Nefrología е официалното издание на Испанското дружество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, артериалната хипертония, диализата и бъбречните трансплантации. Той се управлява от системата за партньорска проверка и всички оригинални статии подлежат на вътрешна оценка и външни проверки. Списанието приема публикации на статии на английски и на испански езици. Nefrología следва изискванията за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по публикационна етика (COPE).

пациенти

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Последвай ни:

Факторът на въздействието измерва средния брой цитати, получени през определена година от статии, публикувани в списанието през двете отстъпващи години.

CiteScore измерва средните цитати, получени за публикуван документ. Прочетете още

SRJ е престижна метрика, основана на идеята, че не всички цитати са еднакви. SJR използва подобен алгоритъм като ранга на страницата в Google; тя предоставя количествена и качествена мярка за въздействието на списанието.

SNIP измерва въздействието върху контекстуалното цитиране чрез възприемане на цитати въз основа на общия брой цитати в дадено поле.

Разпространението на недохранването при пациентите в момента на постъпване в болница е високо, колебае се между 25 и 45% и варира в зависимост от възрастта, представената патология и критериите, използвани за измерване на тази променлива. 1-4 Чрез използване на глобална система за субективна оценка на пациенти, на които им предстои операция на стомашно-чревния тракт, Detsky 5 наблюдава умерено недохранване при 21% от пациентите и тежко недохранване при 10%. Използвайки анализ на биоелектричния импеданс (BIA), Kyle 6 наблюдава 25% намаление на масата без мазнини при пациенти, приети с остри патологии и нормален индекс на телесна маса (BMI), който достига 37% при справяне с хронични заболявания. Загуба на тегло преди постъпване в болница също се наблюдава при 16% от пациентите и намален фазов ъгъл при BIA в до 74% от случаите. 3

Недохранването в болница е важно поради рисковите фактори, свързани с по-високата честота на вътреболничните инфекции (рани, пневмонии, пикочни инфекции), декубитални лезии, дефицит на рани и дехисценция на конците, 3,4, които обикновено водят до повишена смъртност, 3, 5,7 по-дълъг престой в болница, 1,7 и по-големи икономически разходи и използване на ресурси. 2,7,8 Болничната среда често води до по-голямо влошаване на храненето поради комбинация от фактори, което води до разработването на разнообразни стратегии, предназначени да осигурят ранна хранителна подкрепа с цел намаляване на заболеваемостта/смъртността и разходите в болницата. 7,8

Скоростта на хоспитализация при пациенти на хемодиализа е по-висока, отколкото при други пациенти 9 и е по-голяма при пациенти с по-високи съпътстващи заболявания, 10 по-лош съдов достъп, 11 по-възрастна възраст, 9,10 по-лошо качество на живот 12 и намален апетит. 13 Много често се наблюдава прогресивно и бързо намаляване на сухото тегло на пациентите на хемодиализа, дори само за няколко седмици, в зависимост от броя на приема в болница. Този добре известен феномен не е изследван специално в медицинската литература. Единственото проучване, с което сме се сблъскали, Ikizler, 14 прегледа хоспитализирани пациенти на хемодиализа и наблюдава средно намаление от 2,5 kg при изписване, заедно с намаляване на приема на протеини и калории и отрицателен азотен баланс, което води до заключението, че ясна хранителна стойност при тези пациенти е имало влошаване.

За по-нататъшно изследване на значението на това явление, ние предложихме това ретроспективно проучване, за да анализираме какви фактори са свързани със загубата на тегло при пациенти на хемодиализа след хоспитализация и какви други хранителни променливи от интерес могат да бъдат засегнати.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Болничният комплекс Jaén е референтна болница за население от 650 000 жители. Нефрологичният отдел е посещавал 290 пациенти на хемодиализа между януари 2004 г. и декември 2006 г., разпределени в 3 центъра: болнично звено, сателитен център в столицата Хаен и диализен център в Убеда (NefroUbeda). Когато тези пациенти се нуждаят от повече от 2 дни хоспитализация, те винаги се лекуват в болничния комплекс Jaén, независимо от диализното отделение, което пациентите обикновено посещават, тъй като нашият център е единственият в провинцията, който предлага програма за болнична диализа.

Сред пациентите с повече от 3 месеца на хронична хемодиализа, които са били хоспитализирани по време на периода на изследване, ние избрахме тези епизоди с над 4 последователни дни хоспитализация, като се има предвид, че по-кратката продължителност е недостатъчна, за да доведе до значителни промени. Регистрирахме 370 епизода на хоспитализация за повече от 4 дни при 225 пациенти на хемодиализа, с диапазон от 1 до 11 приема на пациент. Средната възраст на тази популация пациенти е била 67 ± 14 години, а средната продължителност на болничния престой е 13,8 ± 9,3 дни (диапазон: 5-74).

Включихме планирани и спешни епизоди на хоспитализация, посещавани от нашето звено или от други, поради някаква патология. Избрахме по един прием за всеки пациент, за да избегнем прекомерно претегляне на повторно приетите пациенти и присъщата самокорелация, която това би довело. Когато пациентът е имал повече от един прием по време на периода на изследване, ние избираме първото записано приемане. Изключихме тези пациенти, които са починали по време на болничния си престой, тъй като не сме могли да анализираме техния напредък след изписване от центъра, както и пациенти, лекувани повече от 4 дни в интензивното отделение, тъй като промените в теглото при тези пациенти могат да бъдат прекомерни и изкривяват резултатите от нормалните пациенти. От общия брой налични пациенти получихме рандомизирана извадка, използвайки азбучно подреден списък с имена и избирайки първия от всеки трима пациенти. Получената проба включва 34,2% от пациентите, хоспитализирани през периода на изследване.

Събрахме демографски данни, рутинни лабораторни резултати и параметри на диализа, като прием на протеин (nPNA) и дози за диализа (Kt/V второ поколение Daugirdas, коригирани за отскок) на всеки пациент преди и след приема. Взети са проби от лабораторен анализ в рамките на 1 - 6 седмици преди постъпване в болница и 1-2 месеца след изписването. Също така събрахме тестове за хемоглобин/хематокрит, урея, креатинин, калий, фосфор, албумин, трансферин и феритин, проведени през първата седмица на болничния престой при пациенти, които биха могли да предоставят тези данни, за по-късен анализ на възможните корелации между тези променливи и загуба на тегло.

Проследихме теглото на пациента през целия период на хемодиализа, измервайки теглото една седмица преди постъпване, при постъпване, при изписване и на 2 и 4 седмици след изписване от болницата. Изчислихме промените в теглото (¢ W) при изписване (¢ W Разряд), на 2 седмици (¢ W + 2w) и на 4 седмици (¢ W + 4w) след изписването, като разликата между теглото на пациента за всеки период и тегло, измерено при приемане на пациента. Отрицателната стойност показва загуба на тегло, а положителната стойност показва покачване на теглото. Преброихме общия брой сесии на хемодиализа и натрупаната загуба на тегло, получена в тях по време на болничния престой.

Резултатите се изразяват като средно ± стандартно отклонение. Промените в теглото се изразяват като доверителен интервал за средното в скобите. Променливите със силно изкривени разпределения, като престой в болница и феритин, бяха преобразувани в логарифми за статистическите анализи. Използвахме тестовете на Student's t и Wilcoxon за сравнение на сдвоени количествени променливи според размера и разпределението на извадката. За сравнение на несдвоени количествени променливи, използвахме теста на Student's t, когато данните представяха нормално разпределение, и теста на Mann-Whitney, когато те не бяха нормални или размерът на извадката беше малък (n P 0,05.

67 ± 31 години (диапазон: 26-84), с 31 ± 34 месеца на диализа (диапазон: 3-184) и 22 (28,6%) са били диабетици. Средната продължителност на болничния престой е била 17,8 ± 12,6 дни (диапазон: 5-55 дни), с медиана от 12 дни (първи квартил = 9 и трети квартил = 21 дни). Болестите, предизвикали хоспитализация, са обобщени в таблица 1 и таблица 2. Представени са основните медицински и хирургични патологии, изискващи хемодиализа, като инфекциите са най-честата причина, особено тези, свързани със съдовия достъп.

Промените в теглото след диализа в различните измерени периоди са обобщени в Таблица 3. Теглото на пациента след диализа е намалено при изписване и продължава да спада до средно почти 2 kg след 4 седмици. Загуба на тегло вече беше забележима една седмица преди приема. 71,2% от пациентите са имали загуба на тегло при изписване, 67,2% на 2 седмици и 81,3% на 4 седмици. Полът на пациента няма влияние върху загубеното тегло.

Чрез сравняване на лабораторните резултати от преди и след приемането в болница наблюдаваме значително намаляване на нивата на урея, креатинин, фосфор и хемоглобин (Таблица 4), с незначително увеличение на феритина (логаритъм) и без промени в nPNA и Kt/V. Стойностите на серумния креатинин спадат при пациенти от мъжки пол (8,7 ± 3,1 mg/dl преди постъпване в болница в сравнение с 8,0 ± 3,0 mg/dl след постъпване в болница; P = 0,006) и това намаление е по-малко тежко при жените (7,6 ± 2,0 mg/dl преди допускане,

7,1 ± 2,0 mg/dl след прием; P = 0,07). В останалите лабораторни резултати само мъжете са имали силно намалени нива на калий (5,1 ± 1,0mEq/l преди прием, 4,6 ± 1,0mEq/l след прием; P = 0,007).

Лабораторни резултати в сравнение между пробите от хоспитализацията и тези, взети през първата седмица на хоспитализацията, показват значително намаляване на креатинина (8,2 ± 2,8 срещу 7,4 ± 3,0 mg/dl; P = 0,008), албумина (3,70 ± 0,46 срещу 3,08 ± 0,67 g/dl; n = 36; P 0,001), трансферин (195 ± 48 срещу 166 ± 46 mg/dl; n = 36; P 0,001), калий (5,0 ± 1,0 срещу 4,6 ± 1,0 mEq/l; P = 0,001) и хемоглобин ( 11,2 ± 1,7 срещу 10,1 ± 1,7g/dl; P 0,001) и значително увеличение на феритина (401 ± 331 спрямо 700 ± 608ng/ml; n = 36; P = 0,001).

Загубата на тегло е по-голяма при по-дълъг престой в болница (таблица 5). Лабораторните резултати от преди хоспитализация не се различават сред различните хоспитализационни терацили. Анализът на резултатите от след хоспитализация показва значително по-ниски нива на албумин при по-дълъг болничен престой. Резултатите от първата седмица на хоспитализация също показват значително по-ниски нива на албумин при пациенти с по-дълъг болничен престой, както и по-ниски нива на трансферин и хемоглобин и по-високи нива на феритин, въпреки че тези разлики не са значителни.

¢ WDischarge се корелира с ¢ W + 2w (r = 0,85; P 0,001) и с ¢ W + 4w (r = 0,77; 0 P 0,001). Charge WDischarge не корелира с възрастта или времето на диализа. Не наблюдавахме корелации между промените в теглото и общия обем на ултрафилтрата, обработен в сесии на хемодиализа по време на болничен престой, дори след корекция за броя на диализните лечения и броя дни на хоспитализация. По-дългият престой в болница е свързан с по-големи загуби на тегло при ¢ WDischarge, ¢ W + 2w и ¢ W + 4w (Таблица 6).

Промените в теглото не са свързани с резултатите от лабораторията преди прием. По-ниските нива на серумната урея, креатинин и калий преди хоспитализацията са свързани с по-голяма загуба на тегло (Таблица 6). По-ниските нива на албумин преди хоспитализация корелират с по-високи ¢ W + 4w (r = 0,39; P = 0,012).

Нивата на серумния креатинин намаляват повече при пациенти с по-дълъг престой в болница, по-ниски нива на албумин по време на болничен престой и по-ниски нива на калий, албумин и креатинин и по-високи нива на феритин след хоспитализация (Таблица 6). Нивата на албумин спадат повече при пациенти с по-дълъг престой в болница, по-високо първоначално тегло и ИТМ и с по-ниски нива на серумен албумин по време на болничен престой. Освен това наблюдавахме и корелация с по-голямо намаляване на серумните нива на креатинин и по-ниски нива на калий след хоспитализация (Таблица 6).

Проведохме многовариатен анализ, за ​​да определим кои променливи са свързани със загуба на тегло след хоспитализация. Въведохме пола, възрастта, времето на диализа, престоя в болница, теглото и ИТМ от момента на постъпване на пациента и лабораторните резултати преди хоспитализация (урея, креатинин, албумин, калий и фосфор) като обяснителни променливи за ¢ W. Този многократен анализ на линейна регресия дава продължителност на престоя в болницата и нивата на калий преди приемане за определяне на ¢ WDischarge (r = 0,43; P 0,001; F = 16,7). ¢ W + 2w е свързано с продължителността на престоя в болницата и нивата на калий преди прием (r = 0,49; P 0,001; F = 11,9). ¢ W + 4w е свързано с продължителността на болничния престой, теглото при постъпване и нивата на албумин и калий преди хоспитализация (r = 0,63; коригирано r2 = 0,36; P 0,001; F = 11,8) с коефициенти, изразени в таблица 7.

Трудно е да се различи произходът на тази загуба на тегло след диализа и загуба на сухо тегло, наблюдавани в нашето проучване и ежедневна клинична практика, тъй като не сме използвали никакви методи за измерване на телесния състав. Открихме обаче някои взаимоотношения, които могат да служат за обяснение на наблюдаваните промени. Загубата на тегло е свързана с намаляване на стойностите на серумен албумин през първите дни на болничния престой. Също така наблюдавахме намаляване на серумните стойности на трансферин и повишаване на серумните феритин по време на хоспитализация и след изписване от болницата, което заедно може да отразява възпалителен отговор, предизвикан от различните заболявания, представени от пациентите. Намаляването на серумните нива на креатинин след постъпване в болница и установената връзка между по-голямото понижаване на стойностите на креатинин и наличието на хипоалбуминемия по време на хоспитализация предполагат, че възпалителният отговор също може да бъде причина за това намаляване. Като се има предвид, че креатининът е локализиран в мускулната тъкан, загубата на телесно тегло логично би се дължала на загуба на мускулна маса и следователно съдържанието на телесни протеини би било значително засегнато, което би довело до хранително влошаване на пациента на хемодиализа.

За да се намали отрицателното въздействие на болничния престой върху нивото на консумация на храна при пациенти на хемодиализа, трябва да се вземат предвид някои мерки, като например свеждане до минимум на промените в графиците за диализа, назначаване на срещи, които не пречат на нормалните часове на хранене, разширяване на диализата диетата да бъде по-малко строга по време на хоспитализация и да се адаптират диализните сесии към ситуацията на пациента, за да се избегне инфрадиализа и лоша хемодинамична толерантност, които могат да намалят директно консумацията или да предизвикат повръщане, което пречи на храненето.

Това проучване може да има едно важно ограничение, което е пристрастието, произведено чрез ограничаване на анализа до онези пациенти, които не са починали по време на болничния си престой или са били приети в интензивното отделение. Възможно е при тази група пациенти загубата на тегло да е била още по-тежка. Целта ни обаче беше да установим оценка на това, което се случва при хоспитализирани пациенти, които се връщат в диализното си звено след хоспитализация. Броят на пациентите, използвани за това проучване, ни позволи да оценим тези промени с достатъчно ниво на точност. Ако бяхме използвали някаква техника за оценка на телесния състав, бихме могли да потвърдим някои от хипотезите, установени досега, въпреки че прилагането на тези методологии при пациенти, които непрекъснато се променят, като хоспитализирани пациенти, може да стане проблематично за тълкуване.

В обобщение, наблюдаваме, че хоспитализираните пациенти на хемодиализа страдат от прогресивно намаляване на телесното тегло, което се наблюдава няколко седмици след изписването от болницата и което е много вероятно свързано с влошаване на хранителните стойности. Това означава, че сухото тегло на пациента трябва да се наблюдава по време и след хоспитализация, за да се избегне претоварване и застойна сърдечна недостатъчност. Също така е важно да се подходи към тези пациенти от хранителна гледна точка, като се наблюдава приемът им по време и след престоя в болницата, извършва се хранителна оценка при постъпване и се осигурява хранителна подкрепа в продължение на няколко седмици, ако не се наблюдават адекватни апетит и прием. Ние вярваме, че причината за това хранително влошаване при пациенти на хемодиализа е свързана с възпалителния стимул, предизвикан от болестта или сумата от болести, претърпени от пациента по време на болничен престой, както и лошия хранителен прием, който това произвежда, което оправдава ранно разрешаване на тези състояния, за да се избегне тежко хранително влошаване, което може да доведе до по-голяма заболеваемост и възможни последващи хоспитализации.

Таблица 1. Причини за хоспитализация при популацията на хемодиализа, включена в проучването