1 Катедра по орална медицина и хирургия, Стоматологичен факултет, Йордански университет за наука и технологии, П.О. Кутия 3030, Irbid 22110, Йордания

прави

Резюме

Клинично орално Кандида инфекцията (кандидоза) е една от честите инфекции на лигавицата на устната кухина и нейното управление обикновено е разочароващо поради неуспех на лечението или рецидив. В миналото кандидозата на устната кухина е брандирана като болест на болните. Неуспешното управление на кандидозата на устната кухина може да се дължи или на неправилна диагноза, или на невъзможност за идентифициране (или коригиране) на основния предразполагащ фактор (фактори), или на неточно предписване на противогъбични средства. Липсата на правилно лечение на кандидоза на устната кухина ще доведе до персистиране на гъбичната клетка в устната кухина и оттам до рецидив на инфекцията. Доставчикът на здравни услуги за устната кухина трябва да е наясно с тези падащи ями, за да може успешно да се справи с кандидозата на устната кухина.

1. Въведение

Устната кандидозна колонизация и кандидозата напоследък получават повишено внимание от страна на доставчиците на здравни услуги и изследователите, особено след появата на инфекция с вируса на човешка имунна недостатъчност (HIV) и широкото използване на широкоспектърни антибиотици и имуносупресорна терапия [1]. Родът Кандида обхваща повече от 150 вида, които са широко разпространени в околната среда. Знаейки, че по-голямата част от видовете не могат да живеят при температурата на човешкото тяло [2], се обяснява защо устната кухина е колонизирана само с ограничен брой Кандида видове.

Кандида видовете представляват част от безобидната устна коменсална флора в около 2–70% от общата популация, но е отговорен за причиняване на инфекция, ако имунните бариери на гостоприемника са нарушени или на местно, или на системно ниво [1]. Candida albicans е видът, до голяма степен отговорен за кандидозата на устната кухина, която е най-честата гъбична инфекция при човека, особено в детска възраст и възрастните хора. Не е необичайно да се сблъскате с рецидив на оралната кандидозна инфекция след известно време на провеждане на противогъбична терапия, което представлява разочарование и разочарование както за клинициста, така и за пациента. Едно проучване изчислява, че около 20% от пациентите с орална кандидоза изпитват рецидив на инфекцията и при около 30% от рецидивите вторият изолат е различен от този, отговорен за първия епизод на инфекция [3]. Това повдига въпроса дали „рецидивът“ е втора инфекция или поради „постоянна“ Кандида клетки.

Ако повърхностната орална кандидозна инфекция не е била добре управлявана при тежка имуносупресия, пациентът може да стане податлив на езофагеално разпространение на инфекция или на потенциално летална системна кандидемия [4]. Поради това е от съществено значение кандидозната инфекция през устата да бъде диагностицирана точно и да се управлява по подходящ начин, за да се избегне нейното повторение или системно разпространение. В тази статия се обсъждат различните причини, улесняващи рецидивите или неуспеха на лечението на кандидозата на устната кухина.

2. Устно Кандида „Карета“ срещу „Инфекция“

В клиничната практика два теста са от съществено значение за диагностициране на кандидоза на устната кухина. Перорален тампон, получен от лезията, обикновено се култивира върху селективната среда, например агар на Sabouraud, и се инкубира аеробно за около 48 часа. Това се комбинира с орален тест за намазка и директна микроскопия след бързо оцветяване. Кандида видовете се оцветяват слабо от хематоксилин и еозин; следователно се използва оцветяване с периодично киселинно-шифово (PAS), оцветяване на Gridley или Gomori метенаминово сребро (GMS) [9]. Широко прието е клинично, че комбинирането на наличието на клинични признаци, предполагащи орална кандидоза, и положителни резултати от тестове за мазки и цитонамазка е потвърждение за клиничната кандидозна инфекция.

3. Фактори, свързани с рецидив или прекалцитрация на орална кандидоза

3.1. Неуспех за идентифициране на предразполагащ фактор (и)

Преходът на безвредния коменсал Кандида към патогенни организми може да бъде свързано с атрибутите на вирулентност на организма, като тези, които са очевидни в C. albicans [5]. Независимо от това, общоприето е, че факторите гостоприемник (Таблица 1) са от по-голямо критично значение за развитието на болестното състояние. В исторически план това е забелязано от древногръцкия лекар Хипократ (460–370 г. пр. Н. Е.), Който описва кандидозата на устната кухина като „болест на болните“.

Едно проучване показва, че около 30% от лекарите признават, че ще предписват нистатин за орална млечница при кърмачета по искане на медицинския персонал, без да изследват устната кухина на пациента или да идентифицират рисковите фактори [10]. При условие, че първоначалната клинична диагноза е била правилна, неспазването на рисковите фактори може да доведе до рецидив на инфекцията. В тази връзка Gibson et al. [11] съобщава за 10 пациенти, страдащи от непокорна или повтаряща се орална кандидоза, при които захарният диабет не е диагностициран.

Хроничната хиперпластична кандидоза обикновено се представя като хомогенна или петниста бяла лезия, често върху устната лигавица или страничната граница на езика. Той има силна връзка с тютюнопушенето [12] в допълнение към другите добре известни рискови фактори. Пълното разрешаване изглежда зависи от спирането на тютюнопушенето в допълнение към другите терапевтични мерки.

Някои пациенти могат да имат повече от един предразполагащ фактор едновременно. Следователно, целият набор от предразполагащи фактори трябва да се има предвид при тренировка за пациент с кандидоза на устната кухина. Често срещана грешка е, че след като е идентифициран предразполагащ фактор, лекуващият зъболекар може да не проследява други фактори, които могат да доведат до незадоволително лечение и персистиране на инфекцията. Някои предразполагащи фактори обаче все още са далеч от контрол, например HIV инфекция, злокачествени заболявания и непрекъсната употреба на имуносупресиращи агенти, като например при реципиенти на трансплантирани органи или пациенти с автоимунни заболявания. Лечението на орална кандидоза в тези ситуации налага използването на системни противогъбични средства (флуконазол или клотримазол), последвано от профилактична противогъбична терапия [13].

3.2. Грешна диагноза

Устната кандидоза може да бъде пренебрегната. Атрофичният еритематозен език, свързан с болка и усещане за парене (атрофичен глосит), може да бъде проява на хематинов или хранителен дефицит, като витамин В12, фолиева киселина или дефицит на желязо [14], а понякога може да се третира като такъв. Тези признаци и симптоми също имат голяма вероятност да бъдат Кандида-индуцирана лезия (т.е. остра еритематозна кандидоза) [15]. В този случай не се очаква пълно разрешаване без установяване на противогъбична терапия, в допълнение към управлението на състоянието на дефицит.

От друга страна, някои орални лезии, неправилно диагностицирани като орална кандидоза, ще бъдат неуспешно лекувани с противогъбични средства. Kiat-Amnuay и Bouquot [16] съобщават за случай на орална фрикционна кератоза при кърмаче (кърмеща кератоза), която е диагностицирана погрешно като млечница и следователно не реагира на многократна противогъбична терапия. Опитът на авторите е, че някои зъболекари предписват орални противогъбични средства за лечение на некандидиазни лезии като географски език или рецидивиращ афтозен стоматит.

3.3. Непълно изкореняване на Кандида Клетки

Пълно изкореняване на причинителя Кандида не само от лезията, но и от резервоара на инфекцията е съществена част от управлението. Например източникът на патогени в Кандида-асоциираният ъглов хейлит обикновено е вътрешността на устата [8]. Следователно ликвидирането на гъбички от клиничната лезия чрез прилагане на локални противогъбични средства само в ъглите на устата е неадекватно управление.

Доказано е, че в Кандида-асоцииран протетичен стоматит, прилягащата повърхност на протезата представлява резервоар за инфекция, където клетките на дрождите са заклещени в неравностите в основите на протезата или подплатените материали [17]. Следователно изкореняването на дрождите от възпалената небната лигавица без дезинфекция на протезите ще доведе до рецидив на инфекцията. В това отношение трябва да се вземат под внимание диетата и други фактори, свързани с протези, като добра хигиена на протезата и въздържане от носене на протези през деня и нощта [18]. Ако пациентът не е обучен за хигиената и носенето на протезата и не се поддържа правилното монтиране на протезата, стоматитът ще се повтори, когато противогъбичната терапия бъде прекратена [19].

3.4. Недостатъчни инструкции за пациента за противогъбична терапия

Нистатинът и амфотерицин В, полиеновите противогъбични средства, които са разработени за първи път в края на 50-те години, все още са основата за лечение на кандидоза на устната кухина. Те са представени в различни формули като пастили, таблетки за смучене, суспензия, пастички, супозитории и покрити таблетки. Липсата на инструкции на пациента за употребата на наркотици може да доведе до неоптимални резултати. Например нистатинът и амфотерицин В не се абсорбират от стомашно-чревния тракт, ако се приемат през устата, но действат локално [20]. Поглъщането на таблетките или пастилите, вместо да ги смуче или разтваря в устата, е неефективно при лечение на кандидоза на устата.

Локалните противогъбични средства трябва да се използват редовно и продължително време, за да се осигури пълно елиминиране на гъбичките и разрешаване на болестта. Широко клинично прието правило е, че пациентът трябва да използва нистатин или локален амфотерицин В удвоява времето, необходимо за разрешаване на клиничните признаци на инфекция. Поради непоносимостта към вкус на нистатин и амфотерицин В и относително удължения период на лечение, спазването от пациента на локални противогъбични средства може да бъде нарушено [21]. Неуказанието на пациента за продължителността на лечението може да доведе до преждевременно спиране на терапията и последващо повторение на инфекцията.

3.5. Кандида Биофилм

Препоръчва се азоловите противогъбични средства да се избягват за пациенти, страдащи от повтарящи се орални дрожди, поради риск от подбор и обогатяване на резистентни щамове в биофилма. Напротив, амфотерицините с липидна формула и ехинокандините проявяват уникално активност срещу зрели биофилми [31].

Орофарингеалният кандидоз биофилм е по-сложен от биофилмите върху абиотични повърхности. Извънклетъчният матричен слой на първия съдържа коменсална бактериална флора и компоненти на гостоприемника, като неутрофили и кератин от десквамиращи епителни клетки. Нещо повече, извънклетъчният матричен слой е в изобилие върху клетки в базалния край на биофилма близо до лигавичната тъкан и върху клетки, нахлуващи в субмукозния отдел; [32] следователно е необходима продължителна противогъбична терапия.

3.6. Кандида Устойчивост на противогъбични агенти

Наскоро стана свидетел на увеличаване на кандидозите, причинени от не-albicans видове, особено C. glabrata и В. парапсилоза, се дължи главно на появата на резистентност след широкото използване на противогъбични средства в профилактиката и терапията [33]. Този тип придобита резистентност е докладван в C. albicans щамове, отговорни за орални инфекции при HIV-позитивни пациенти, подложени на многократно лечение с азол. Независимо от това, някои гъби, като В. Крусей и C. glabrata, са генетично устойчиви на флуконазол [34], така че по-съвременният азол, като итраконазол, сега се използва за инфекции с тези видове. Класът противогъбични средства на ехинокандин наскоро се появи като алтернатива на полиените и азолите [35]. Следователно, точно идентифициране на причинителя Кандида видове чрез култивиране и тестове за чувствителност е важно за правилния подбор на противогъбичната терапия.

4. Заключения

Получаването на задълбочена медицинска история и извършване на подходяща тренировка за случаи на орална кандидоза са задължителни за успешното лечение. Лекуващият зъболекар трябва да бъде добре запознат с действията и показанията и дозите противогъбични средства. Някои предразполагащи фактори са по-трудни, ако не и невъзможни, за ликвидиране, което налага профилактичната противогъбична терапия. В допълнение, обучението на пациентите относно използването на противогъбична терапия също е от съществено значение.

Разкриване

Azmi M. G. Darwazeh е професор в Катедрата по орална медицина и хирургия, Стоматологичен факултет, Йордански университет за наука и технологии. Тамер А. Дарвазе е лицево-челюстен хирург.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки