Луиджи Скиаво

Катедра по транслационни медицински науки, Университет на Кампания „Луиджи Вантелили“, Неапол 80131, Италия

IX отдел по обща хирургия, съдова хирургия и приложна биотехнология, Университетска поликлиника в Неапол, Неапол 80131, Италия

Лука Бусето

Катедра по медицина, Университет в Падуа, Падуя 35128, Италия

Център за изследване и интегрирано управление на затлъстяването, Университетска болница в Падуа, Падуя 35128, Италия

Мануела Чезарети

Отделение за HPB хирургия и чернодробна трансплантация, Hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy 92110, Франция

Катедра по нанофизика, Италиански технологичен институт, Генова 16163, Италия

Шира Зелбер-Саги

Училище за обществено здраве, Университет в Хайфа, Хайфа 3498838, Израел

Отдел по гастроентерология и чернодробни заболявания, Медицински център в Тел Авив, 62431, Тел Авив 62431, Израел

Liat Deutsch

Отдел по гастроентерология и чернодробни заболявания, Медицински център в Тел Авив, 62431, Тел Авив 62431, Израел

Медицинският факултет на Sackler, Тел-Авивски университет, Тел-Авив 62431, Израел

Антонио Янели

Храносмилателно отделение, болница Archet 2, Университетска болница в Ница, F-06202, Ница, Франция; Inserm, U1065, Екип 8 „Чернодробни усложнения при затлъстяване“, Ница F-06204, Франция

Университет в Ница София-Антиполис, Ница F-06107, Франция. [email protected]

Кореспонденция на: д-р Антонио Янели, д-р, професор, отделение за храносмилането, болница Archet 2, Университетска болница в Ница, 151 маршрут Saint Antoine de Ginestiere, Ница F-06202, Франция. [email protected]

Телефон: + 33-310-2678771 Факс: + 33-310-2678772

Резюме

Основен съвет: Затлъстяването е честа причина за хронично чернодробно заболяване, което може да прогресира до цироза. Пациентите с цироза със затлъстяване често имат промени в специфични аспекти на хранителния статус, като лош прием на протеини и недостиг на микроелементи. Диетата, физическата активност и приема на протеини трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Бариатричната хирургия може да бъде опция при лечението на пациенти с морбидно затлъстяване и цироза, както и в условията на чернодробна трансплантация, но научните доказателства все още са оскъдни.

ВЪВЕДЕНИЕ

Чернодробна цироза и затлъстяване: Определения и епидемиология

затлъстяване

Безалкохолна мастна чернодробна болест и чернодробни хистопатологични промени. NAFLD включва широк спектър от хистопатологични промени, вариращи от проста стеатоза (A) до безалкохолен стеатохепатит (B) и цироза (C). NAFLD: Безалкохолна мастна чернодробна болест.

При пациенти с чернодробно заболяване, свързано с хроничен хепатит С (HCV) и тежка чернодробна фиброза или компенсирана цироза, до 43% са имали затлъстяване, а 32% са с наднормено тегло. Всяко повишаване на ИТМ на квартил е свързано с 14% повишаване на риска от клинични събития при проследяването (влошаване на чернодробната фиброза или декомпенсация на цироза в продължение на 3,5 години проследяване) [12]. Сред променливите, свързани със затлъстяването, тежестта на инсулиновата резистентност и хистологичната степен на стеатоза се появяват като фактори, по-тясно свързани с прогресията на чернодробното заболяване. Обратно, загубата на тегло е наистина полезна при пациенти с напреднало хронично чернодробно заболяване, намалявайки прогресията на фиброзата и цирозата [13,14].

Berzigotti et al [13,14] демонстрират, че повишеният BMI е силен предиктор за декомпенсация при пациенти с компенсирана цироза с различна етиология, независим от други преди това описани предиктори като албумин и портална хипертония. По-конкретно, клинична декомпенсация на цироза (асцит, енцефалопатия или жълтеница) се развива при 14% от пациентите с нормално тегло, при 31% от пациентите с наднормено тегло и при 43% от пациентите със затлъстяване. Затлъстяването също влияе негативно на порталната хипертония. Всъщност, при сравняване на резултатите след едногодишен курс на тимолол или плацебо, порталната хипертония е намалена само при пациенти с нормално тегло или с наднормено тегло, докато пациентите със затлъстяване показват значително увеличение.

маса 1

Влияние на затлъстяването върху чернодробната патофизиология

ПатологииЗатлъстяване
Чернодробна стеатоза [9]Увеличен 1
Цироза [11]Увеличен 1
Хепатоксичност [9]Увеличен 1
Чернодробни първични тумори (като хепатокарцином) [2-4]Увеличен 2
Хронична прогресия на хепатит С [12]Увеличен
Декомпенсация на пациенти с цироза [13,14]Увеличен
Портална хипертония [13,14]Увеличен
3 Риск от следоперативни усложнения след LT [15-17]Увеличен

РИСК ОТ САРКОПЕНИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАТЪЛВАНЕ И ЦИРОЗА

Саркопенията като независим рисков фактор за хронично чернодробно заболяване при пациенти със затлъстяване

Както вече беше споменато по-горе, NAFLD днес е най-често срещаното чернодробно разстройство в западните страни и се превръща във водеща причина за хронични чернодробни заболявания и цироза [22]. Висцералното затлъстяване и свързаните с него метаболитни нарушения, по-специално инсулиновата резистентност, се считат за най-важните рискови фактори за поява и прогресия на NAFLD [22]. Последните данни обаче показват, че разпространението на NAFLD и неговата тежест могат да бъдат независими и отрицателно повлияни и от съжителството на саркопения в клиничната картина, като саркопеничното затлъстяване е едновременно независим рисков фактор за NAFLD и маркер за прогресирането му до по-напреднали стадии и цироза [23].

Независимата и адитивна роля на намалената скелетна мускулна маса и увеличената висцерална мастна маса за увеличаване на риска от появата на NAFLD и за служене като важни фактори, участващи в прогресията от проста стеатоза до чернодробна фиброза, наскоро беше потвърдена от независим японец проба [26]. Като се вземат предвид ограниченията на тези проучвания и предупрежденията при екстраполирането на тези данни към кавказкото население, връзката на саркопенията с висцералното затлъстяване и инсулиновата резистентност сега се счита за важен рисков фактор за NAFLD, което допълнително ускорява прогресията му към по-напреднал живот - заплашителни етапи.

Саркопения като прогностичен отрицателен маркер при циротичен пациент със затлъстяване

Саркопения като прогностичен отрицателен маркер при циротичен пациент със затлъстяване. Пациентите с цироза със затлъстяване често имат комбинирана загуба на скелетни мускули и увеличаване на мастната тъкан, което завършва със състоянието, известно като „саркопенично затлъстяване“. Саркопенията при пациенти с цироза е свързана с повишена смъртност, сепсисни усложнения, хиперамонемия, явна чернодробна енцефалопатия и увеличена продължителност на болничния престой след трансплантация на черен дроб.

МИКРОНУТРИЕНТНО СЪСТОЯНИЕ И ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ДОБАВКА ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАТЪЛВАНЕ И ЦИРОЗА

Недостигът на микроелементи на мастноразтворими и водоразтворими витамини, както и на минерали, са много чести в краен стадий на чернодробно заболяване. Поради това трябва да се извършва периодична хранителна и клинична оценка, за да се тестват нивата на микроелементи в серума, като се оценява адекватен хранителен прием и се обръща внимание на клиничните признаци на недостиг на витамини и минерали. Дефицит на мастноразтворим витамин (A, D, E и K) и други средства за отстраняване на свободните радикали, като каротеноиди, вероятно се развиват при чернодробни заболявания поради намален прием през устата, малабсорбция и/или чернодробни ефекти, включващи намаления синтез на носител и трансфер на протеини, холестаза и свръхрастеж на бактерии [37,38].

Недостигът на водоразтворими витамини, водещ до невропсихиатрични симптоми, може да се дължи на намалено съхранение на черния дроб, неадекватна диета, алкохолизъм, лекарства и хронична бъбречна недостатъчност [37]. Най-разпространените и значителни недостатъци са разгледани по-долу, започвайки с дефицит на витамин D, който е почти универсален и също е свързан със затлъстяването.

Няма насоки или ясни препоръки относно добавките с витамин D за пациенти с цироза със затлъстяване. Един авторитетен документ [49] препоръчва оценка на състоянието на витамин D при всички пациенти с хронично чернодробно заболяване и започване на добавки с 1000-4000 IU/d витамин D3, когато нивата на 25 (OH) D са под 2) и не по-малко от 20-25 kcal/(kg • d) при пациенти с морбидно затлъстяване (> 40 kg/m 2). Препоръчителният хранителен режим е за малки, чести хранения, разпределени равномерно през целия ден (на всеки 3-6 часа) с късна вечерна закуска, съдържаща поне 50 g сложни въглехидрати [117].

Отношението към дневния прием на протеини също се е променило. В миналото дневният прием на протеин при пациенти с цироза беше строго ограничен до по-малко от 0,8 g/(kg • d) поради опасения за повишения риск от HE. Доказано е обаче, че поносимостта на протеини при пациенти с цироза е по-висока, отколкото се смяташе досега [117,121], а значението на значителния дневен прием на протеини за поддържане на адекватна мускулна маса става все по-ясно [117]. Córdoba et al [121] показват, че прилагането на диета с ниско съдържание на протеини [0,5 g/(kg • d)] влошава HE и влошава разграждането на протеините в сравнение с дневния прием на протеини от 1,2 g/(kg • d).

Таблица 2

Хранителни препоръки за пациенти с цироза със затлъстяване