Правилната комуникация между специалитетите и използването на правилната формула за дозиране може да ограничи токсичността.

Пациентите, които имат болест, изискваща сътрудничеството на лекари от различни специалности, са изправени пред рискове поради неправилна комуникация, различни възприети цели и променливи бази от знания в различните специалности. Един пример се отнася до предписването на хидроксихлорохин от интернисти за автоимунни заболявания и скрининга за токсично дозиране и ретинопатия от офталмолози. В този преглед ще идентифицирам пропуските в разбирането и комуникацията между специалностите, които водят до случаи на ретинопатия, които могат да бъдат избегнати, и ще обсъдя как можете да ги преодолеете.

Офталмологичните публикации са частично отговорни за объркването, което съществува по отношение на значението на ежедневното дозиране за предотвратяване на HR. Помислете какво трябва да кажат три последователни набора от насоки на Американската академия по офталмология (Таблица 1): Насоките от 2002 г. посочват, че дневната доза е от „първостепенно значение“, и посъветвайте използването на ABW, с изключение на пациенти със затлъстяване, в който случай IBW се препоръчва. През 2011 г. насоките се обърнаха, отхвърляйки значението на дневната доза, освен ако пациентът не е със затлъстяване, като в този случай се препоръчва дозиране от IBW. През 2016 г. насоките се провалиха, потвърждавайки важността на дневната доза, но отхвърляйки дозирането от IBW, като същевременно подчертаваха дозирането от ABW и въвеждаха различен конверсионен фактор.

употребата

При такава непоследователност е лесно да се разбере как ревматолозите и офталмолозите могат да бъдат объркани относно важността на дневната доза и как тя трябва да бъде изчислена. Насоките от 2002 г. бяха потенциално опасни поради липсата на конкретност относно начина на използване на ABW или IBW при изчисляването на дневната доза. Насоките от 2011 г. бяха потенциално опасни за лицето, чието ABW е по-малко от IBW (вж. Случай 1). Насоките от 2016 г. са опасни за затлъстелия, при който IBW е по-малко от ABW (вж. Случай 2).

Безопасното предписване на хидроксихлорохин не е трудно. Човек приема по-малкия от ABW и IBW въз основа на височината.4. Дневната доза не трябва да надвишава 6,5 mg/kg/d въз основа на по-малкия от ABW и IBW. Кой алгоритъм да се използва за IBW е противоречив, но като практическа грижа вероятно няма значение. Предпочитам Националния алгоритъм на Института за сърце, бял дроб и кръв (Таблица 2). 3

В следващите раздели ще опиша доклади за случаи, включващи HC и ще обясня свързаните с дозирането проблеми.

Доклад за случай # 1
74-годишна жена с ревматоиден артрит е започнала лечение с хидроксихлорохин 400 mg/ден през 2004 г. Тя беше висока 5 фута, тежи 198 килограма и няма бъбречна или чернодробна недостатъчност (Фигура 1). За първи път тя е била насочена от своя ревматолог за скрининг за ретинопатия през 2012 г. и е загубила лявото око от травма като дете.

Офталмологът, който я е скринирал през 2012 г., е установил, че има коригирана острота на зрението 20/20 в дясното й око и е интерпретирал нейното зрително поле 10-2 и мултифокална електроретинограма като нормални, въпреки че не са били. Той не разпозна токсичното й дозиране и не препоръча да го промени. Тя беше помолена да се върне след шест месеца, но така и не се върна.

Различен офталмолог я прегледа през 2014 г. Коригираната й зрителна острота беше 20/20 в дясното око и изследването на очното дъно беше нормално. 10-2 VF с помощта на червен тестов обект показа прогресия на пръстеновиден скотом, който присъстваше през 2012 г. Изследване на оптичната кохерентна томография на спекуларен макула със спектрален домейн показа загуба на парафовеалната елипсоидна зона и изтъняване на външния ядрен слой.

Този случай илюстрира следните неизбежни, често срещани капани в мултидисциплинарното управление на пациента, приемащ HC:

• Ревматологът е предписал токсична доза HC, въз основа на височината и теглото на пациента. Пациентът е бил висок 5 фута, с идеално телесно тегло от 55,9 кг (вж. Таблица 2) и максимална дневна безопасна доза от 55,9 х 6,5 = 363 мг/ден HC. За да се постигне това, като се използва наличният размер на хапчето от 200 mg, човек взема предвид факта, че HC има дълъг полуживот (приблизително 40 дни 1). По този начин може да се пропусне един ден на дозиране за една седмица и да се достигне подходяща средна дневна доза. В продължение на една седмица този пациент може безопасно да приема до 7 х 363 = 2,543 mg HC. Ако тя приема две таблетки на ден от понеделник до събота и пропусне HC в неделя, нейната обща седмична доза ще бъде 2 400 mg, което е средно 2 400/7 = 343 mg/d, което е по-малко от токсичната доза.

• Пациентът няма изходен офталмологичен скрининг и не е изпратен за скрининг от офталмолог до осем години терапия. Това се случи, въпреки че пациентката има висок риск от токсичност въз основа на ежедневното й дозиране. Насоките на AAO гласят, че трябва да се получи изходен изпит и след това, за пациенти с нисък риск, годишните прегледи трябва да започнат пет години по-късно. Офталмолозите редовно отхвърлят тези препоръки. 4,7 Вместо да продължаваме да препоръчваме пропуск в скрининга, който се отхвърля от онези, на които е възложено да извършат скрининг за ретинопатия, би било по-добре насоките да възприемат практическата реалност, че годишният скрининг е норма, която през първите години е насочена главно към откриване и коригиране на токсичните дневни дози.

• Лекарят не успя да разпознае и коригира токсичното дозиране на HC. Токсичното дозиране се установява последователно при 12,8 до 74,7% от пациентите, приемащи HC. 4,8-10 Коригирането на токсичните дневни дози е най-честото действие, предприето от скрининговия офталмолог и е основната причина за скрининг на пациенти, приемащи HC. Когато се предполага безопасно дозиране, както във Великобритания, скринингът не се препоръчва, тъй като рядкостта на HR при тези обстоятелства го прави напразно използване на оскъдни ресурси. 11.

Доклад за случай # 2
През 2015 г. офталмолог изследва 63-годишна жена с ревматоиден артрит, която е приемала HC 400 mg/ден от 1990 г. (25 години, 3 650 g кумулативна доза). Тя беше висока 5 фута 3 инча и тежеше 112 килограма. Тя нямаше бъбречно или чернодробно заболяване. Коригираната й зрителна острота беше 20/20 и изследването на очното дъно беше нормално двустранно. Нейното зрително поле 10-2, извършено с червен тестов обект, показа невъзпроизводим относителен централен скотом (Фигура 2). Изображенията за автофлуоресценция на очното й дъно бяха нормални. Нейната близка инфрачервена визуализация на отражение показва слаб хиперрефлективен пръстен, който не е последователно свързан с ранния HR. 14 SD-OCT показа малко по-малко хиперрефлективна елипсоидна линия и предположение за изтъняване на външния ядрен слой. Мултифокалната електроретинография беше нормална.

Тъй като няма категорична ретинопатия, тя е разрешена за продължаване на употребата на HC, но нейното токсично дозиране е коригирано. По-малкото от нейните ABW и IBW е нейното ABW, което е 112 паунда. Следователно горната граница на нейната безопасна дневна доза е 330 mg. Препоръчва се тя да приема не повече от 200 mg/ден през следващите шест месеца, като по това време се препоръчва повторно допълнително изследване, за да се определи дали има сигнал за ранна ретинопатия, предвид нейната голяма кумулативна доза.

Ревматологичните публикации също допринасят за объркването при дозиране. В априлска онлайн статия от ревматологичния уебсайт RheumNow.com авторът пише: „Известните рискови фактори за развитието на очно отлагане включват продължителност на терапията, кумулативна доза и бъбречна функция.“ 15 Тя не споменава най-важния и само модифицируем рисков фактор - дневното дозиране. Тя продължава да пише, „Американската академия по офталмология (AAO) [цитирайки насоките от 2011 г.] препоръчва дозиране на базата на теглото от 6,5 mg/kg, с горна граница от 400 mg/ден. Изключение правят индивиди с нисък ръст и пациенти със затлъстяване, за които AAO съветва да се изчисли дозата на базата на идеалното телесно тегло за височина. " Това обаче не е посочено в цитираната справка. Вместо това се казва: „Предишната препоръка [насоките от 2002 г.] наблягаше на дозирането с тегло. Въпреки това, на повечето пациенти рутинно се дават 400 mg HCQ дневно. . Понастоящем тази доза се счита за приемлива, с изключение на лица с нисък ръст, за които дозата трябва да бъде определена въз основа на идеалното телесно тегло, за да се избегне предозиране. " 16.

Авторът продължава, „Чувствителността и специфичността на тези тестове все още не са известни за свързаната с хидроксихлорохин токсичност на ретината. Има висок процент на изходни аномалии, особено при тези в напреднала възраст или с коморбидно заболяване, които правят промените предизвикателни за тълкуване. Друг е въпросът, че самият системен лупус еритематозус се свързва с наличието на аномалии на ретината, което допълнително увеличава сложността на дешифрирането на тези тестове. " Това са неправилни твърдения. Относителната чувствителност и специфичност на тестовете са известни (mfERG е най-чувствителен, 10-2 VF следващ и SD-OCT най-малко; SD-OCT е най-специфичен, 10-2 VF е следващ и mfERG е най-малко). 17 Честотата на изходните аномалии е висока за 10-2 VF тестване, но не и за SD-OCT или mfERG. SLE рядко засяга някой от тестовете.

И накрая, авторът се застъпва за дозиране на базата на 6,5 mg/kg/действително телесно тегло. Това е опасна препоръка за ниския затлъстял пациент, както е илюстрирано в доклад за случая 1.

В ревматологичен преглед на HR авторите пишат: „Френско проучване показа, че концентрацията на HC в пълнокръвна кръв> 1000 ng/ml намалява риска от лупус пристъпи. Измерването на нивата на HC в кръвта може да предполага, че някои пациенти се нуждаят от> 6,5 mg/kg/ден, за да постигнат препоръчаното ниво. Тези пациенти не трябва да са изложени на повишен риск от токсичност, при условие че се контролират нивата, но може да е важно да се наблюдава и кумулативната доза, когато се оценява рискът от очна токсичност. " 18 Изявлението погрешно предполага, че съществува известна връзка между нивата на HC в кръвта и HR, но това не е така.

Ако предписването на интернисти и скрининговите офталмолози приложат на практика по-ясно разбиране за правилното ежедневно дозиране, разпространението на HR ще падне. В повечето случаи състоянието е ятрогенно и може да се избегне. Ежедневното дозиране е единственият модифицируем рисков фактор и заслужава най-голямо внимание при скрининговите посещения, особено през първите пет години от употребата на лекарството, преди необратимото, кумулативно натоварване да се натрупа и да повиши риска от ретинопатия. Препоръката, че скринингът на случаите с нисък риск е пропуснат в продължение на пет години след изходното изследване, е широко отхвърлена от тези, които правят скрининга, и вероятно е погрешна, предвид високото разпространение на токсичното дозиране. Откриването и корекцията на токсичното дозиране е от най-голяма стойност за профилактика на ретинопатия в ранните години на приемане на HC. Изключително редките случаи, при които се развива ретинопатия въпреки безопасното дозиране, са по-склонни да бъдат открити, когато по-чувствителен и по-специфичен спомагателен тест, например 10-2 VF и SD-OCT, се използват заедно и когато интерпретацията е направена компетентно.