Д-р Джордж П. Пригатано
Camea J. Gagliardi, MEd

паметта

Отдел по неврология, Неврологичен институт в Бароу, болница и медицински център „Сейнт Джоузеф“, Финикс, Аризона

Невропсихологичният статус на 51-годишна жена с оплаквания от паметта се счита за нормален. Подозираше се тревожно разстройство. Оценките за нейните когнитивни и афективни затруднения и нейните резултати по невропсихологични тестове бяха сравнени преди и след психиатрично лечение. Резултатите предоставят диагностична информация, която може да бъде полезна в случаи, включващи такава диференциална диагноза.

Ключови думи: тревожност, памет, невропсихология

Използвани съкращения: IQ, коефициент на интелигентност; MMPI-2, Минесота Многофазен инвентар на личността-2
Лицата, страдащи от депресия, тревожност или и двете, могат да изпитат намалени когнитивни способности. [1,2,6] При такива индивиди оплакванията от паметта често са тласък за неврологична консултация. Може да се изиска невропсихологично изследване, за да се получи обективно описание на висшето мозъчно функциониране на дадено лице, което да помогне за получаването на диференциална диагноза. Теоретично резултатите от невропсихологичните тестове не трябва да се влияят значително от емоционални фактори. [8] В клиничната практика обаче някои депресирани и тревожни пациенти се представят под нормата при различни невропсихологични показатели на паметта. Сравнението на субективните доклади на пациентите за тяхното когнитивно и афективно функциониране с тяхното представяне на невропсихологични тестове може да покаже модел, указващ за ранно отслабващо състояние. Например, пациенти с деменция често съобщават за по-добро функциониране на паметта, отколкото техните близки съобщават за пациентите. [5] Освен това ефективността на паметта на пациенти с деменция е по-лоша от тази на по-младите и възрастните хора, които се оплакват от трудности с паметта, но които се считат за неврологични и невропсихологически нормални.

Ние описваме 51-годишна жена, която е потърсила лечение заради намаляващия си когнитивен статус. Сравнихме нейните субективни оценки на нейните когнитивни и афективни нарушения с нейните реални резултати от невропсихологични тестове. Пациентката е била лекувана успешно за подозрение за тревожно разстройство и нейният клиничен статус се е подобрил, когато по-късно е била преразгледана. Нейните субективни оценки и резултати по невропсихологични тестове, които са сравнени преди и след лечението, предоставят информация, която може да бъде полезна при такива диференциални диагнози.

Доклад за случая

Неврологичен преглед

51-годишна жена с дясна ръка се оплака от забрава през 3 и 4 години, предшестващи прегледа.
Тя съобщи, че 6 месеца преди прегледа й трудностите с паметта явно са се влошили. Тя каза на невролога си, че често губи предмети и изпитва трудности при намирането на думи. Тя също забрави телефонния си номер, пощенския си код и фамилията на съпруга си.

Пациентката съобщава, че нейната фамилна анамнеза е от значение за болестта на Алцхаймер. Дядо й и майка й са страдали от значителни проблеми с паметта през последните 6 месеца от живота си и разбираемо е била загрижена за развитието на деменция.

Тя отбеляза отдалечена история на депресия, която изискваше лекарства и консултации. Тя е пушила половин кутия цигари на ден в продължение на 30 години, но е напуснала около година, преди да потърси лечение. Продължаващата болка в тазобедрената става се е подобрила след лечение с целекоксиб. Тя съобщава за гадене, главоболие и хронична инконтиненция на пикочния мехур. По време на нейната неврологична оценка единственото й лекарство е Premarin (Wyeth, Madison, NJ). В противен случай медицинската й история беше незабележима.

Поради оплакванията й е проведена допълнителна неврологична оценка. Нейната функция на щитовидната жлеза се счита за нормална. Ядрено-магнитен резонанс на мозъка, получен 1 година преди нейното невропсихологично изследване, се тълкува като нормално. Възможна съдова малформация в предния десен темпорален лоб не е потвърдена. Следователно тя беше насочена за
невропсихологично изследване, за да се оцени нейната функция на паметта, да помогне за установяването на диференциалната й диагноза и да насочи нейното управление.

Невропсихологичен преглед

При нейния невропсихологичен преглед пациентът отново съобщава, че затрудненията с паметта са се влошили през няколко месеца, предхождащи прегледа. Когато беше интервюирана в присъствието на съпруга си, тя беше приятна и съдействаща. Първоначално тя беше свързала нарасналите си трудности с паметта на „зает живот“ и „голямо натоварване“. Въпреки това паметта й се влошаваше прогресивно и тя се тревожеше, че има недиагностицирано дементиращо състояние. Тя цитира много примери за трудностите си с паметта, включително да купува една и съща книга повече от веднъж и да открива, че вече е чела части от книга, която в момента чете. Беше гледала видеокасети със съпруга си и по-късно забрави, че ги е виждала. Тя също така отбеляза значителни трудности с намирането на думи по време на разговори. Тя имаше диплома за средно образование и работеше за бакалавърска степен. Нейната заетост включваше информационни системи. Тя съобщава за затруднения при заспиване и отбелязва, че често й се налага да чете, за да „изключи мислите си извън ума си“. Тя заспа 1 до 2 часа след четене, но спеше само 2 до 3 часа, преди да се събуди отново.

На скала от 0 до 10 (като 0 означава без затруднение и 10 с тежък проблем), пациентът е помолен да оцени нивото си на трудност при запомнянето на важни неща ежедневно. След това, използвайки същата скала, тя оцени трудностите си с концентрация, намиране на думи, раздразнителност, тревожност, депресия, загуба в космоса и умора (Таблица 1). Първоначалният й невропсихологичен преглед включваше провеждането на следните тестове: BNI екран за по-високо церебрално функциониране, подтест за контролирана устна асоциация на словото на многоезичен преглед за афазия, тест за изработване на пътеки, части A и B, скала за разузнаване за възрастни на Wechsler - трето издание, Тестът за вербално обучение на Rey Auditory, краткият ревизиран тест за визуална памет, тест за докосване с пръсти на Halstead, части от ревизирания формуляр на Wechsler Memory Scale и MMPI-2.

Консултация и лечение

След проведено първоначално невропсихологично изследване, резултатите от теста бяха прегледани с пациента (Таблица 2). Резултатите от нейния коефициент на интелигентност бяха средни до над средните, както и представянето й при задачи с памет. Само при един тест за памет (забавено извикване на визуално възпроизвеждане на ревизирана форма на скалата на Wechsler Memory Scale) нейното представяне е под средното, но резултатът й се дължи на трудности с концентрацията. Тя лично беше оценила трудностите си с концентрацията като малко по-високи от проблемите с паметта. Тя беше оценила трудностите при намирането на думи и изгубването в космоса като области на значителни трудности. Тя не съобщава за депресия и ниски нива на тревожност.

Изследващият невропсихолог интерпретира нейните открития, че нейните висши мозъчни функции са нормални. Вместо това изглежда, че пациентът показва основните характеристики на тревожност. Нейният профил MMPI-2, който беше разгледан подробно с нея, показва профил 3-1, съвместим с клиничните наблюдения на повишени затруднения с тревожност и свързаните с тях опасения за здравето (Фиг. 1).

След тази консултация пациентът обсъди необходимостта от други лекарства с нейния невролог. Тя е била поставена на тразодон и според съобщенията е имала много положителни ефекти. Редовно успяваше да се наспи добре. Тя също получи консултации за тревожност и научи техники за мускулна релаксация, които й помогнаха да управлява тревожността си поведенчески. Освен това тя доброволно е инициирала смяна на работата, като се е върнала при предишен работодател, с когото е намерила за по-удовлетворително да работи. И накрая, тя се беше подложила на стомашна байпас и беше отслабнала, като по този начин повиши самочувствието си.

Субективни рейтинги след лечение и резултати от невропсихологични тестове

Около 9 месеца след първоначалната оценка на пациента, тя е била насрочена за последващ невропсихологичен преглед. Тя спонтанно отбеляза, че смята, че последващият невропсихологичен преглед е излишен, тъй като се справя толкова добре. Тя обаче беше готова да го направи, защото беше доволна от препоръките и подобреното си познавателно и емоционално функциониране.

При този преглед тя отново беше помолена да оцени симптомите си по отношение на затруднения с паметта, концентрацията, намирането на думи, раздразнителността, безпокойството, депресията, загубата в космоса и умората (Таблица 1). Оценките й за когнитивно увреждане бяха значително намалени и тя оцени нивото си на тревожност по-високо, отколкото преди лечението. Когато беше разпитана за тази промяна, тя заяви, че вече знае „какво е чувството на безпокойство“. Подобни твърдения често се чуват в клиничната практика. Тревожните пациенти може да не знаят, че са тревожни. Само когато са лекувани по подходящ начин, те усещат безпокойството си. Оплакванията й за загуба в космоса също намаляха значително.

Резултатите от нейните невропсихологични тестове след лечението бяха поразително сходни (Таблица 2). Леките подобрения могат да отразят практическите ефекти. Нейните резултати при забавено изземване на субтеста за визуално възпроизвеждане на скалата на паметта на Wechsler обаче са сравними с другите й резултати и оценки на IQ.

Дискусия

Получаването на субективни оценки на пациентите за тяхната когнитивна и афективна функция помага на клиницистите да поставят преживяванията на пациента в перспектива. По-младите пациенти, които имат предимно психиатрично разстройство, често съобщават за повече затруднения с намирането на думи, отколкото със затруднения в паметта сами по себе си. [5] Когато този модел е свързан с наличието на нормално невропсихологично функциониране, трябва да се започне изпитване на психиатрично лечение за предполагаемо емоционално затруднение. Подобно лечение намалява когнитивните оплаквания на нашата пациентка и подобрява нейното разпознаване на ролята, която тревогата може да играе в живота ѝ.

Интересното е, че при първоначалното си представяне тя оцени трудностите си при намиране на думи по-високо от трудностите си с паметта сами по себе си. Когато мерките за интелигентност, памет и вербална плавност се считат за нормални за даден пациент и няма необичайни различия между оценките по различните мерки, този модел може да бъде диагностичен ключ, че психиатричните разстройства допринасят за картина на симптомите на пациента.

Появяващата се литература за невроизобразяващите корелати на тревожните разстройства ни помага да разберем феноменологичния опит на такива пациенти. Пациентите с тревожни разстройства често показват нарушения в кръвния поток в покой в ​​орбитофронталната област и предната цингуларна кора. [7] Лечението на тревожност намалява мозъчния кръвоток (активиране) в тези области, особено в предната цингула. Тези региони са замесени в редица теории за концентрация и внимание. [4]

Невъзможността за ефективно и гъвкаво обслужване на информацията подчертава оплакванията от трудности при намиране на думи и свързани проблеми с паметта. Предният цингулат също е особено важен за способността да се потискат пречещите ефекти на различни стимули. [3] Може би трудностите с паметта, съобщени при тревожни пациенти, са свързани с ефектите от смущаващи стимули върху процеса на извличане на нова информация.

Продължаващите проучвания върху невроизобразяващите корелати на тревожните разстройства могат да предоставят допълнителна информация, която ще помогне да се обяснят когнитивните оплаквания на пациенти с различни психични разстройства. Клиничните наблюдения на оплакванията на пациентите, съчетани с констатации от невроизобразителни проучвания, ще осигурят най-ефективната интерпретация на резултатите от невропсихологичния тест, когато клиницистите се изправят пред пациенти с предизвикателна диференциална диагноза.