От отделите по нефрология и ендокринология, Hospital do Rim e Hipertensão, Федерален университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия.
От отделите по нефрология и ендокринология, Hospital do Rim e Hipertensão, Федерален университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия.
От отделите по нефрология и ендокринология, Hospital do Rim e Hipertensão, Федерален университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия.
Резюме
Хипертонията е много честа при пациенти със затлъстяване от диабет тип 2. 1,2 За разлика от хипертонията при диабет тип 1, 3 хипертония при диабет тип 2 се развива дори без бъбречно засягане. Рискът от диабет тип 2 и хипертония са силно свързани със затлъстяването и централното разпределение на мазнините. 4,5 Съзвездието от аномалии, които включват затлъстяване, хипертония, диабет тип 2, а също и дислипидемия, се нарича метаболитен синдром. Инсулиновата резистентност с хиперинсулинемия е характерна за метаболитния синдром и това състояние е свързано с висок сърдечно-съдов риск, заболеваемост и смъртност. 6 Хиперинсулинемията може да доведе до хипертония, а също и до анормален липиден профил, като по този начин предразполага пациентите към атеросклероза. Повишаването на плазмените нива на инсулин може да повиши нивата на кръвното налягане по различни механизми, включително повишена симпатикова активност и задържане на натрий. 7,8 Промените, предизвикани от затлъстяването в бъбречната медула, водещи до активиране на ренин-ангиотензиновата система, могат също да допринесат за задържане на натрий и хипертония при висцерални затлъстели лица 9
Лечение на хипертония при пациенти с диабет
Появата на диабет и хипертония са мултипликативни рискови фактори за макро- и микроваскуларни заболявания, което води до повишен риск от сърдечна смърт, коронарна болест на сърцето, застойна сърдечна болест, мозъчно-съдова болест и периферни съдови заболявания. 1 Макроваскуларните усложнения представляват по-голямата част от смъртните случаи при диабетици, а отсъствието на хипертония е свързано с повишена преживяемост. 10
Тъй като хипертонията е основен фактор, определящ сърдечно-съдовите събития при диабет тип II, стриктният контрол на кръвното налягане е задължителен при тези пациенти. Всъщност при пациенти с диабет тип 2 ползите от строг контрол на кръвното налягане може да са дори по-големи от ползите от по-интензивния гликемичен контрол, както е показано в проучването на UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). 11 Независимо от това, клиницистите трябва да следват както кръвното налягане, така и гликемичния контрол, възможно най-строго.
Нефармакологично лечение
При пациенти със затлъстяване с диабет с лека хипертония трябва да се насърчават нефармакологични мерки. 12 Сред тях са намаляване на телесното тегло, повишена физическа активност, намаляване на приема на натрий в храната, спиране на тютюнопушенето и избягване на излишното поглъщане на алкохол. Намаляването на телесното тегло и повишената физическа активност ще подобрят контрола на глюкозата чрез намаляване на инсулиновата резистентност. Въпреки всички очевидни сърдечно-съдови ползи, свързани с намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване, които включват намаляване на кръвното налягане, намаляване на масата на лявата камера и подобряване на липидния профил, няма доказателства, че тези промени са свързани с намаляване на смъртността.
Фармакологично лечение
Изборът на фармакологични средства за лечение на пациенти със затлъстяване с хипертония и диабет трябва да вземе предвид ефектите върху телесното тегло, метаболитните нарушения и усложненията на диабета и/или хипертонията.
Антидиабетна терапия
Клинично ACE-Is може да не е достатъчен за понижаване на кръвното налягане и освен това може да са необходими други антихипертензивни средства. ACE-Is имат синергични действия с диуретици и калциеви блокери. Също така те нямат вредни ефекти върху липидния метаболизъм и дори могат да понижат нивата на липидите чрез подобряване на въглехидратния метаболизъм. 22 Механизмът на подобряване на усвояването на глюкозата може да включва увеличаване на образуването на кинин от ACE-I. Едно от възможните обяснения е, че увеличаването на притока на кръв, индуцирано от кинини, може да повлияе на инсулиновата чувствителност, като насърчава по-доброто доставяне на инсулин и усвояването на глюкозата от тъканите. При нормални плъхове демонстрирахме, че употребата на инхибитор на брадикинин може да намали инсулиновата чувствителност. 23.
Кардиопротективен ефект на инхибирането на конвертиращия ензим беше показан наскоро от проучването Hope, което е предназначено да оцени сърдечно-съдовите ползи от рамиприл при 9297 пациенти на възраст ≥55 години, които са имали предишно сърдечно-съдово събитие или диабет плюс още един сърдечно-съдов рисков фактор Първичният резултат е състав от миокарден инфаркт, инсулт или смърт от сърдечно-съдови причини. За среден период от 5 години относителният риск на която и да е основна крайна точка е бил 0,78 (P 24 При 3577 пациенти с диабет без клинична протеинурия, включени в това проучване, рамиприл понижава риска от комбиниран първичен изход с 25% (P= 0,0004), миокарден инфаркт с 22% (P= 0,01), удар с 33% (P= 0,074), сърдечно-съдова смърт с 37% (P= 0,0001), обща смъртност с 24% (P= 0,004) и явна нефропатия с 24% (P= 0,027). 25 Ползите от рамиприл в това проучване са по-големи от тези, които биха могли да се очакват от наблюдаваните ефекти върху кръвното налягане. Инхибирането на образуването на Ang II или увеличаването на концентрациите на брадикинин са вероятно някои от механизмите, участващи в защитния ефект на ACE-I върху артериалната стена.
Наблюдава се внимателно проследяване на нивата на калий в кръвта, когато пациентите имат намалена бъбречна функция. Хиперкалиемията е честа причина за спиране на ACE-I при пациенти с диабетна нефропатия. Пациентите с диабет изглежда са по-склонни да развият хиперкалиемия, вероятно поради намаляване на производството на алдостерон. 26
Блокадата на ренин-ангиотензиновата система с Ang II блокери, както от експериментални, така и от клинични данни, изглежда е еднакво защитна като ACE-I. Текущите клинични изпитвания при диабетици тип 2 ще ни дадат по-категоричен отговор относно тяхната роля в клиничната практика. 27
Диуретици
Тези средства, заедно с ограничаването на солта, са най-често необходими за контрол на кръвното налягане при пациенти със затлъстяване с диабет. Връзката с ACE-I засилва антихипертензивния ефект и намалява шансовете за хипокалиемия, която може да влоши инсулиновата резистентност. 28,29 Съвсем наскоро е доказано, че употребата на тиазидна терапия с ниски дози (12,5 до 25 mg) намалява метаболитните нарушения вследствие на диуретичната терапия. 30 Резултати от проучването на систоличната хипертония при пациенти в напреднала възраст (SHEP) показват, че терапията с хлорталидон (дози 12,5 до 25 mg) е била два пъти по-ефективна за предотвратяване на сърдечно-съдови събития при диабетици, отколкото при недиабетни пациенти с хипертония. 31 В клиничната практика е почти невъзможно да се контролира кръвното налягане при пациенти с диабет без използването на диуретици. Най-често тиазидите трябва да бъдат заменени с по-мощни контурни диуретици за контрол на кръвното налягане, особено когато бъбречното увреждане прогресира.
β-блокери
Повишаване на инсулиновата резистентност при пациенти със затлъстяване се наблюдава по време на терапията с β-блокери. 32 Въпреки това в клиничната практика β-блокерите често се използват за коригиране на тахикардия, за намаляване на кръвното налягане и за вторична профилактика на миокарден инфаркт. В UKPDS, въпреки че е свързан с по-голямо наддаване на тегло, атенололът е също толкова ефективен, колкото каптоприл, за защита срещу съдови заболявания. 33
Блокери на калциевите канали
Блокерите на калциевите канали са много ефективни при понижаване на кръвното налягане и са метаболитно неутрални за глюкозните и липидните профили. Проучването HOT показва сърдечно-съдов защитен ефект на дългодействащия дихидропиридинов калциев блокер фелодипин. 17 В това голямо проучване (≈19 000 субекта) пациентите са рандомизирани на 3 целеви диастолични кръвни налягания: ≤90 mm Hg, ≤85 mm Hg и ≤80 mm Hg. При подгрупа от 1501 пациенти с диабет с хипертония относителният риск от сърдечно-съдово събитие е намален в групата ≤80 mm Hg в сравнение с групата ≤90 mm Hg (относителен риск 0,49).
Плацебо-контролираното проучване за систолна хипертония в Европа (Syst-Eur Trial) 34 анализира ефекта на нитрендипин при систолна хипертония при възрастни хора. При пациентите с диабет (n = 492; 10% от общите проучени пациенти) кръвното налягане е било с 8,6/3,9 mm Hg по-ниско в групата на нитрендипин, отколкото в групата на плацебо. След средно проследяване от 2 години, активното лечение намалява сърдечно-съдовите събития с 69%, сърдечно-съдовата смъртност със 76% и общата смъртност с 55%. Тези намаления са по-големи от наблюдаваните при пациентите с недиабет в проучването. Въпреки това, според резултатите от клиничното изпитване за сърдечно-съдови събития на фозиноприл амлодипин (FACET) и подходящ контрол на кръвното налягане при диабет (ABCD), 35,36 блокери на калциевите канали не изглеждат толкова защитни срещу коронарна болест, колкото ACE-Is.