Инсултът е третата по големина причина за смърт в Англия. 1 Тя представлява 11% от всички смъртни случаи в Англия и Уелс и е единствената най-голяма причина за увреждане на възрастни. 2,3 20-30% от хората с инсулт умират в рамките на един месец. Рискът от повторен инсулт е 26% в рамките на пет години от първия инсулт и 39% до 10 години. 4 Освен това инсултът струва на NHS и икономиката около 7 милиарда лири годишно. 1

рискове

Определяне на инсулт

Дефиницията на Световната здравна организация (СЗО) за инсулт е клиничен синдром с предполагаем съдов произход, типизиран от бързо развиващите се признаци на фокално или глобално нарушение на мозъчните функции, продължаващи повече от 24 часа или водещи до смърт. 5

Инсултът е „мозъчна атака“, причинена от нарушаване на кръвоснабдяването на мозъка. Има два основни типа инсулт:

• Исхемичен: най-честата форма на инсулт, причинена от съсирек, стесняващ или блокиращ кръвоносните съдове, така че кръвта да не може да достигне мозъка, което води до смърт на мозъчните клетки поради липса на кислород

• Хеморагичен: причинен от спукване на кръвоносен съд, предизвикващо кървене в мозъка, което причинява увреждане. 1

По отношение на патологията 85% са причинени от мозъчен инфаркт, 10% от първичен кръвоизлив и 5% от субарахноидален кръвоизлив. 3 Преходни исхемични атаки (TIA), известни също като леки инсулти, се появяват, когато симптомите на инсулт отзвучат в рамките на 24 часа. 1

Недохранване и инсулт

Дисфагия (затруднено преглъщане, свързано с храни, течности и слюнка) е често срещана, съобщава се, че честотата варира в различните проучвания в зависимост от дефиницията, но обикновено се цитира на около 40%. 2 Дисфагията може да доведе до усложнения, които може да се избегнат, като недохранване, дехидратация, загуба на тегло, намалена издръжливост, лошо физическо и психологическо възстановяване, язви под налягане, намалено зарастване на рани, инфекции и повишена смъртност. 6

Недохранването е често срещано при болнични пациенти и 25-34% от всички пациенти, приети в болница, са изложени на риск от недохранване. 7 Множество фактори могат да допринесат за висок риск от недохранване след инсулт, включително физически, социални и психологически проблеми, като всички те ще повлияят върху качеството на живот, те включват:

• Проблеми с преглъщането (дисфагия)

• Ограничена функция на ръката, способност за самостоятелно хранене/пиене

• Когнитивни проблеми (памет, внимание, възприятие)

• Липса на зъби и протези

• Лоша хигиена на устата

През 2011 г. Nip и съавтори предприеха проучване, оценяващо приема на храна, хранителния статус и рехабилитацията на пациенти с инсулт в болница. Проучването демонстрира, че приемът на храна предсказва резултатите от рехабилитацията, отбелязвайки важността на навременната и точна оценка на хранителния статус, хранителните нужди и хранителния прием, както и на индивидуално насоченото хранене като част от терапията с инсулт. 8

Проучването в рамките на проучването FOOD установи, че недохранването е свързано с повишен риск от смърт и зависимост
след инсулт. 9

Ръководство за хранително управление на пациенти с остър инсулт от Кралския колеж по лекари и NICE гласи, че: 2,3

• Всички пациенти трябва да бъдат подложени на скрининг за недохранване и риск от недохранване по време на приема и поне седмично след това. Скринингът трябва да се извършва от обучен персонал, използващ структурирана оценка като Универсалния инструмент за скрининг за недохранване (MUST)

• Подкрепа за храненето трябва да се започне за хора, които са изложени на риск от недохранване, което може да включва перорални хранителни добавки, специализирани диетични съвети и/или хранене със сонда

• Пациентите с мозъчен инсулт трябва да бъдат оценени в рамките на максимум четири часа след приемането за способността им да преглъщат, като се използва валидиран скринингов тест за поглъщане, прилаган от подходящо обучено лице.

Докато не бъде установен метод за безопасно преглъщане, всички пациенти с идентифицирани затруднения при преглъщане трябва:

• Обмисляйте алтернативни течности с незабавен ефект

• Направете цялостна оценка на тяхната гълтателна функция, извършена от специалист по дисфагия

• Да се ​​обмисли назогастрално хранене в рамките на 24 часа

• Да бъдете насочени за специализирана хранителна оценка, съвети и мониторинг

• Получавайте адекватна хидратация, хранене и лекарства с алтернативни средства

• Помислете за допълнителна употреба на носната юзда, ако назогастралната сонда се нуждае от честа подмяна, като се използват локално съгласувани протоколи.

Пациенти със съмнение за аспирация при оценка на специалист или които се нуждаят от хранене в сонда или диетична промяна в продължение на три дни, трябва да бъдат:

• Преоценено и обмислено за инструментално изследване (като видеофлуроскопия или ендоскопска оценка на преглъщане с оптични влакна)

• Препоръчани за специализирана хранителна оценка.

Местни насоки - Здравен тръст на Източен Съсекс

Всички пациенти, които се представят в East Sussex Healthcare Trust със съмнения за симптоми на инсулт (FAST положителни), се приемат директно от Инцидент и спешни случаи (A&E) в специализираното звено за остър инсулт. При постъпване в специализираното звено пациентите ще бъдат започнати по пътя на острия инсулт и ще бъдат подложени на специализирана оценка от екипа за остър инсулт. Документацията за пътя на острия инсулт е разработена от водещи членове на мултидисциплинарния екип (MDT), включително консултант водещ лекар за инсулт, медицински сестри специалисти по инсулт, матрони в отделение за инсулт, старши физиотерапевти, професионални терапевти, логопеди и диетолози, в съответствие с Националния Указания за инсулт услуги. 10

Хранително лечение на пациенти с инсулт

Националната агенция за безопасност на пациентите в сътрудничество с Кралския колеж по логопеди, Британската диетична асоциация, Националната асоциация по кетъринг, Националната група за хранене на медицински сестри и Асоциацията на болничните ресторанти, актуализираха през 2012 г. дескрипторите на хранителната текстура на дисфагията за всички професионалисти и доставчици на храни, които да използват като насоки. 11 дескриптори включват:

Устна хранителна подкрепа

Всички пациенти с мозъчен инсулт с оценка MUST, по-голяма или равна на 2, ще бъдат насочени към специалист-диетолог по инсулт. Пациентите в специализираните звена за инсулт ESHT, които се нуждаят от диета с модифицирана текстура в продължение на три дни или повече, ще бъдат насочени към диетолога специалист по инсулт, който ще извърши подробна хранителна оценка. Диетологът ще вземе предвид текущия прием на перорален прием от пациентите спрямо индивидуално изчислените хранителни нужди и може да използва съвети за хранителна подкрепа, съгласувани с желанията на пациента/семейството и вкусовите предпочитания, за да гарантира, че пациентите отговарят на техните изисквания. Съветите за хранителна поддръжка могат да включват висококалорични/протеинови закуски/напитки, обогатяване на храна, хранителни добавки за орално приложение (включително предварително сгъстени напитки).

Ентерално хранене: назогастрална сонда

Пациентите, които са нулеви през устата и са подходящи за изкуствено хранене, трябва да получат назогастрална (NG) сонда в рамките на 24 часа, за да започнат ентерално хранене. 10 За пациенти с инсулт, които нямат капацитет (в съответствие със Закона за умствената способност от 2005 г. 12), за да дадат съгласието си за поставяне на NG тръба (и/или юзда/ръкавици/гастростомична тръба), екипът по остър инсулт ще обсъди с близките на пациента решение за изкуствено хранене, в най-добрия интерес на пациента и формуляр за съгласие ще бъде попълнен от лекар по инсулт.

Опитът от отделението и проучването FOOD 9 показват, че пациентите често изваждат епруветки с NG, което води до прекъсване на храненето, хидратацията и/или лекарствата. Специализираните звена за остър инсулт ESHT разполагат с NG юзди и ръкавици без ръкавици, които могат да се използват за пациенти, които се нуждаят от изкуствено хранене чрез NG сонда, които нямат капацитет и които често отстраняват NG тръби.

Ентерално хранене: гастростомна сонда

Пациентите с инсулт, хранени с NG, ще бъдат редовно преглеждани от диетолог и SALT. Пациенти, които се нуждаят от изкуствено хранене за повече от две седмици или които не могат да понасят краткосрочно (13

Роля на мултидисциплинарния екип

ESHT услугите за инсулт приоритизират работата на MDT, за да осигурят висококачествена грижа за пациентите и да се съобразят с Националните насоки за най-добри практики. 1,2,3 Всички членове на MDT признават решаващата роля на диетолога в екипа за инсулт и важността на пациентите да имат подходящо хранене, за да подпомогнат рехабилитационния потенциал. Специалистите-диетолози за инсулт осигуряват образователни сесии за всички МДТ, за да продължат да повишават профила на хранителното управление на пациенти с инсулт, включително теми като ЗАДЪЛЖИТЕЛНО, подкрепа за орално хранене, ентерално хранене и етика на храненето.

ESHT Stroke Services могат да функционират успешно, използвайки силни комуникационни връзки в специализираните звена за остър инсулт и с екипа за рехабилитация на общността за инсулт. Това включва ежедневни кръгове на борда, които посещават остри терапевти, остра медицинска сестра, остър социален работник и терапевт в общността. Те информират пациента за всякакви актуализации и обсъждат планове за изписване. На седмичната среща на MDT присъстват всички остри членове на MDT,
като например един терапевт в общността, специалист по медицинска сестра и отделение матрона за реабилитационно отделение в общността. Това се председателства от водещия консултант по инсулт и те обсъждат подробни планове за грижа за пациента и договорености за изписване.

Дългосрочни хранителни съображения

Дългосрочните хранителни съображения за пациенти с инсулт трябва да включват начин на живот и диетични съвети, за да се намали рискът от повтарящи се инсулти. Ръководството на NICE препоръчва кардиопротективна диета за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания. 14 Асоциацията за инсулт изготви подробна листовка с информация за пациентите, която е достъпна на техния уебсайт за пациенти и специалисти. 15

Заключения/препоръки

Хранителното управление на пациенти с инсулт е от основно значение за подпомагане на резултатите от рехабилитацията. Услугите за инсулт изискват специална диетична подкрепа в рамките на специалист по инсулт MDT, за да се постигне
най-добрите грижи за пациентите и отговарят на националните насоки.

Конфликт на интереси: не е деклариран

Препратки

1. Министерство на здравеопазването (2007). Национална стратегия за инсулт. Оценено онлайн: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_081059.pdf

2. Национален институт за здраве и клинични постижения (2008). Инсулт (CG68) Диагностика и първоначално лечение на остър инсулт и преходна исхемична атака (TIA). Оценено онлайн: http://publications.nice.org.uk/stroke-cg68

3. Кралски колеж по лекари (2012). Национално клинично ръководство за инсулт. Оценено онлайн: http://www.rcplondon.ac.uk/resources/stroke-guidelines

4. Mohan et al (2011). Риск и кумулативен риск от рецидив на инсулт: Систематичен преглед и мета-анализ. Stroke Journal на Американската сърдечна асоциация 2011; 42: 1489-94

5. Изследователи на проекта WHO MONICA (1998). Проект на Световната здравна организация MONICA (Мониторинг на тенденциите и детерминантите при сърдечно-съдови заболявания). Вестник по клинична епидемиология 1998; 41: 105-114

6. Smithard DG, O'Neill PA, England RE, et al. Усложнения и резултат след остър инсулт: има ли значение дисфагията? Инсулт 1996; 27: 7: 1200-1204

7. Британска асоциация Parenterl and Enteral Nutrition (BAPEN), оценена онлайн: http://www.bapen.org.uk/about-malnutrition/introduction-to-malnutrition?showall=&start=4

8. Nip WFR, et al (2001). Диетичен прием, хранителен статус и резултати от рехабилитация на пациенти с инсулт в болница. Journal of Nutrition and Dietetics, 2001; 24: 460-69

9. СЪТРУДНИЧЕСТВО НА ХРАНИТЕ. Лошият хранителен статус при прием предсказва лоши резултати след инсулт: данни от наблюденията от проучването FOOD. Инсулт 2003; 34, 6: 1450-56

10. Rahmani MJR, et al. Остър инсулт, пътека за интегрирана грижа. Източен Съсекс здравен тръст, 2012

11 Royal College of Physicians et al (2011). Дисфагия Диета и дескриптори на хранителни текстури. Оценено онлайн: http: //www.bda.uk.com/publications/statements/

12. Закон за умствения капацитет от 2005 г. Оценено онлайн: http://www.justice.gov.uk/downloads/protecting-the-vulvable/mca/mca-code-practice-0509.pdf

13. Corrigan M, et al. Хранене при пациент с инсулт. Хранене в клиничната практика 2012; 26, 3: 242-52