Паоло Краведи, д-р, д-р

маргинални

Отделение по нефрология, Катедра по медицина

Icahn School of Medicine в планината Синай, 1 Леви Плейс

Ню Йорк, Ню Йорк 10029 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Коментар на тема „Lafranca et al .: Нагласи сред специалистите по трансплантация по отношение на променящите се парадигми в критериите за допустимост за даряване на живи бъбреци. PLoS One 2017; 12: e0181846 ".

Необходимостта от разширяване на критериите за бъбречно донорство

Нарастващата разлика между търсенето и предлагането на органи прогресивно увеличава времето за чакане за пациенти, търсещи бъбречна трансплантация [1]. За да се разшири броят на наличните органи, като същевременно се възползва от нарастващата част от по-възрастните донори или донори със съпътстващи заболявания, критериите за подбор за донорство са разширени, което води до използването на органи, които преди това биха били сметнати за неподходящи. Понастоящем бъбреците от починали донори с по-голяма възраст и съпътстващи заболявания [1] или донори след циркулаторна смърт [2] се използват от значителна част от центровете за трансплантация. Бъбреците от LDs с напреднала възраст или с медицински аномалии също се променят постепенно [3]. Въпреки че употребата на бъбреци от маргинални починали донори все още се поставя под въпрос поради опасения относно съотношението риск-полза, свързани с използването на тези органи и оптимални критерии за разпределение, нарастващото използване на пределни LDs също поражда загриженост, най-вече по отношение на донорската дългосрочен риск след дарение [4].

Резултати за донори и получатели след дарение

Получателите на бъбреци от LDs показват значително по-дълго оцеляване на присадката, отколкото получателите на починали органи. Основните причини за тази разлика включват липса на възпаление, свързано с мозъчна смърт, ограничено време на исхемия и по-високо качество на органите [5].

Донорството на бъбреци е относително безопасна процедура с хирургична смъртност от 3,1 на 10 000 случая [6], което добре се сравнява с отчетената хирургична смъртност от 260 на 10 000 случая при медицински показана нефректомия [7]. Проучване на надлъжното оцеляване на цялото население на живи донори от САЩ през 15-годишен период не показва повишен риск от смъртност след дарение в сравнение с лица, съвпадащи с възрастта и съпътстващата заболеваемост от общата популация [6].

Според голямо едноцентрово проучване, включващо 3698 донори на бъбреци, рискът от дългосрочни усложнения, включително развитие на краен стадий на бъбречно заболяване (ESKD) и хипертония, е подобен на този при общата популация [8].

7,6-годишно проучване в Съединените щати обаче показва, че честотата на ESKD е 8 пъти по-висока сред донорите, отколкото при добре подбраните недонорни контроли [9]. Подобно 15,2-годишно проучване в Норвегия показа, че рискът е 11 пъти по-висок [10]. Абсолютните проценти на ESKD обаче са ниски и в двете проучвания, което засилва преобладаващата характеристика на „ниския риск“ на донорството.

Нито едно ad hoc дългосрочно проучване не е оценило въздействието на всеки отделен донорен рисков фактор върху общия риск от развитие на ESKD след дарение [11]. Ретроспективно проучване, което обединява проследяването от различни американски кохорти (общо 5 милиона субекта), чрез сложни симулационни модели оценява прогнозирания риск от ESKD през целия живот на всеки здрав индивид [12] (фиг. 1). Този калкулатор обаче не може да определи количествено риска след донорството [13], което го прави с ограничена полезност на ниво индивидуален пациент. За да се справи с този проблем, проучване от 2017 г. използва резултатите от 133 824 живи донори на бъбреци, за да оцени риска от ESKD за отделни донори въз основа на демографски данни и клинични характеристики. Тези оценки са включени в прост уеб-базиран калкулатор на риска (http://www.transplantmodels.com/donesrd/), който количествено определя риска от ESKD във времето въз основа на характеристиките на един донор [14].

Фиг. 1.

Абсолютен 15-годишен риск от ESKD при здрави индивиди със и без нефректомия. Точките представляват абсолютния риск от развитие на ESKD за 15 години според етническата принадлежност и пола. Стрелките показват как този риск се увеличава след даряване на бъбреци сред населението на САЩ. Референтна група, стандартни критерии LDs. Данните са получени от допълнителен раздел 3 в [12]. ESKD, краен стадий на бъбречно заболяване.

Пределната LD

Въпреки че липсва ясна дефиниция на маргиналните LDs [15], те обикновено се определят като субекти с по-напреднала възраст или съпътстващи заболявания, които доскоро не биха се считали за подходящи за донорство. Според Американската система за бъбречни данни [16] най-често срещаните видове маргинални LD са тези с по-напреднала възраст, диабет, хипертония, нефролитиаза и бъбречни кисти.

Преживяемостта на присадките от маргинални LDs изглежда сравнима с тази на присадките от стандартни починали донори, макар и по-ниска от тази на стандартните LD [17] (Фиг. 2). Следователно опасенията относно употребата на тези органи не произтичат от качеството на присадката, а по-скоро от потенциална вреда за донора.

Фиг. 2.

Коригирани съотношения на риск за оцеляване на присадката по тип донор. Използвайки данни от базата данни на Обединената мрежа за споделяне на органи от 1994 до 2012 г., получателите бяха категоризирани по статут на донор: стандартни критерии и ECD починали донори или LD (стратифицирани по възраст на донора: 35 не трябва да се разглежда като абсолютно противопоказание за даряване на живи бъбреци.

Изборът на затлъстели индивиди като потенциални LD трябва да бъде внимателно индивидуализиран процес, където трябва да се вземат предвид всички възможни съпътстващи заболявания. Най-важните фактори, които трябва да се вземат предвид, са бъбречната функция на донора и прогнозният резервен капацитет на останалия бъбрек [19]. Трябва да се осигури консултация за контрол на теглото и да се осигури подходящо медицинско проследяване след дарението. Всички индивиди с ИТМ> 40 kg/m 2, които не успяват да отслабнат достатъчно тегло със стандартни диетични ограничения, трябва да се подложат на бариатрична хирургия преди дарение [20].

Хипертония

Хората с нива на кръвно налягане от 140/90 mm Hg и нормална бъбречна функция показват сходно кръвно налягане и бъбречна функция след донорство като нормалните живи донори на бъбреци [11]. Въпреки че хипертонията не е абсолютно противопоказание за донорството на живи бъбреци, няма консенсус относно нивата на кръвното налягане, които да се използват като критерии за приемане на човек като LD. Като цяло управляемостта на хипертонията, наличието на други съпътстващи заболявания и цялостното здраве определят дали хората с хипертония трябва да бъдат включени или изключени като живи донори на бъбреци [21]. Насоките са почти единодушни при разглеждането на неконтролираната хипертония за противопоказание за донорството [22].

Жени в детеродна възраст и непълнолетни

Кохортно проучване [23] установи, че абсолютният риск от гестационна хипертония или прееклампсия се увеличава от 4,8 на 11,5% при жени след даряване на бъбреци. Повишеният риск от тези усложнения при донори спрямо недонори е значително по-висок сред тези над 32 години, отколкото при по-младите жени. Въпреки това, наличните доказателства не подкрепят изключването на жени в детеродна възраст като донори на бъбреци. Ефектите от донорството върху резултатите от майката и плода трябва да бъдат част от рутинната дискусия относно рисковете от донорството по време на процедурата за информирано съгласие.