Памела Л. Пентин, д-р д-р
Резиденция за семейна медицина Puget Sound, Бремертън, Вашингтон

бариатрична

Джоан Нашелски, MLS
Мрежа за справки на семейни лекари, Inc, Айова Сити

Препратки

1. Инициатива за образование за затлъстяване на NHLBI. Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни: Доклад за доказателства. Публикация на NIH № 98-4083. Bethesda, Md: Национален институт за сърце, бял дроб и кръв; 1998 г.

2. Конференция на NIH. Стомашно-чревна хирургия при тежко затлъстяване. Конферентен панел за развитие на консенсуса. Ann Int Med 1991; 115: 956-961.

3. Работна група за превантивни услуги на САЩ. Скрининг за затлъстяване при възрастни: препоръки и обосновка. Rockville, Md: Агенция за здравни изследвания и качество, 2003.

4. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Бариатрична хирургия: систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА 2004; 292: 1724-1737.

5. Американска гастроентерологична асоциация. Изявление на медицинската позиция на Американската гастроентерологична асоциация относно затлъстяването. Гастроентерология 2002; 123: 879-881.

6. Nawaz H, Katz D. Декларация за практиката на ACPM. Консултации за управление на теглото при възрастни с наднормено тегло. Am J Prev Med 2001; 21: 73-78.

Няма проучвания за оценка на често използваните показания за бариатрична хирургия. Насоките за консенсус предполагат, че хирургичното лечение на затлъстяването трябва да бъде запазено за пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ)> 40 kg/m 2 или с BMI> 35 kg/m 2 и 1 или повече значителни коморбидни състояния, когато са по-малко инвазивни методи на загуба на тегло са се провалили и пациентът е изложен на висок риск от свързана със затлъстяването заболеваемост и смъртност (сила на препоръката: ° С, въз основа на насоки за консенсус).

Поради естеството на основната хирургия съществуват практически и етични бариери пред истинските рандомизирани контролирани проучвания (RCT), сравняващи бариатричната хирургия с плацебо или липсата на намеса. Многобройните RCT обаче сравняват ефектите на редуциране на теглото на различни бариатрични хирургични техники един срещу друг. 1 Всички проучвания включват пациенти с ИТМ> 40 kg/m 2 или ИТМ> 35 kg/m 2 с поне 1 съпътстващо заболяване, като сърдечно-съдови заболявания, сънна апнея, неконтролиран диабет тип 2 или физически проблеми, предизвикани от теглото намеса в извършването на ежедневни дейности. Именно тези критерии за включване в проучването по подразбиране са станали широко признати показания за бариатрична хирургия. Загубата на тегло при всички RCT е значителна, варираща от 50 до 100 kg за 6 месеца до 1 година. Коморбидните фактори, свързани със затлъстяването, показват или отзвучаване, или подобрение след операция при 91% от пациентите.

Пациентите с ИТМ> 40 имат значително по-сериозни последици за здравето и намалена продължителност на живота. Затлъстяването значително влошава качеството на живот и рискът от заболеваемост и смъртност нараства със степента на затлъстяване. 2 Тези, които са изключително затлъстели, често нямат трайна полза от по-консервативното лечение. Ползите от нехирургичното лечение са значително ограничени от неспособността да се поддържа намалено телесно тегло.

Голяма литература от контролирани и неконтролирани кохортни проучвания показват, че операцията е довела до най-дългия период на продължителна загуба на тегло. 3 Неотдавнашен мета-анализ доказа, че бариатричната хирургия е не само ефективна за загуба на тегло, но показва, че значителна част от пациентите с диабет, хиперлипидемия, хипертония и обструктивна сънна апнея са имали пълно разрешаване или значително подобрение на съпътстващото състояние след операцията. 4

Възможността за значителни неблагоприятни ефекти остава. Степента на следоперативна смъртност при бариатрична хирургия е приблизително 0,2%. Повторна операция е необходима за до 25% от пациентите в рамките на 5 години. Други усложнения са инфекция на рани, основна недостатъчност, недостиг на витамини, диария и кръвоизлив. 3 Дългосрочните ефекти върху здравето на бариатричната хирургия не са добре известни.

Препоръки от други

Изявлението на NIH „Стомашно-чревна хирургия при тежко затлъстяване“ заключава, че ползите надвишават рисковете и че хирургичното лечение е разумно при онези, които силно желаят значителна загуба на тегло и имат животозастрашаващи съпътстващи заболявания. 2

Клиничните насоки, разработени от Националната експертна група на Института за сърце, белия дроб и кръв за идентифициране, оценка и лечение на затлъстяването за възрастни, препоръчват бариатричната хирургия да бъде опция за внимателно подбрани пациенти с клинично тежко затлъстяване (ИТМ> 40 или> 35 с коморбидни състояния), когато по-малко инвазивните методи за отслабване са се провалили и пациентът е изложен на висок риск от свързана със затлъстяването заболеваемост и смъртност. 1

Преди бариатричната хирургия трябва да се имат предвид психологически и поведенчески фактори, както и оценка на периоперативния риск и усложнения.

Изявлението на медицинската позиция на Американската гастроентерологична асоциация (AGA) относно затлъстяването намира хирургичната терапия за най-ефективния подход за постигане на дългосрочна загуба на тегло. AGA препоръчва операция за пациенти с ИТМ> 40 или такива с ИТМ> 35 и 1 или повече тежко медицинско усложнение, свързано със затлъстяването (напр. Хипертония, сърдечна недостатъчност или сънна апнея), ако не са успели да постигнат или поддържат тегло загуба с конвенционална терапия, имат приемливи оперативни рискове и са в състояние да се съобразят с дългосрочно лечение и проследяване. 5

Американският колеж по превантивна медицина в своята политическа декларация относно консултациите за управление на теглото препоръчва ограничаване на хирургичната терапия при затлъстяване до пациенти със силно затлъстяване, дефинирани като ИТМ> 40. 6

Оценката на периоперативния риск и дългосрочните усложнения е от решаващо значение

Националните данни показват, че над 5 милиона американци имат ИТМ> 35. По този начин последиците от препоръчването на бариатрична хирургия са огромни. Пациентите, които са били подложени на хирургично лечение за затлъстяване, се нуждаят от мониторинг през целия живот и често хранителни добавки, а доживотното тежко диетично ограничение, което следва бариатричната хирургия, може да бъде психологически опустошително. Психологическите и поведенчески фактори трябва да бъдат внимателно взети предвид при хирургичната оценка. Не съществува стандартизиран протокол за тази оценка и малко емпирични данни посочват кои фактори предсказват успешни хирургични резултати.

Постигнат е голям напредък в разработването на по-безопасни и по-ефективни хирургични процедури за насърчаване на загуба на тегло, но все още остава възможността за значителни неблагоприятни ефекти. Оценката както на периоперативния риск, така и на дългосрочните усложнения е от решаващо значение и изисква анализ на риска/ползата във всеки отделен случай.

Основани на доказателства отговори от мрежата за справки на семейните лекари