(Нефролитиаза; камъни; уролитиаза)

, Д-р, Университетски медицински център на Дюк

калкули

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

Около 1/1000 възрастни в САЩ се хоспитализират годишно поради уринарни камъни, които също се откриват при около 1% от всички аутопсии. До 12% от мъжете и 5% от жените ще развият уринарен камък до 70-годишна възраст. Камъните варират от микроскопични кристални огнища до конкременти с диаметър няколко сантиметра. Голям камък, наречен стагхорн камък, може да запълни цяла бъбречна чашечна система.

Етиология

Около 85% от калкулите в САЩ са съставени от калций, главно калциев оксалат (вж. Таблицата Състав на уринарните калкули); 10% са пикочна киселина; 2% са цистин; по-голямата част от остатъка са магнезиев амониев фосфат (струвит).

Състав на уринарни калкули

Процент от всички калкулации

Магнезиев амониев фосфат (струвит)

Инфекция на пикочните пътища, причинена от бактерии, разделящи урея

Общите рискови фактори включват нарушения, които повишават концентрацията на сол в урината, или чрез повишена екскреция на калций или соли на пикочна киселина, или чрез намалена екскреция на урината цитрат.

За калциеви калкули, рисковите фактори варират в зависимост от населението. Основният рисков фактор в САЩ е хиперкалциурията, наследствено състояние, налично при 50% от мъжете и 75% от жените с калциеви калкули; по този начин пациентите с фамилна анамнеза за камъни са изложени на повишен риск от повтарящи се камъни. Тези пациенти имат нормален серумен калций, но калция в урината е повишен> 250 mg/ден (> 6,2 mmol/ден) при мъжете и> 200 mg/ден (> 5,0 mmol/ден) при жените.

Хипоцитрурия (цитрат в урината> 40 mg/ден [> 440 микромола/ден]) може да бъде първична или причинена от прекомерното поглъщане на храни, съдържащи оксалат (напр. Ревен, спанак, какао, ядки, пипер, чай) или от излишното усвояване на оксалат поради различни ентерични заболявания (напр. синдроми на свръхрастеж на бактерии, хронично заболяване на панкреаса или жлъчката) или илеоеюнална (напр. бариатрична) хирургия.

Други рискови фактори включват прием на високи дози витамин С (т.е.> 2000 mg/ден), диета с ограничено съдържание на калций (вероятно защото диетичният калций свързва диетичния оксалат) и лека хиперурикозурия. Леката хиперурикозурия, дефинирана като пикочна киселина в урината> 800 mg/ден (> 5 mmol/ден) при мъжете или> 750 mg/ден (> 4 mmol/ден) при жените, е почти винаги причинена от излишния прием на пурин (в протеини), обикновено от месо, риба и птици); това може да доведе до образуване на калциев оксалатен камък (хиперурикозурична калциево-оксалатна нефролитиаза).

Калкули на пикочна киселина най-често се развиват в резултат на повишена киселинност на урината (рН на урината 5,5) или рядко с тежка хиперурикозурия (пикочна киселина в урината> 1500 mg/ден [> 9 mmol/ден]), която кристализира недисоциирана пикочна киселина. Кристалите на пикочната киселина могат да включват цялото смятане или, по-често, да осигурят нидус, върху който могат да се образуват калций или смесени калциеви и пикочни киселини.

Цистинови калкули възникват само при наличие на цистинурия.

Магнезиев амониев фосфат (струвит, калкула на инфекция) показват наличието на инфекция на пикочните пътища, причинена от бактерии, разделящи урея (напр, Протея видове, Клебсиела видове). Камъните трябва да се третират като заразени чужди тела и да бъдат премахнати изцяло. За разлика от други видове камъни, магнезиево-амониевият фосфат се среща 3 пъти по-често при жените.

Редките причини за уринарни калкули включват индинавир, меламин, триамтерен и ксантин.

Патофизиология

Камъните в урината могат да останат в бъбречния паренхим или бъбречната система за събиране или да преминат в уретера и пикочния мехур. По време на преминаване, зъбните камъни могат да раздразнят уретера и да се залежат, възпрепятствайки потока на урината и причинявайки хидроуретер, а понякога и хидронефроза. Общите части на квартирата включват следното:

Дистален уретер (на нивото на илиачните съдове)

По-големите калкулации са по-склонни да бъдат подадени. Обикновено зъбният камък трябва да има диаметър> 5 mm, за да се подаде. Калкула ≤ 5 mm е вероятно да премине спонтанно.

Дори частичната обструкция причинява намалена гломерулна филтрация, която може да продължи кратко, след като камъкът премине. С хидронефроза и повишено гломерулно налягане бъбречният кръвен поток намалява, допълнително влошавайки бъбречната функция. Обикновено обаче при липса на инфекция трайна бъбречна дисфункция настъпва едва след около 28 дни пълна обструкция.

Вторичната инфекция може да възникне при продължителна обструкция, но повечето пациенти с калциево-съдържащи камъни нямат заразена урина.

Симптоми и признаци

Големите камъни, останали в бъбречния паренхим или бъбречната система за събиране, често са асимптоматични, освен ако не причиняват обструкция и/или инфекция. Силна болка, често придружена от гадене и повръщане, обикновено се появява, когато камъните преминат в уретера и причинят остра обструкция. Понякога се появява и груба хематурия.

Болката (бъбречна колика) е с променлива интензивност, но обикновено е мъчителна и периодична, често се появява циклично и продължава 20 до 60 минути. Гаденето и повръщането са често срещани. Болката в областта на хълбока или бъбреците, която излъчва през корема, предполага запушване на горната част на уретера или бъбреците. Болката, която излъчва по хода на уретера в гениталната област, предполага обструкция на долния уретер. Надпубисната болка заедно с уринарната спешност и честота предполагат дистален уретерален, уретеровезикален или мехурен камък (вж. Обструктивна уропатия: симптоми и признаци).

При преглед пациентите могат да изпитват явен краен дискомфорт, често пепеляв и потогонен. Пациентите с бъбречна колика може да не са в състояние да лежат неподвижно и могат да ходят, да се гърчат или постоянно да сменят позицията си. Коремът може да е донякъде нежен от засегнатата страна, тъй като палпацията увеличава налягането във вече разтегнатия бъбрек (чувствителност на костовертебралния ъгъл), но липсват перитонеални признаци (предпазващи, отскочили, сковани).

При някои пациенти първият симптом е хематурия или чакъл или камък в урината. Други пациенти могат да имат симптоми на инфекция на пикочните пътища, като треска, дизурия или мътна или неприятна миризма на урина.

Диагноза

Клинична диференциална диагноза

Определяне на състава на смятането

Симптомите и признаците могат да предполагат други диагнози, като напр

Перитонит (напр. поради апендицит, извънматочна бременност или възпалително заболяване на таза): Болката обикновено е постоянна и пациентите лежат неподвижно, тъй като движението влошава болката; пациентите често имат и отскочима чувствителност или скованост.

Холецистит: Може да причини колики болка, обикновено в епигастриума или десния горен квадрант, често със знак Мърфи.

Запушване на червата: Може да причини коликална коремна болка и повръщане, но болката обикновено е двустранна и не се локализира предимно в хълбока или по уретера.

Панкреатит: Може да причини болка в горната част на корема и повръщане, но болката обикновено е постоянна, може да е двустранна и обикновено не е по хълбока или уретера.

При повечето от тези нарушения пикочните симптоми са необичайни и други симптоми могат да подскажат коя органна система всъщност е включена (напр. Вагинално отделяне или кървене при тазови нарушения при жените). Трябва да се има предвид дисекционна аортна аневризма, особено при възрастни хора, защото, ако бъбречната артерия е засегната, тя може да причини хематурия, болка, която се излъчва по уретерално разпределение, или и двете. Други съображения при общата оценка на острата коремна болка са обсъдени другаде (вж. Остра болка в корема: оценка).

Перли и клопки

Тъй като даването на големи количества течност не ускорява преминаването на камъни, трябва да се използват нормални обеми IV или орална хидратация.

Пациентите, за които се подозира, че имат зъбен камък, причиняващ колики, се нуждаят от анализ на урината и обикновено образно изследване. Ако калкулацията е потвърдена, се изисква оценка на основното заболяване, включително тестване на състава на камъка.

Анализ на урината

Макроскопската или микроскопичната хематурия е често срещана, но урината може да е нормална въпреки множеството калкули. Може да присъства пиурия с или без бактерии. Pyuria предполага инфекция, особено ако се комбинира с предполагаеми клинични находки, като неприятна миризма на урина или треска. В утайката може да има зъбен камък и различни кристални вещества. Ако е така, обикновено са необходими допълнителни тестове, тъй като съставът на зъбния камък и кристалите не може да бъде определен окончателно чрез микроскопия. Единственото изключение е, когато типични хексагонални кристали на цистин се намират в концентриран, подкислен образец, потвърждаващ цистинурия.

Образни тестове

Неконтрастната спирална КТ е първоначалното образно изследване. Това проучване може да открие местоположението на зъбния камък, както и степента на запушване. Освен това спиралната КТ може да разкрие и друга причина за болката (напр. Аортна аневризма). За пациентите, които имат повтарящи се камъни, кумулативното облъчване от многократни CT сканирания е проблем. Въпреки това, рутинното използване на бъбречна CT с ниски дози може значително да намали кумулативната доза лъчение с малка загуба на чувствителност (1). За пациенти с типични симптоми ултразвуковото изследване или обикновените коремни рентгенови лъчи обикновено могат да потвърдят наличието на зъбен камък с минимално или никакво облъчване. ЯМР може да не идентифицира камъни.

Въпреки че повечето уринарни камъни са доказуеми на обикновена рентгенова снимка, нито тяхното присъствие, нито тяхното отсъствие отменя необходимостта от по-категорични образни изследвания, така че това проучване може да бъде избегнато, с изключение на някои пациенти със съмнения за рецидивиращи калкули. Както бъбречната ултрасонография, така и екскреторната урография (наричана преди това интравенозна урография) могат да идентифицират камъни и хидронефроза. Ултрасонографията обаче е по-малко чувствителна при малки или уретерални калкули при пациенти без хидронефроза, а отделителната урография отнема много време и излага пациента на риска от IV контрастни вещества. Тези проучвания обикновено се използват, когато спиралната КТ е недостъпна.

Идентифициране на причината

Калкулът се получава чрез прецеждане на урината (или, ако е необходимо, по време на оперативно отстраняване) и се изпраща в лабораторията за анализ на камъни. Някои калкули се внасят от пациентите. Образци от урина, които показват микроскопични кристали, се изпращат за кристалография.

При пациенти с единичен калциев камък и без допълнителни рискови фактори за камъни е достатъчна оценка за изключване на хиперпаратиреоидизъм. Оценката включва анализ на урината и определяне на плазмената концентрация на калций в два отделни случая. Трябва да се търсят предразполагащи фактори, като повтарящи се калкули, диета с високо съдържание на животински протеини или използване на добавки с витамин С или D.

Пациенти със силна фамилна анамнеза за камъни, състояния, които биха могли да предразположат към образуване на камъни (напр. Саркоидоза, костни метастази, множествен миелом) или състояния, които биха затруднили лечението на камъни (напр. Единични аномалии на бъбреците, пикочните пътища) изискват оценка за всички възможни причинно-следствени нарушения и рискови фактори. Тази оценка трябва да включва серумни електролити, пикочна киселина и калций в два отделни случая. При необходимост се прави последващо определяне на нивата на паращитовидния хормон. Тестовете за урина трябва да включват рутинен анализ на урината и 2 отделни 24-часови събиране на урина за определяне на обема на урината, рН и отделянето на калций, пикочна киселина, цитрат, оксалат, натрий и креатинин. За допълнителна информация относно медицинското лечение на камъни в бъбреците вижте насоките на Американската урологична асоциация (2).

Препратки към диагнозата

Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, et al: Нискодозова компютърна томография за откриване на уролитиаза - нейната ефективност в условията на урологичната клиника. J Urol 185 (3): 910-914, 2011.

Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al: Медицинско лечение на камъни в бъбреците - насоки на AUA. J Urology 92 (2): 316-24, 2014.