Резюме
Въведение
Различни локални и системни фактори могат да повлияят на състоянието на устната кухина [1–4]. Локалната хомеостаза в устната област силно зависи от хормоналния баланс в организма, тъй като рецепторите за полови стероидни хормони, подобни на тези, разположени в гениталния епител, се откриват и в устната лигавица и слюнчените жлези [5–8]. По време на женския живот няколко пъти се наблюдават различни промени в активността на естрогена и прогестерона. Серумният хормонален дисбаланс в пубертета, менструацията, по време на бременност и в перименопаузалния период води до множество системни и локални симптоми [5, 7, 9, 10]. Характерните системни признаци при жените в перименопауза включват горещи вълни, свързани с нарушаване на контролните механизми в центъра за терморегулация на хипоталамуса, повишено изпотяване през нощта и емоционална лабилност [7, 10]. По-висок риск от остеопороза, исхемична болест на сърцето и анемия се съобщава при тази възрастова група жени [7, 10]. Въз основа на литературата, симптомите на менопаузата, локализирани в устната област, включват намалено слюноотделяне, по-висока честота на пародонтит, кандидоза и фрактури на челюстта поради продължаваща остеопороза и силна болка и изгаряне на устната лигавица, описани като синдром на изгаряне на устата (BMS) или стоматодиния [6, 7, 10–13].
Синдром на изгаряне на устата
Синдромът на изгарянето на устата е медицинска единица, характеризираща се с парене, изтръпване или болка в устната лигавица с умерена тежест и без очевидни клинични симптоми [14-17]. Следните признаци: сухота в устата, свръхчувствителност към някои хранителни съединения и нарушения на вкуса могат да съпътстват състоянието [1, 4, 18]. Най-често изгарянето е локализирано върху лабиалната лигавица, особено на върха на езика. Другите често засегнати области включват устните, устната лигавица, небцето, фаринкса, областите, покрити с подвижната плоча на зъбния апарат и пода на устата. Симптомите обикновено се проявяват двустранно [14, 16, 18, 19].
Lamey et al. дефинирани 3 клинични типа на синдрома на пареща уста [20]. Тип 1 се характеризира с нарастващата тежест на болката през деня - директно след събуждане пациентът не усеща никаква болка или дискомфорт, симптомите постепенно се развиват през деня и достигат до върха вечер. Предполага се, че етиологията на BMS тип 1 може да бъде свързана със системния фон. Постоянната интензивност на болката през деня без ремисии е типична за BMS тип 2. Етиологията при този тип изглежда е свързана най-вече с психогенни фактори. И при двата обсъждани типа BMS дискомфортът не се проявява през нощта. При третия тип BMS симптомите се появяват периодично и пациентите отчитат периоди без болка и парене. Според някои автори развитието на третия тип BMS може да бъде свързано с алергични реакции към хранителни консерванти [3, 20].
Синдромът на парещата уста се среща по-често при жените, отколкото при мъжете (в зависимост от автора, делът на пациентите от женски и мъжки пол с BMS варира между 3: 1 и 7: 1) [14, 18]. Преобладаването на честотата на BMS при жените се увеличава с възрастта, което може да предполага, че хормоналните промени, дължащи се на менопаузата, играят забележима роля в етиопатогенезата на състоянието. Средната възраст на пациентите с BMS се оценява на 50 до 60 години, с 4-5% разпространение сред общата популация. Малко по-висока честота на BMS се наблюдава в Европа (7%), докато в Азия и Съединените американски щати тя е по-ниска и достига съответно 2-3% и 0,7% [14, 21, 22]. Разпространението на синдрома на пареща уста сред жените в менопауза варира между 10% и 40%, в зависимост от изследователския център [2, 23]. Високото несъответствие на резултатите може частично да бъде причинено от различни диагностични критерии, използвани в сравнените проучвания. Изпълнението на епидемиологичното наблюдение върху представителни изследователски групи е затруднено от липсата на единна международна система за класификация и диагностика на синдрома на парещите уста [3, 24].
Етиопатогенеза на синдрома на пареща уста
Синдромът на изгарянето на устата е клинична единица без ясна, многофакторна етиология [14, 18, 19, 25]. Възможните причинители могат да бъдат разделени на местни и системни.
Първата група се състои от няколко орални заболявания и състояния, включително напр. гъбични, бактериални и вирусни инфекции, географски език и лишей планус в неговата обострена, ерозивна форма. Другите местни предразполагащи фактори, които изискват разглеждане, са травма и механично дразнене, парафункции и дисфункции на стоматогнатичната система, електро-галваничен феномен и неправилно настроени протезни апарати. Друга често съобщавана локална причина за BMS е контактната алергия към зъбни материали (напр. Мономер на метилметакрилат (ММА), никелов сулфат, кобалтов хлорид и живак) и хранителни или козметични консерванти (цинамалдехид, никотинова киселина и пропилей гликол) [14, 18, 21].
Системните причинителни фактори включват захарен диабет, дефицит на витамини от група В (витамини В1, В2, В6 и В12), недостиг на фолиева киселина и желязо, хормонален дисбаланс, менопауза, стомашно-чревни заболявания, състояния с намалено слюноотделяне, някои лекарства (напр. Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим ( ACEI) - каптоприл и енаренал, ангиотензин II рецепторни блокери и антагонисти, химиотерапевтици), психиатрични и неврологични нарушения [21, 26, 27]. Много изследователи свързват етиологията на BMS с нарушаването на приемането и анализирането на сензорните стимули на различни нива на централната и периферната нервна система и с дисфункцията на нигростриаталната система - сравнима с тази, наблюдавана при дегенеративни нарушения с нарушена функция на допаминергична система (болест на Паркинсон) [19, 28]. Многобройни доклади потвърждават също така по-висока честота на BMS при депресирани, фобийни или параноични пациенти, при хора с личностни разстройства и живеещи в среда на силен стрес [1, 29, 30,31]. Едновременно с това изглежда, че в някои случаи психогенните разстройства се развиват вторично спрямо BMS като отговор на продължителна, неефективна терапия на оралната болка и дискомфорт [1, 32].
Междувременно Scardina et al. демонстрира, че също така локалната микроциркулация в зоната, засегната с болка, е нарушена при пациенти с BMS. Това може също да показва ролята на циркулаторните фактори в етиопатогенезата на състоянието [33].
Като се има предвид наличието или отсъствието на гореспоменатите, възможни локални и системни причиняващи фактори, беше предложено да се въведе разделение на синдром на първично и вторично изгаряне на устата [34]. Първичен (идиопатичен, реален) BMS се отнася до ситуация, при която не могат да бъдат открити локални или системни етиологични фактори на пероралното изгаряне. Вторичният BMS се определя като синдром на орална болка, произтичащ от някаква очевидна местна или обща медицинска причина. При вторичния синдром лечението е насочено към елиминиране на определения причинителен фактор и обикновено води до бързо подобряване на състоянието на пациента [34, 35].
Диагностика на синдром на пареща уста
Диагнозата на синдрома на парещата уста се основава на много внимателно, подробно медицинско интервю и клиничен преглед [14, 19, 35]. В началото трябва да се класифицират вида и локализацията на болката. Scala et al. дефинирани 5 основни характеристики на болката в хода на BMS: болката продължава постоянно през последните 4-6 месеца, присъства през по-голямата част от денонощието и обикновено спонтанно намалява през нощта, не се изостря по време на ядене или пиене и тя се локализира директно върху лигавицата на устната кухина. Допълнителни BMS признаци, изброени от същите автори, включват разстройства на вкуса, ксеростомия, парестезия и разстройства на личността/настроението [35]. Специално внимание трябва да се обърне на историята на системните заболявания, използваните лекарства, навиците и зависимостите. Трябва да се изясни дали пациентът използва някакъв протезен апарат. Ако отговорът е „да“, трябва да се отбележи и обсъди видът, възрастта на протезата и хигиенните обичаи на пациента, свързани с уреда.
При синдром на изгаряне на устата по време на клиничния преглед не се проявяват очевидни клинични патологични симптоми върху устната лигавица [10]. Наличието на еритем, ерозии, язви и подвижни или неотстраними покрития показват инфекциозната, възпалителна или травматична причина за дискомфорта в устата. В тези случаи първоначалната диагноза на синдрома на парене в устата трябва да бъде променена и пациентът трябва да получи подходящо лечение, подходящо за причината за заболяването [14]. При клиничния преглед трябва да се имат предвид някои орални състояния, които могат да бъдат придружени от болка и парене. Включва напр. кандидоза, лишей планус, географски език, повтарящ се афтозен стоматит, пемфигус и контактен алергичен мукозит, предизвикан от стоматологични материали [6, 14]. В следващите диагностични стъпки трябва да се оцени функцията на темпоро-мандибуларната става и напрежението на масажистите. Необходим е внимателен преглед на зъбите и оценка на оклузалните състояния, за да се изключи причината за болката, свързана със зъбите. При пациенти, подложени на протетично лечение, трябва да се провери състоянието на използваните в момента протези и да се изключи наличието на стоматит на протези [14, 35].
Препоръчителните допълнителни лабораторни тестове включват пълна кръвна картина, оценка на серумните нива на фолиева киселина, желязо, витамини В и стероидни полови хормони и гликемия. Перорален тампон и култура са показани за изключване на кандидоза и инфекции с нефизиологични орални бактерии. Тестовете на слюнчените жлези (сиалометричен и сиалохимичен анализ) позволяват да се открият нарушения в производството и състава на слюнката [15, 16, 19]. Няколко изследователи подчертават ролята на нарушенията във функцията на централната и периферната нервна система в етиопатогенезата на BMS, поради което неврологичното наблюдение изглежда също е показано при пациенти с това състояние [19, 28, 36].
Лечение на синдром на пареща уста
Поради многофакторния характер на етиологията на BMS, нейното лечение изисква сътрудничество от специалисти в различни области на медицината и стоматологията. Това го прави диагностично и терапевтично предизвикателство. Ключовият момент е да се открият всички потенциални локални и системни причиняващи фактори и да се определи дали пациентът страда от първичен или вторичен BMS.
Причинното лечение на вторичния BMS включва елиминиране на локалните етиологични фактори, напр. гъбични и бактериални инфекции на устната кухина, дразнене поради електрогалванично явление или неподходящи стоматологични уреди и лечение на оклузалните дисфункции От друга страна, трябва да се приложи терапията на откритите системни заболявания, потенциално свързани с изгарянето и болката в устата, като захарен диабет и хранителни дефицити. Подобряването на общото здравословно състояние и елиминирането на местните дразнители води до отслабване на симптомите при значителна част от пациентите с вторична BMS [11, 37, 38].
Хората със синдром на изгаряне на устата са мотивирани да се подчиняват щателно на правилата за устна хигиена и да елиминират зависимостите (никотинизъм, прекалена употреба на алкохол) [16, 19]. Изплакванията на устата с алкохол също са противопоказани, тъй като те могат допълнително да изсушат и дразнят устната лигавица. Пикантната и солена храна трябва да бъде ограничена в диетата [19].
Влияние на хормоналната заместителна терапия върху хода на синдрома на парещата уста
Заключения
Синдромът на парещата уста е състояние, което може сериозно да намали качеството на живот при жените в перименопауза [44]. Поради своята многофакторна и все още не напълно разбрана етиология, терапевтичните процедури при BMS изискват сътрудничеството на специалисти в различни области на медицината и стоматологията. Много често възможностите за лечение не осигуряват пълно възстановяване, което поражда стрес и разочарование при някои пациенти. Дисбалансът в серумните нива на естроген и прогестерон в периода на перименопауза може при някои жени също да предизвика тревожност и депресия. Психогенните фактори играят важна роля за развитието на BMS, поради което психологическите грижи изглеждат друг важен елемент в управлението на това състояние.