми или признаци на непоносимост към въглехидрати в изпражненията. Докладите се фокусираха върху плодови сокове, които нямат излишък на свободна фруктоза и не съдържат сорбитол - например сок от грозде и боровинки.22 23 Производителите искат да включат тези препоръки за рекламни кампании на нарастващ пазар. В Съединените щати се изразходват над 200 милиона долара всяка година за бутилиран бебешки сок.

В поредица от експерименти демонстрирахме, че повечето здрави малки деца имат положителни дихателни тестове за водород след поглъщане на фруктоза без признаци на непоносимост. Очевидно тези здрави деца могат ефективно да разграждат този малоабсорбиран въглехидрат чрез бактериална ферментация на дебелото черво.16 По същия начин дори повечето деца с установена диагноза за диария на малки деца са имали малабсорбция на тънкочревна фруктоза без диария. положителни дихателни тестове за водород, дори след отстраняване на фруктоза и глюкоза чрез обработка с дрожди.24 Тези резултати предполагат, че други компоненти като полизахариди и олигозахариди с произход от плодовете или кората са ферментирали и допринасят за издишания водород.

В рандомизирано проучване на деца с неотдавнашна диагноза за диария на малки деца, които не са имали симптоми след диетични съвети, само повторното въвеждане на нормален бистър ябълков сок е довело до повторна поява на диария; тези деца биха могли да понасят облачен ябълков сок.25 Мътният сок се бутилира веднага след пресоването, докато бистър ябълков сок се приготвя индустриално чрез ензимно третиране на ябълковата каша, за да се получи по-висок добив и привлекателен бистър продукт. Следователно продуктите се различават по количеството диетични фибри и количествата на несмилаеми монозахариди и олигозахариди. Тъй като обаче количествата фруктоза и сорбитол са идентични и в двата продукта, тези проучвания по-нататък отказват от абсорбцията на тези въглехидрати като основни фактори при диарията на малчуганите.

Едва наскоро имаме по-добро разбиране за взаимодействията между ферментацията и нормалната функция на дебелото черво. Общият поглед върху ролята на дебелото черво за въглехидратите, които не се абсорбират в тънките черва, се променя. По-рано разглеждан като орган, който може да „спаси“ тези хранителни вещества и да предотврати осмотична диария, дебелото черво сега се разглежда по-скоро като сложна метаболитна фабрика, където постоянният поток от предимно сложни въглехидрати е предпоставка за правилната функция. В проксималното дебело черво тези въглехидрати се ферментират от бактериална флора на дебелото черво в късоверижни мастни киселини (SCFA) - основните хранителни вещества за колоноцитите и важни аниони за абсорбцията на натрий и вода в дебелото черво. Смята се, че SCFA имат разпоредби за обратна връзка относно изпразването на стомаха и транзита на тънките черва.26 В допълнение, SCFA имат редица свойства, които могат да бъдат важни за поддържане на нормална структура и функция на червата и предотвратяване на диария на базата на дебелото черво.27 Независимо дали тези механизми са нарушени в дете с диария на малки деца остава неясно, но предоставя нова атрактивна област на разследване.

“Newtrition” срещу хранене

В развитите страни диетата на децата, особено на кърмачета и малки деца, се е променила драстично през последните години. Все по-често се консултират педиатри и други лекари не само за диария на малки деца, но и за други здравословни проблеми, свързани с тези промени. Готовите продукти все повече заместват храната, приготвена изцяло от родителите. Тук възникват нови хранителни навици, които се съчетават с увеличаване на охолството. Пиенето на обикновена вода не е на мода.28 Тя до голяма степен е заменена от плодов сок и тиква.28 Напитките се консумират на повече или по-малко постоянна основа, често от бутилка за пиене. Те осигуряват голям брой калории и могат да намалят апетита. Докладите от Съединените щати показват, че тези главно течности, съдържащи въглехидрати, допринасят за небалансирано хранене.29 В клиничната практика се сблъскваме с малки деца, които имат излишна консумация на сок като фактор, допринасящ за неорганичния провал на процъфтяването.29 30 В напречна секция на здрави малки деца, излишната консумация на плодов сок е свързана с нисък ръст и затлъстяване

Често пиенето на плодов сок води до висок прием на течности с изместване на мазнините и фибрите от диетата. Изглежда, че повече родители са загрижени за затлъстяването и възнамеряват да предлагат нискокалорични напитки, без да са наясно с факта, че поради високото си съдържание на въглехидрати плодовият сок се равнява на калоричността на много популярни млечни продукти. В съвременната диета приемът на зърнени продукти, плодове и зеленчуци намалява. Голям брой деца не отговарят на препоръките за минимален прием на фибри.32 Консумацията на повечето готови ястия и високият прием на сок допълнително допринасят за недостатъчно поглъщане на фибри.

Лечение

Перспективи

Проблемите при деца с диария на малки деца често започват след остър гастроентерит. Инструктирани за предотвратяване на дехидратация, родителите постоянно предлагат бистра течност и следователно започват порочен кръг от диетични ограничения и продължаваща диария. По-голямата информираност за съвременното лечение на остър гастроентерит с орални рехидратационни разтвори за борба с дехидратацията, последвано от бързо възобновяване на нормалното хранене 3-4 часа след рехидратацията, ще предотврати появата на диария при малки деца в много потенциални случаи.34

Здравето на малките деца ще се възползва от широко приетите хранителни препоръки. Консенсусът относно хранителните мазнини и фибри ще проправи пътя към практически препоръки. Най-малкото те ще трябва да включват аспекти, свързани с начина на живот.

Заключения

Очевидно е, че диарията на малките деца е тревожна за много родители. Това е състояние, свързано със съвременните заможни общества, където са се появили нови хранителни практики. Свързани с тези промени, клиницистите виждат деца с диария за малки деца, хранителни дефицити и дори явна неспособност да процъфтяват със закъснение. Дългосрочните ефекти върху здравето остават несигурни. За педиатричната медицина, прецизно настроена към оптималното хранене за малкото бебе, предизвикателното поле за хранителни изследвания с малки деца остава до голяма степен неизследвано.

И накрая, какви ще бъдат мислите на разтревожените родители на дете с дългогодишна диария? След обяснение и хранителни съвети, те могат да си тръгнат с известен скептицизъм. Съветите по отношение на нормалната здравословна диета изглеждат твърде прости и не се вписват адекватно в очакванията относно съвременните специализирани грижи. До дни обаче те ще забележат, че този прост съвет, ако бъде спазен, е много ефективен.