Ключови точки

Перименопаузално кървене

При менопаузалния преход хормоналните потоци могат да бъдат хаотични, като вагиналните кръвоизливи са едновременно овулаторни или неовулаторни, леки или тежки, сравнително редовни или изцяло нередовни (1). Особено при жени, обмислящи менопаузална хормонална терапия (MHT), известна също като хормонозаместителна терапия (HRT), трябва да се изследват анормални кръвоизливи преди предписването. Силното менструално кървене, а не самото нередовно кървене е отличителен белег за необичайно натрупване на ендометриум. Трябва да се изследва обилно кървене след продължителен интервал без кървене или продължително кървене от каквото и да е количество. По-нисък праг на разследване трябва да се прилага за жени с висок риск, напр. със синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), затлъстяване или диабет.

постменопауза

Кървене след менопауза при жената, която не приема MHT

При жени в постменопауза, повече от 12 месеца след последния естествен менструален цикъл (LMP), които не приемат MHT, всяко вагинално кървене се нуждае от проучване, за да се изясни причината и да се изключи зловеща етиология.

Кървене при жена, приемаща MHT

Кървене на цикличен MHT

При жената, която приема цикличен MHT, се очаква кървене при отнемане и пациентът трябва да бъде посъветван да го очаква. Той трябва да дойде към края на или след прогестоген съдържащата фаза на цикличния режим. Кървенето, което е непредсказуемо, настъпва не в очакваното време или е прекалено тежко, трябва да бъде изследвано.

Кървене на непрекъснат комбиниран MHT

Непрекъснатият комбиниран MHT (CCMHT) съдържа естроген и прогестаген през целия месец и е предназначен за елиминиране на вагинално кървене. Непрекъснатото излагане на прогестоген понижава естрогенните рецептори в ендометриума, докато се лекуват симптомите на менопаузата с естроген. При жените в постменопауза, приемащи CCMHT, значението на пробивното кървене зависи от скоростта на нейния LMP и от това колко дълго е приемала CCMHT. Подобен диагностичен и терапевтичен подход се прилага за тиболон.

В рамките на 12 месеца от последната менструация

Жените, които са в рамките на 12 месеца от последния естествен менструален цикъл, често не постигат аменорея с CCMHT, вероятно защото има наличен остатъчен ендогенно стимулиран от естроген ендометриум. Непредсказуемо пробивно кървене е често срещано в тази ситуация и не се нуждае от разследване. За да се избегне това, се препоръчва цикличен MHT да се използва през първите 12 месеца поне след LMP.

След 12 месеца от LMP и в рамките на шест месеца от институцията на CCMHT

При жени, които са повече от 12 месеца след LMP, пробивното кървене често е често срещано през първите шест месеца от институцията за CCMHT и не е задължително да се нуждае от изследване, освен ако кървенето е необичайно тежко.

След 12 месеца от LMP и след шест месеца CCMHT

Кървенето трябва да се изследва, ако се появи след шестмесечна употреба на CCMHT или тиболон или започне след установяване на аменорея по този режим. Защо се получава пробивно кървене при режим, предназначен за постигане на аменорея? Аменореята в тази обстановка зависи от баланса между естрогенния ефект и прогестогенния ефект на MHT компонентите върху ендометриума. Неадекватният гестагенен ефект ще доведе до пролиферация на ендометриума и евентуално хиперплазия и кървене. Той може, подобно на непротиворечивата естрогенна терапия, да доведе до рак на ендометриума. Въпреки това, по-често при жени, приемащи фармацевтични препарати от CCMHT, прекомерният прогестагенен ефект може да доведе до кървене от атрофичен ендометриум.

Изследване на постменопаузално кървене (ПМБ)

Основната цел на разследването е да се изключи злокачествеността и на второ място да се изясни лечима не-злокачествена причина (2). По-специално, пациентите с диабет, затлъстяване, анамнеза за СПКЯ или фамилна анамнеза за рак на ендометриума са изложени на по-голям риск от злокачествено заболяване (3). Пациентите, приемащи неконвенционален MHT, като трохеи и трансдермален гестаген, са изложени на риск от ендометриална хиперплазия и рак (4) (Вж. AMS Информационен лист Bioidentical комбинирана хормонална терапия).

Трябва да се вземе подробна история. Кога се появява кървенето? След коитал ли е? Какви лекарства приема пациентът? Пациентът приема ли тамоксифен? Пациентът приема ли така наречените „биоидентични“ хормони? Пропуснал ли е пациентът дози MHT? Кога беше последната цитонамазка?

Физикалният преглед трябва да включва проверка на вулвата, влагалището и шийката на матката за визуални доказателства за лезии или кървене, като се вземат предвид всички признаци на атрофия. Възможно е и кървене от перинеума, уретрата и ануса. Трябва да се направи цитонамазка.

Ехография на ендометриума

Ехографията на ендометриума е първото избрано изследване. Това трябва да се направи от опитен специалист гинекологичен ултрасонограф и с трансвагинален ултразвук (TVUS). При жени, приемащи цикличен MHT, това трябва да се направи веднага след кървенето при отнемане (5). Ултразвукът трябва да може да идентифицира всяка локализирана маточна лезия, която може да допринесе за кървене - ендометриален полип, субмукозна миома, хиперплазия или рак. Значението на PMB за риска от злокачествено заболяване се различава при използването на MHT и дебелината на ендометриума на TVUS. Какви изследвания ще бъдат направени по-нататък ще зависи много от резултатите от ултразвука, така че опитът на ултразвука е критичен. След изключване на локализирани лезии е полезен следният алгоритъм (адаптиран от Foy et al.) (6). Имайте предвид, че този алгоритъм не се прилага за жени, приемащи тамоксифен.

Всички жени с ПМБ (не на тамоксифен)

Текущ или скорошен цикличен MHT

Никога ИЛИ не през последните 12 м ИЛИ на CCMHT