, Д-р, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс

обостряне

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (0)
  • Видеоклипове (0)

Управлението на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) включва лечение на хронично стабилно заболяване и лечение на обостряния.

Лечението на остри обостряния включва

Понякога вентилационна помощ с неинвазивна вентилация или интубация и вентилация

Непосредствените цели са да се осигури адекватна оксигенация и почти нормално рН на кръвта, обратна обструкция на дихателните пътища и лечение на всяка причина.

Причината за острото обостряне обикновено е неизвестна, въпреки че някои остри обостряния са резултат от бактериални или вирусни инфекции. Тютюнопушенето, раздразнителното вдишване и високите нива на замърсяване на въздуха също допринасят.

Леките обостряния често могат да бъдат лекувани амбулаторно при пациенти с адекватна домашна подкрепа. По-възрастни, немощни пациенти и пациенти със съпътстващи заболявания, анамнеза за дихателна недостатъчност или остри промени в измерванията на кръвните газове се приемат в болницата за наблюдение и лечение. Пациенти с животозастрашаващи обостряния, проявяващи се с некоригирана умерена до тежка остра хипоксемия, остра респираторна ацидоза, нови аритмии или влошена дихателна функция въпреки болничното лечение, трябва да бъдат приети в отделение за интензивно лечение и често да се следи дихателният им статус.

Добавяне на кислород

Много пациенти се нуждаят от добавки с кислород по време на обостряне на ХОББ, дори и тези, които не се нуждаят хронично. Хиперкапнията може да се влоши при пациенти, на които е даден кислород. Традиционно се смята, че това влошаване е резултат от затихване на хипоксичното дихателно шофиране. Въпреки това, увеличеното несъответствие на вентилацията/перфузията (V/Q) вероятно е по-важен фактор.

Преди прилагане на кислород, белодробната вазоконстрикция свежда до минимум V/Q несъответствие чрез намаляване на перфузията на най-лошо вентилираните области на белите дробове. Повишено несъответствие между V/Q се получава, тъй като прилагането на кислород отслабва тази хипоксична белодробна вазоконстрикция.

Ефектът на Haldane може също да допринесе за влошаване на хиперкапнията, въпреки че тази теория е противоречива. Ефектът на Haldane е намаляване на афинитета на хемоглобина към въглеродния диоксид, което води до увеличени количества въглероден диоксид, разтворен в плазмата. Препоръчва се приложение на кислород, въпреки че може да влоши хиперкапнията; много пациенти с ХОББ имат хронична, както и остра хиперкапния и поради това е малко вероятно тежка депресия на централната нервна система, освен ако PaCO2 е> 85 mm Hg. Целевото ниво за PaO2 е около 60 mm Hg; по-високите нива предлагат малко предимство и увеличават риска от хиперкапния.

При пациенти, които са склонни към хиперкарбия (т.е. повишеният серумен бикарбонат може да показва наличието на компенсирана респираторна ацидоза), кислородът се дава през носните зъби или маската на Вентури, така че може да се регулира отблизо и пациентът се следи внимателно. Пациентите, чието състояние се влошава с кислородна терапия (напр. Тези с тежка ацидемия или депресия на централната нервна система) се нуждаят от проветрива помощ.

Много пациенти, които се нуждаят от кислород у дома за първи път, когато са изписани от болницата след обостряне, се подобряват в рамките на 30 дни и вече не се нуждаят от кислород. По този начин необходимостта от домашен кислород трябва да бъде преоценена 60 до 90 дни след изписването.

Помощ за вентилация

Неинвазивната вентилация с положително налягане (напр. Поддържаща налягането или вентилация с положително налягане в дихателните пътища чрез маска за лице) е алтернатива на пълната механична вентилация. Изглежда, че неинвазивната вентилация намалява нуждата от интубация, намалява болничния престой и намалява смъртността при пациенти с тежки обостряния (дефинирани като рН 7,30 при хемодинамично стабилни пациенти, които не са изложени на непосредствен риск от спиране на дишането).

Изглежда, че неинвазивната вентилация няма ефект при пациенти с по-малко тежко обостряне. Въпреки това, той може да бъде показан за пациенти с по-леки обостряния, чиито артериални кръвни газове (ABG) се влошават въпреки първоначалната медикаментозна или кислородна терапия или които изглежда са неизбежни кандидати за пълна механична вентилация, но които не изискват интубация за контрол на дихателните пътища или седация за агитация. Пациентите, които имат тежка диспнея, хиперинфлация и използване на спомагателни мускули на дишането, също могат да получат облекчение от положителното налягане в дихателните пътища. Влошаването при получаване на неинвазивна вентилация налага инвазивна механична вентилация.

Влошените стойности на ABG, влошеното психично състояние и прогресивната дихателна умора са индикации за ендотрахеална интубация и механична вентилация. Настройките на вентилатора, стратегиите за управление и усложненията са обсъдени другаде. Рисковите фактори за вентилационна зависимост включват FEV1 0,5 L, стабилни ABG с PaO2 50 mm Hg или PaCO2> 60 mm Hg, сериозно ограничение на физическото натоварване и лош хранителен статус. Следователно, ако пациентите са изложени на висок риск, трябва да се започне и документира обсъждането на техните желания по отношение на интубацията и механичната вентилация (вж. Директивите за напредъка, докато те са стабилни амбулаторни пациенти. Въпреки това, прекомерната загриженост относно възможната зависимост от вентилатора не трябва да забавя управлението на остра дихателна недостатъчност пациентите, които се нуждаят от механична вентилация, могат да се върнат към нивото на здравето си преди обостряне.

Високоточната назална кислородна терапия също е изпробвана за пациенти с остра дихателна недостатъчност поради обостряне на ХОББ и може да се използва за тези, които не понасят неинвазивна вентилация на маска.

При пациенти, които се нуждаят от продължителна интубация (напр.> 2 седмици), е показана трахеостомия за улесняване на комфорта, комуникацията и храненето. С добрата мултидисциплинарна програма за белодробна рехабилитация, включително хранителна и психологическа подкрепа, много пациенти, които се нуждаят от продължителна механична вентилация, могат да бъдат успешно отстранени от вентилатора и да се върнат към предишното си ниво на функция. Предлагат се специализирани програми за пациенти, които остават зависими от вентилатора след остра дихателна недостатъчност. Някои пациенти могат да останат извън вентилатора през деня. За пациенти с адекватна домашна подкрепа обучението на членове на семейството може да позволи на някои пациенти да бъдат изпратени вкъщи с вентилатори.

Перли и клопки

Прекомерната загриженост за възможна вентилаторна зависимост не трябва да забавя лечението на остра дихателна недостатъчност; много пациенти, които се нуждаят от механична вентилация, могат да се върнат към нивото на здравето си преди обостряне.

Лекарствена терапия

Бета-агонистите и антихолинергиците, със или без кортикостероиди, трябва да започват едновременно с кислородна терапия (независимо от начина на приложение на кислорода) с цел обръщане на обструкцията на дихателните пътища. Метилксантините, считани някога за съществени за лечение на остри обостряния на ХОББ, вече не се използват; токсичността надвишава ползите.

Бета-агонисти

Бета-агонистите с кратко действие са крайъгълният камък на лекарствената терапия при остри обостряния. Най-широко използваното лекарство е албутерол 2,5 mg чрез пулверизатор или 2 до 4 впръсквания (100 mcg/впръскване) чрез инхалатор с дозирани дози на всеки 2 до 6 часа. Вдишването с помощта на инхалатор с измерена доза причинява бързо бронходилатация; няма данни, показващи, че дозите, взети с пулверизатори, са по-ефективни от същите дози, взети правилно с инхалатори с дозирани дози. В случаи на тежък неотзивчив бронхоспазъм, понякога могат да се прилагат непрекъснати лечения с пулверизатор.

Антихолинергични лекарства

Ипратропиумът, антихолинергик, е ефективен при остри обостряния на ХОББ и трябва да се прилага едновременно или редувайки се с бета-агонисти. Дозировката е 0,25 до 0,5 mg чрез пулверизатор или 2 до 4 инхалации (17 до 18 mcg лекарство, доставено на вдишване) чрез инхалатор с дозирани дози на всеки 4 до 6 часа. Ipratropium обикновено осигурява бронходилататорен ефект, подобен на този на обичайните препоръчителни дози бета-агонисти.

Ролята на по-продължително действащите антихолинергични лекарства при лечението на остри обостряния не е определена.

Кортикостероиди

Кортикостероидите трябва да започнат незабавно при всички, освен леки обостряния. Опциите включват преднизон 30 до 60 mg перорално веднъж дневно в продължение на 5 до 7 дни и спрян директно или намален за 7 до 14 дни в зависимост от клиничния отговор. Парентерална алтернатива е метилпреднизолон 60 до 500 mg интравенозно веднъж дневно в продължение на 3 дни и след това намалява в продължение на 7 до 14 дни. Тези лекарства са еквивалентни по своите остри ефекти.

Антибиотици

Антибиотиците се препоръчват при обостряния при пациенти с гнойни храчки. Някои лекари дават антибиотици емпирично за промяна в цвета на храчките или за неспецифични рентгенови аномалии на гръдния кош. Рутинни култури и Грам петна не са необходими преди лечението, освен ако не се подозира необичаен или устойчив организъм (напр. При хоспитализирани, институционализирани или имуносупресирани пациенти). Показани са лекарства, насочени срещу орална флора. Примери за ефективни антибиотици са

Триметоприм/сулфаметоксазол 160 mg/800 mg перорално два пъти дневно

Амоксицилин 250 до 500 mg перорално 3 пъти на ден

Доксициклин 50 до 100 mg перорално два пъти дневно

Азитромицин 500 mg перорално веднъж дневно

Изборът на лекарство е продиктуван от местните модели на бактериална чувствителност и анамнеза за пациента. Триметоприм/сулфаметоксазол, амоксицилин и доксициклин се дават за 7 до 14 дни. Алтернативен антибиотик от първа линия е азитромицин 500 mg перорално веднъж дневно в продължение на 3 дни или 500 mg перорално като еднократна доза в ден 1, последван от 250 mg веднъж дневно в дни от 2 до 5.

Когато пациентите са сериозно болни или клиничните данни сочат, че инфекциозните организми са резистентни, могат да се използват лекарства с широк спектър от 2-ра линия. Тези лекарства включват амоксицилин/клавуланат 250 до 500 mg перорално 3 пъти на ден, флуорохинолони (напр. Ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорини от второ поколение (напр. Цефуроксим, цефаклор). Тези лекарства са ефективни срещу щамове, продуциращи бета-лактамаза Хемофилус инфлуенца и Moraxella catarrhalis но не е доказано, че са по-ефективни от лекарствата от първа линия за повечето пациенти.

Пациентите могат да бъдат научени да разпознават промяна в храчките от нормална в гнойна като знак за предстоящо обостряне и да започнат 10 до 14-дневен курс на антибиотична терапия. Дългосрочната антибиотична профилактика се препоръчва само за пациенти с основни структурни промени в белия дроб, като бронхиектазии или инфектирани були. При пациенти с чести обостряния, продължителната употреба на макролиди намалява честотата на обостряне, но може да има неблагоприятни ефекти.

Други лекарства

Антитусиви, като декстрометорфан и бензонатат, имат малка роля.

Опиоиди (напр. кодеин, хидрокодон, оксикодон) трябва да се използва разумно за облекчаване на симптомите (напр. тежък пароксизъм при кашлица, болка), доколкото тези лекарства могат да потиснат продуктивната кашлица, да влошат психичното състояние и да причинят запек.

Грижи в края на живота

При пациенти с много тежко заболяване физическите упражнения са неоправдани и ежедневните дейности са организирани така, че да минимизират енергийните разходи. Например, пациентите могат да се договорят да живеят на един етаж в къщата, да имат няколко малки хранения, вместо по-малко големи ястия, и да избягват да носят обувки, които трябва да са вързани. Трябва да се обсъдят грижите в края на живота, включително дали да се прилага механична вентилация, използването на палиативна седация и назначаването на сурогатен медицински взимащ решение в случай на загуба на работоспособност на пациента.

Ключови точки

Повечето пациенти с обостряне на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) се нуждаят от добавяне на кислород по време на обостряне.

Инхалаторните бета-агонисти с кратко действие са крайъгълният камък на лекарствената терапия при остри обостряния.

Използвайте антибиотици, ако пациентите имат остри обостряния и гнойни храчки.

За пациенти с краен стадий на ХОББ, обърнете се към грижите за края на живота проактивно, включително предпочитания по отношение на механичната вентилация и палиативната седация.