Anorexia nervosa се характеризира с ограничаване на калориите и патологично поведение за постигане на загуба на тегло, като прекомерни упражнения, диети или прочистване (напр. Злоупотреба с лаксативи или диуретици, тайно повръщане). Пациентите с нервна булимия участват в прочистващо поведение и преяждане. Следователно, пациентите с анорексия нервоза са склонни да се представят с нисък индекс на телесна маса, докато пациентите с булимия нерва често имат нормален или висок индекс на телесна маса.

какво

Разпознаването на хранителни разстройства е важно за оптималната грижа за пациента. Хранителните разстройства имат няколко усложнения, които нефрологът може да оцени по време на стационарна или амбулаторна консултация. Тъй като хранителните разстройства са недостатъчно диагностицирани, тези пациенти могат да се подложат на нефрология за лечение на бъбречни, електролитни или киселинно-алкални усложнения на тяхното заболяване без предварителна диагноза. За да разпознаят тези субекти, клиницистите трябва да правят разлика между психично разстройство на храненето и лош апетит при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) и бъбречно заболяване в краен стадий (ESKD). Това се постига чрез задаване на въпроси относно психологическата връзка на човек с храната, храненето и телесното тегло (SCOFF скрининговият въпросник е добър инструмент за това).

Синдром на псевдо-Бартър

Едно от най-патофизиологично интересните усложнения на хранителните разстройства е синдромът на Псевдо-Бартър. Пациентите, които се занимават с прочистващо поведение, могат да представят вниманието на здравеопазването с хиповолемия, хипокалиемия и метаболитна алкалоза (оттук и името синдром на псевдо-Бартър) Това може да се случи в условията на злоупотреба с диуретици, но може да възникне и от други форми на прочистване, като повръщане или злоупотреба със слабително/клизма. Такова поведение на прочистване води до хронично изчерпано обемно състояние, което стимулира системата ренин-ангиотензин-алдостерон и този хипералдостеронизъм може да продължи до три седмици след спиране на поведението за прочистване и възстановяване на еуволемия.

Това става особено актуално при пациенти, приети в болницата, на които често се прилага IV интравенозен кристалоид за изчерпване на обема по едно и също време, когато пациентът прекрати поведението си за прочистване. Хипералдостеронизмът води до жадно за натрий състояние чрез увеличаване на реабсорбцията на натрий в дисталния нефрон, така че съдържащите натрий болусни интравенозни течности могат да доведат до положителен баланс на течностите с периферен и белодробен оток. Понякога това може да бъде достатъчно тежко, за да се наложи ендотрахеална интубация. Имайте предвид, че част от тези психиатрични разстройства е страхът от напълняване, така че претоварването с течности няма да окаже никаква услуга на вашите колеги по психиатрия при лечението на основния проблем.

Управлението на синдрома на псевдо-Бартър включва напълняване на калий, постепенно приложение на течности за коригиране на метаболитната алкалоза в продължение на 1-2 дни и започване на антагонист на минералокортикоидни рецептори като спиронолактон в продължение на 2-3 седмици за овладяване на отоци и хипокалиемия. При такива пациенти трябва да се избягват контурни или тиазидни диуретици, тъй като те ще влошат изчерпването на вътресъдовия обем и ще продължат цикъла на стимулиране на алдостерон, загуба на калий в урината и рекултивация на натриев хлорид в дисталния нефрон.

Свързани електролитни аномалии

Хроничното поведение на продухване и изчерпването на обема може да доведе до няколко електролитни аномалии. Почистващото поведение само по себе си може да доведе до всякакви метаболитни аномалии, които могат да накарат нефрологична консултация. Злоупотребата с лаксативи може да причини извънбъбречна загуба на бикарбонат и калий. Злоупотребата с диуретици, повръщането и хроничното изчерпване на обема могат да причинят метаболитна алкалоза с загуба на калий в бъбреците. Диуретиците причиняват загуба на натрий и хлорид в урината, докато извънбъбречните причини за изчерпване на обема, като повръщане и злоупотреба с лаксативи, ще доведат до регенериране на натриев хлорид в нефрона (маса 1). Хиповолемичната хипонатриемия може да се развие в условията на злоупотреба с лаксативи или диуретици, съчетана с нисък прием на разтворено вещество.

Таблица 1. Електролитни нарушения в условията на повръщане, диуретици и злоупотреба с лаксативи

ПочистванеСъстояние на силата на звукаСерумен калийСерумен бикарбонатНатрий в уринатаКалий в уринатаУрина хлорид
Повръщане↓↓↑↓↑↓
Диуретици ↓↓↑↑↑↑
Лаксативи ↓↓↓ ↑↓↓↓

Синдром на повторно хранене

Пациентите с нервна анорексия са изложени на риск от развитие на синдром на повторно хранене в условията на повторно въвеждане на калории. Синдромът за повторно хранене се характеризира с хипокалиемия, хипофосфатемия и хипомагнезиемия в условията на повишен прием на протеин след глад. Пациентите с нервна анорексия са в катаболно състояние, като използват мазнини и протеини за енергия в настройката за ограничаване на калориите. Това води до пълно изчерпване на тялото на калий, магнезий и фосфор и извънклетъчно изместване, за да се поддържат нормални серумни нива на тези електролити. Повторното въвеждане на храненето ще стимулира секрецията на инсулин и ще предизвика вътреклетъчни измествания на тези електролити, което може да бъде фатално. Внимателното наблюдение и агресивното натрупване на калий, фосфор и магнезий е от решаващо значение при тези пациенти, тъй като те постепенно увеличават приема на протеини и въглехидрати.

Еволюция на ХБН и камъни в бъбреците

Има няколко други свързани с нефрологията усложнения на хранителните разстройства. Хроничното бъбречно заболяване е често срещано при пациенти с нервна анорексия. Смята се, че това е многофакторно, поради хроничното изчерпване на обема и увеличеното разпространение на камъни в бъбреците. Аномалиите на електролитите също могат да играят роля; поради причини, които са по-малко разбрани, хроничната хипокалиемия е свързана с развитието на ХБН. Ниската мускулна маса може да допринесе за надценяване на GFR при стандартни уравнения на eGFR при пациенти с анорексия. Острото увреждане на бъбреците може да възникне и поради изчерпване на обема или запушване на камъни в бъбреците. Хранителните разстройства също са свързани с амониев урат и калциев оксалат камъни в бъбреците. Изчерпването на обема може да доведе до нисък обем урина и силно концентрирана урина, което може да допринесе за утаяване на разтворените вещества. Амониевите уратни камъни могат да бъдат по-вероятни при тези, които злоупотребяват с лаксативи и развиват метаболитна ацидоза, която увеличава уринарната амонягенеза.

Внимавайте за тези разстройства! Бихте могли да направите огромна разлика, ако разбирате основната патофизиология и знаете как да управлявате тези усложнения.

Публикувано от:
Л. Паркър Грег, д-р, MSCS
UT Soutwestern Medical Center, Далас, Тексас
NSMC Intern 2019