Обобщение

Липидните нарушения обхващат широк спектър от метаболитни състояния, които влияят върху нивата на липидите в кръвта. Те обикновено се характеризират с повишени нива на холестерол, триглицериди и/или липопротеини в кръвта във връзка с повишен риск от (или текущо) сърдечно-съдови заболявания. По-голямата част от липидните нарушения се придобиват чрез нездравословен начин на живот (затлъстяване, бездействие, алкохолизъм). Вродените причини са по-рядко срещани; примерите включват фамилна хипертриглицеридемия, която е свързана с изключително високи нива на триглицериди, които значително увеличават риска от панкреатит, и фамилна хиперхолестеролемия, която води до ранни атеросклеротични усложнения. Липидните нарушения обикновено се откриват по време на рутинни лабораторни тестове, като скрининг на сърдечно-съдови рискови фактори. Липидният профил в кръвта включва общ холестерол, LDL, HDL и триглицериди. За да се потвърди диагнозата, липидният профил на гладно трябва да показва патологични стойности два пъти. Дислипидемията се диагностицира, ако нивата на LDL> 130 mg/dL и/или нивата на HDL. Лечението на липидните разстройства включва модификации на начина на живот и понижаващи липидите средства (главно статини).

amboss

Определение

Следните термини често се използват взаимозаменяемо, тъй като те имат общи причини и всички са свързани с повишен риск от атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания. Термините обаче имат различни значения.

  • Дислипидемия: анормални нива на липопротеини (LDL и HDL) във връзка с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания или текущо сърдечно-съдово заболяване
  • Хиперлипидемия: повишени нива на липидите в кръвта (общ холестерол, LDL, триглицериди)
  • Хиперхолестеролемия: повишен общ холестерол> 200 mg/dL
  • Хипертриглицеридемия: повишени нива на триглицеридите
  • Хиперлипопротеинемия: повишени нива на определен липопротеин

Епидемиология

  • В САЩ около 50% от населението има повишени нива на холестерол.

Епидемиологичните данни се отнасят за САЩ, освен ако не е посочено друго.

Етиология

  • Вродени (по-рядко)
    • Тип I - Хиперхиломикронемия: Автозомно рецесивно състояние, което не е свързано с повишен риск от атеросклероза. Пациентите развиват еруптивни ксантоми, панкреатит и хепатоспленомегалия .
    • Тип IIa - Фамилна хиперхолестеролемия: Автозомно доминиращо състояние, свързано с мутации в LDL рецептора, които водят до повишени нива на LDL с ранни атеросклеротични усложнения (сърдечно-съдови заболявания)
    • Тип III - Фамилна дисбеталипопротеинемия: Автозомно рецесивно състояние, свързано с дефектен ApoE, което води до повишени нива на LDL с ранни атеросклеротични усложнения (сърдечно-съдови заболявания)
    • Тип IV - Фамилна хипертриглицеридемия: Автозомно доминиращо състояние, свързано с повишен риск от остър панкреатит
  • Придобити (по-често)
    • Затлъстяване
    • Захарен диабет
    • Физическо бездействие
    • Алкохолизъм
    • Хипотиреоидизъм
    • Нефротичен синдром
    • Холестатична чернодробна болест
    • Кушинг болест
    • Лекарства: орални контрацептивни хапчета, високи дози диуретици, метопролол

Референции: [1] [3] [3] [4] [5]

Класификация

Класификация на дислипидемия според Frederickson

Литература: [11] [12]

Патофизиология

  • Повишен LDL и намален HDL → насърчаване на атеросклероза → повишен риск от сърдечно-съдови събития
    • За подробности вижте патогенезата на атеросклерозата.

Клинични характеристики

  • Обикновено няма специфични признаци или симптоми
  • Кожни прояви
    • Ксантома: възлови липидни отлагания в кожата и сухожилията
      • Патофизиология: Изключително високите нива на триглицериди и/или LDL водят до екстравазация на плазмени липопротеини и тяхното отлагане в тъканите .
      • Еруптивни ксантоми: жълти папули с еритематозна граница; разположени на седалището, гърба и екстензорните повърхности на крайниците
        • Поява: хипертриглицеридемия (хиломикрон или VLDL); също дефицит на липопротеин липаза
      • Сухожилни ксантоми: твърди възли, разположени в сухожилия (обикновено екстензорни сухожилия на ръцете и ахилесовото сухожилие)
        • Поява: тежка хиперхолестеринемия, ↑ нива на LDL
      • Палмарксантоми: жълти плаки по дланите на ръцете
        • Поява: хиперлипопротеинемия тип III, ↑ VLDL
    • Ксантелазми: нодуларни липидни отлагания около очите
      • Типично двустранни, жълти, плоски плаки на горните клепачи (носната страна)
      • Етиология: идиопатична; често се проявява във връзка с хиперхолестеролемия (напр. първичен жлъчен холангит), хиперапобеталипопротеинемия, ↑ LDL нива
    • Повишена честота в
      • Пациенти, страдащи от захарен диабет
      • Пациенти с повишени липопротеини в плазмата
      • Обикновено засяга жените в постменопауза
  • Очни прояви
    • Lipemia retinalis: непрозрачен, бял вид на ретиналните съдове, видим при фундоскопски преглед
    • Arcus lipoides corneae
  • Мастен черен дроб (чернодробна стеатоза)
  • Тежка хипертриглицеридемия (обикновено> 1000 mg/dL) → панкреатит
  • Атеросклероза с вторични заболявания
    • Коронарна болест на сърцето
    • Инфаркт на миокарда
    • Удар
    • Периферна артериална болест
    • Стеноза на каротидната артерия
    • Синдром на холестеролна емболизация

Референции: [1] [4] [14] [15]

Диагностика

  • Лабораторен анализ
    • Липиден профил на гладно: измерват се общият холестерол, HDL и триглицеридите
      • Нивото на LDL може да се измери директно с помощта на анализи или да се изчисли с помощта на формулата на Friedewald
      • За потвърждаване на диагнозата са необходими патологични стойности от два различни случая.
      • Дислипидемията се диагностицира, ако LDL> 130 mg/dL. и/или ако HDL нива
    • Идентифицирайте основната причина
      • Ниво на глюкоза в кръвта на гладно или Hb1Ac
      • Ниво на TSH
      • Тестове за чернодробна функция
      • Изследване на урината
  • Необходима е допълнителна обработка при пациенти с потвърдена дислипидемия
    • Оценка за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ)
      • Инфаркт на миокарда
      • Удар
      • Симптоматична стеноза на каротидната артерия
      • Болест на периферните артерии
      • Коремен аортен аневризъм
      • Или еквиваленти на риска от ССЗ: захарен диабет, хронично бъбречно заболяване
    • Оценете за други основни рискови фактори на ССЗ
      • Пушене
      • Хипертония
      • Повишен общ холестерол, LDL и/или нисък HDL
      • Семейна история на ИБС (роднина от първа степен ♂; ♀)
      • Възраст: ♂ ≥ 45 години; ≥ 55 години

Референции: [1] [4] [16] [17] [18]

Лечение

  • Цел: Подобряване на серумните нива на липидите, за да се намали рискът от сърдечно-съдови заболявания.
  • Общи мерки: модификации на начина на живот
    • Диетични промени: Намалете приема на наситени мазнини и холестерол. Нисък прием на холестерол (на ден се препоръчва в диетичните насоки на САЩ
    • Управление на теглото
    • Физическа дейност
  • Медицинска терапия
    • Статини
    • Средства за понижаване на липидите от втора линия
  • Лечение на ксантоми и ксантелазми: Не се изисква в повечето случаи; Хирургичното отстраняване по козметични причини е възможно, но е свързано с висока честота на рецидиви.
  • Управление на вродени нарушения: модификации на начина на живот и понижаващи липидите средства (терапия с високи дози статини и езетимиб за хиперхолестеролемия, фибрати за хипертриглицеридемия); LDL афереза ​​може да се наложи при тежки случаи.

Насоки за ACC/AHA

  • Започнете терапия със статини с умерена или висока интензивност.
    • Клинично атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD);: високоинтензивна терапия със статини (възраст> 75 години: терапия със статини с умерена интензивност)
    • LDL ≥ 190: високоинтензивна терапия със статини
    • Възраст 40–75 години + Диабет (ако LDL 70–189) → терапия със статини с умерена доза (помислете за висока доза статини, ако> 7,5% 10-годишен риск от ASCVD)
    • Възраст 40–75 години + 10-годишен риск от ASCVD> 7,5% (ако LDL 70–189)
  • Вижте статини за подробности.

Насоки за ATP III (2013)

Референции: [1] [4] [14] [19] [20] [21] [22]