Грегъри Дж. Рединг
1 белодробно отделение, Детска болница в Сиатъл, Медицински факултет на Университета във Вашингтон, Сиатъл, Вашингтон, САЩ
Едуард Р. Картър
2 Белодробна и сънна медицина, Banner Детски специалисти, Banner Medical Group, Финикс, AZ, САЩ
Резюме
Най-честите клинични гнойни белодробни състояния при деца са емпием, белодробен абсцес и бронхиектазии и до по-рядко некротизираща пневмония. Доскоро бронхиектазиите бяха най-честата форма на персистиращо гнойно белодробно заболяване при децата. Продължителният бактериален бронхит е новоописано хронично гнойно състояние при деца, което е по-малко упорито, но по-често от бронхиектазиите (1). В допълнение, терминът „хронична гнойна белодробна болест“ се използва наскоро, за да опише клиничните характеристики на бронхиектазиите, когато рентгенографските характеристики, необходими за диагностициране на бронхиектазии, липсват. Webster’s New College Dictionary определя нагнояването като процес на образуване и/или изхвърляне на гной. Гнойът е телесна течност, резултат от интензивно възпаление в отговор на инфекция, което води до приток на неутрофили и апоптоза, микробен клирънс и често некроза на близката тъкан. Гнойът се състои предимно от остатъци от бели кръвни клетки.
История
Патофизиология
Често срещаните теми на гнойните белодробни състояния са персистираща и повтаряща се инфекция, интензивно неутрофилно възпаление и лош клирънс на заразения материал. Класическите гнойни белодробни заболявания се характеризират с гной, наблюдаван в отхрачена храчка или вземащ проби с дренажни процедури през плеврални катетри и с бронхоалвеоларен лаваж.
Постоянното възпаление става разрушително, но често се разделя на белодробна област. Абсцесите на белите дробове обикновено са локализирани дебели стени; бронхиектазията, дори при деца с МВ, се проявява само с неравен перибронхиоларен пневмонит и може да се счита за ендобронхиален абсцес (10). Сепсисът рядко се появява при деца като следствие от белодробни абсцеси или бронхиектазии.
Предразполагащи фактори
Лошият белодробен клирънс на заразената течност е често срещан; множество механизми за това са изброени в Таблица Таблица1 1 заедно с някои клинични примери. Повтарящата се аспирация при наличие на нарушена защита на гостоприемника и/или нараняване на тъканите води до повтаряща се и персистираща инфекция на дихателните пътища. Лошата хигиена на устната кухина и гингивалната болест допринасят за този процес при деца с неврологични увреждания и при деца, които се аспирират след вирусни инфекции на долния тракт (11, 12). Децата с постинфекциозни бронхиектазии имат устойчива колонизация на носоглътката в продължение на години с организми, изолирани от отхрачена храчка и бронхоалвеоларен лаваж (13).
маса 1
Механизми на лошо изчистване на инфекция и гной при деца.
| Външна компресия | Хиларна аденопатия |
| Тумори, кисти | |
| Съдови пръстени и прашки | |
| Ендобронхиална обструкция | Аспирация на чуждо тяло |
| Ендобронхиален гранулом | |
| Лоша стабилност на дихателните пътища | Трахео- и бронхомалация (включително възстановяване на фистула ТЕ) |
| Вродени малформации на белодробните дихателни пътища | Бронхиална атрезия, бронхиална стеноза |
| Вродена кистозна аденоматоидна малформация | |
| Интралобарна секвестрация, бронхогенна киста | |
| Микро-аспирация | Дисфагични синдроми |
| Цепнатина на ларинкса, TE фистула | |
| Нарушена кашлица | Невромускулна слабост, нарушен праг на кашлица |
| Нарушена функция на ресничките | Муковисцидоза (МВ), цилиарни дискинезии |
| Нарушена имунна система | Дефицити на В-клетки (дефицити на IgG, дефицити на IgG подклас, дефицити на IgA), хронично грануломатозно заболяване, комбиниран променлив имунодефицит и дефицити на Т-клетки |
| Ненормална реология на слуз | МВ, цилиарни дискинезии |
| Постинфекциозни бронхиектазии |
Бронхиектазията се влошава от хронично излагане на дразнители на околната среда и замърсяване. Тютюнът и димът от биомаса (гориво за готвене), озонът и серният диоксид увеличават отделянето на слуз от бокалови клетки и подслизиста жлеза (14). Постоянното излагане на тютюнев дим също увеличава броя и плътността на бокаловите клетки в дихателните пътища, преработвайки дихателните пътища в хиперсекреторно състояние. Бронхиектазията може да бъде резултат и от „порочен кръг“ на инфекция на дихателните пътища, както при вирусни инфекции на долните дихателни пътища, водещи до нараняване на дихателните пътища, което се влошава от последващи инфекции (15). Повтарящите се вирусни респираторни инфекции са по-чести при пренаселеността на домакинствата и посещаването на дневни грижи и са свързани с бронхиектазии в коренното население (16). В световен мащаб недохранването също играе роля, като нарушава защитата на домакините. От имунните дефицити, срещани при деца с бронхиектазии, В-клетъчните нарушения представляват 73% от 131 деца в голям случай (17). От тях дефицитът на IgG представлява две трети от случаите. Нарушенията на Т-клетките (хипер-IgE синдром, атаксия-телеангиектазия и синдром на Wiskott-Aldrich) представляват само 7%.
Микробиология на дихателните пътища
Таблица 2
Микроорганизми, изолирани от пациенти с бронхиектазии.
| Pseudomonas aeruginosa | Алфа хемолитичен стрептокок | Haemophilus influenzae нетипен b | H. influenzae нетипен b | Устна флора |
| Staphylococcus aureus (включително MRSA) | Стафилококус ауреус | пневмокок | Стафилококус ауреус | Стафилококус ауреус |
| Стенотрофомонадна малтофилия | Стрептококова пневмония | Moraxella catarrhalis | пневмокок | P. aeruginosa |
| Комплекс Burkholderia cepacia | Пептококи | Стафилококус ауреус | M. catarrhalis | Proteus mirabilis |
| H. influenzae нетипен b | Пептострептококи | P. aeruginosa (възрастни) | Видове Aspergillus | |
| Achromobacter | Fusobacterium | Анаеробни организми | ||
| Нетуберкулозни микобактерии | Bacteroides melaninogenicus | |||
| Veillonella | ||||
| P. aeruginosa |
Микробиота на дихателните пътища
Неотдавнашните описания на микробиотата на долните дихателни пътища при деца и възрастни с CF- и несвързани с CF бронхиектазии предоставиха нова представа за тези състояния. Характеризирайки популациите от аеробни и анаеробни бактерии в белия дроб, използвайки независими от културата техники като последователност на нуклеинови киселини, белият дроб вече не се счита за стерилно място. Нови характеристики, като разнообразие от бактериални популации на долните дихателни пътища, корелират пряко с белодробната функция и обратно с резултатите от кашлица при възрастни с бронхиектазии (28). Намаляващото разнообразие от бактериални популации в белия дроб е свързано с по-тежка обструкция на дихателните пътища. Също така, в неотдавнашен доклад, сравняващ микробиомите на долните дихателни пътища на 56 деца на възраст 2–13 години с продължителен бактериален бронхит (PBB), бронхиектазии и CF, степента на разнообразие и видовата принадлежност на основната микробиота са били изключително сходни при различните заболявания групи, най-често срещаните от които са били споделени с микробиоти от проби от нормални деца (29). Резултатите се различават от съобщенията за микробиоми на възрастни с напреднало заболяване на дихателните пътища, което предполага, че микробиомите преминават по специфични за болестта начини с времето, лечението и прогресирането на заболяването.
Специфични хронични нагноителни състояния
Продължителният бактериален бронхит е признато лице, срещано предимно при малки деца. Определя се с „мокра“ кашлица, продължаваща повече от 1 месец. Вероятно е предшественик на бронхиектазии в някои случаи, но може да бъде напълно елиминиран с два до три продължителни курса на антибиотично лечение (32). Децата с PBB често са твърде малки, за да отхрачват храчките, въпреки че се проявяват с „мокра“ кашлица. Само чрез клинични проучвания, използващи проби, получени чрез бронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж, знаем, че това състояние се характеризира с богата на неутрофили храчка, която има положителна култура за бактериални патогени (33).
Хроничната гнойна болест на белите дробове (CSLD) е широко описателен термин, но напоследък се прилага специално за деца, които клинично изглежда имат бронхиектазии, но не демонстрират диагностичните образни характеристики на бронхиектазиите. Децата с CSLD реагират на същите схеми на лечение, използвани при детски бронхиектазии, и някои автори ги считат за спектър на същото заболяване. Трябва да се отбележи, че те се различават от децата с PBB по това, че техните състояния не могат да бъдат напълно обърнати с множество курсове антибиотици. В 2-годишно проспективно проучване 43% от 161 деца с PBB са имали> 3 епизода на мокра кашлица годишно въпреки антибиотичното лечение (32). Броят на неуспехите в лечението, които представляват промяна в диагнозата от PBB на CSLD, не е определен. Тринадесет процента от децата с PBB в крайна сметка демонстрират рентгенографски доказателства за бронхиектазии (32). PBB и CSLD вероятно представляват континуум на хронично гнойно заболяване на дихателните пътища и повтарящото се „неуспех“ на лечение на деца с PBB трябва да повдигне въпроса за CSLD или бронхиектазии.
Глобални различия при гнойни детски белодробни заболявания
Все още остават очевидни различия между децата в различни общества, които са изложени на риск от CSLD. Достъпът до ваксини за хемофилус тип b, пневмококи и грип, както и цялостно надлъжно здравно обслужване се различават значително в отделните страни и в тях. Сред богатите държави с ефективни инфраструктури за обществено здраве и проактивни грижи за деца, гнойното белодробно заболяване е необичайно и обикновено се случва в контекста на известно разстройство на защитата на белите дробове или имунитета. Въпреки това, сред високорисковите местни групи в Австралия, Нова Зеландия, Аржентина и Аляска, постинфекциозните бронхиектазии са най-чести. Продължава дебатът за относителната роля на социалните и екологичните рискове спрямо имунната недостатъчност и анормалните белодробни наранявания и процесите на възстановяване при различни популации деца (16, 34, 35). Интересно е, че висок процент на кръвно присъствие се съобщава в няколко серии от семейства, чиито деца имат идиопатични бронхиектазии, което предполага генетично предразположение към бронхиектазии в някои групи (36, 37).
- Хронична гнойна болест на белите дробове
- Хронична гнойна белодробна болест при възрастни - Metersky - Journal of Thoracic Disease
- Хронична гнойна белодробна болест интервю с д-р Робин Марш; Новини-Медицински
- Деца с хронична бъбречна болест Съвети за родители Национална бъбречна фондация
- Критерии за медицинска намеса при затлъстели деца Нова дефиниция на „болест на затлъстяването“ в